Анафилактический шок. Этиология-медикаментозная, инсектная и пищевая аллергия.

Этиология-медикаментозная, инсектная и пищевая аллергия.

Признаки и критерии диагностики-аллергическая реакция немедленного типа, который сопровождается опасными для жизни клиническими проявлениями (резким снижением артериального давления, нарушением деятельности центральной и периферической нервной систем, эндокринными расстройствами, дыхательной недостаточностью, и тому подобное).

Лечебные мероприятия: главное средство первой помощи – адреналин: тормозит дегрануляцию тучных клеток и базофилов, выделение медиаторов, стимулирует адренорецепторный аппарат сосудов, миокарда и бронхов.

При лечении АШ следует соблюдать 2 этапа:

- жизнеспасающий этаппервой экстренной помощи:

1) при необходимости – сердечно-легочная реанимация в полном объеме;

2) адреналин - в/в 0,01% 3 – 5 мл медленно, затем капельно на 5% глюкозе или подкисленном физ. р-ре; под язык 0,1% – 0,5 мл или в трахею 0,1% 2 – 3 мл на 10 мл физ. р-ра; АДs необходимо поднять до 90 - 100 мм рт.ст.;

3) в случае поступления антигена парентерально (лекарственный препарат, яд насекомых при укусах) следует наложить жгут выше места введения антигена на 25 мин. (каждые 10 мин. следует ослаблять жгут на 1-2 мин.), прикладывать к этому месту лед на 15 мин.; обколоть место введения антигена 0,3 - 0,5 мл 0,1% раствора адреналина из 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия;

4) при пероральном поступлении антигена целесообразно попробовать его удалить или связать (промывания желудка, введение сорбента – активированного угля, полисорба, полифепана, каопектата), в дальнейшем, назначить слабительные, очистительные клизмы;

5) струйная инфузия 2 – 3 литров солевых растворов;

- последующий этапвторичных терапевтических мероприятий:

1) глюкокортикоиды – возможно, до 1 грамма и более преднизолона;

2) «тотальная» блокада Н-рецепторов (одновременно вводится 2 – 3 Н₁-блокатора и фамотидин): доза Н₁-блокаторов на этапе выведения из шока 2 мг/кг, фамотидина - 1,5 – 2 мг/кг;

3) лечение комплекса органных и системных расстройств (напр. – ингаляционные глюкокортикоиды и β-адреномиметики; длительная инфузия добутамина или допамина). Профилактика и лечение ОНМК, печеночно-почечной и энтеральной недостаточности и др.

4.2.5 Ожоговый шок (ОШ).Ожоговое повреждение вызывает немедленное разрушение кожи и подлежащих тканей. Глубже слоя погибших клеток существует зона ишемии, которая окружена воспаленными тканями. В зоне ишемии и воспаления ткани сохраняют жизнеспособность, но сосудистая сеть в них повреждена. В случае обширных ожогов самое главное – как можно раньше начать выполнение противошокового комплекса ИТМ.

Ожоговая травма вызывает развитие синдрома системного воспалительного ответа по общей модели. Это приводит к системному поражению эндотелия сосудистого русла и утечке плазмы не только в области ожоговой раны, но и в отдельных органах и тканях. Сочетание этих двух факторов вызывает быстрое развитие гиповолемии, ДВС-синдрома и ОШ. Последний возникает при термической травме, которая не является первично несовместимой с жизнью, но вызывает жизнеопасный кислородный долг в результате ишемически-циркуляторных нарушений с уменьшением НОК, обширного повреждения эндотелия, ДВС-синдрома, общевоспалительной реакции и эндотоксикоза.

Этиология - термические и химические поражения дыхательных путей, кожи и более глубоких тканей площадью более 15-20% поверхности тела у взрослых и более 5-10% у маленьких детей. Если глубокие ожоги у взрослых превышают 10% поверхности тела, пострадавшие нуждаются в проведении инфузионной терапии и направлении в специализированный ожоговый центр.

Признаки и критерии диагностики-жалобы:боль и ощущение жжения, стягивания, слабость, озноб, жажду, тошноту, рвоту и др., формирование некроза.

Общее состояние больного крайне тяжелое. Сознание нарушено. В первые часы возможно возбуждение или заторможенность. Непораженные кожные покровы бледные, сухие. Температура тела снижена. Частота дыхания > 20 в мин., пульс 110±5 уд./мин. САД < 90±3 мм рт.ст. ЦВД 0 мм вод.ст. Поверхностная и глубокая пальпация живота безболезнена. Возможно развитие пареза кишечника. Диурез - олигоанурия.

Локальный статус: образуется плотный некротический струп, интенсивность специфического цвета которого нарастает в течение первых суток после поражения. Иногда сквозь струп видно тромбированные подкожные вены. Струп не берется в складку, спаянный с подлежащими тканями. Болевая и тактильная чувствительность отсутствует, температура ожоговой поверхности снижена.

Тяжесть шока устанавливают, используя индекс тяжести поражения (ИТП). При этом:

1 % ожога II степени принимают за 1 ед. ИТП

1 % ожога III-А степени – " – за 2 ед. ИТП

1 % ожога III Б степени – " – за 3 ед. ИТП

1 % ожога IV степени – " – за 4 ед. ИТП

На термические поражения дыхательных путей добавляют от 15 до 45 ед. ИТП:

– легкая степень – без респираторных нарушений -15 ед.

– средняя степень – респираторные нарушения в первые 6-12ч – 30 ед.

– тяжелая степень — дыхательная недостаточность с момента поражения – 45 ед. Характер изменения отдельных показателей в зависимости от степени выраженности ожогового шока представлен з табл. 1.

Таблица 1

Градации тяжести ожогового шока

Лечебные мероприятия:

1. Ликвидация болевого синдрома:

– при шоке I–II степени: морфин 1% – 1,0 в/м или фентанил 0,1-0,2 мг + дроперидол 2,5-5 мг;

– при выраженном угнетении гемодинамики: трамал 50-100 мг + пипольфен 25-50 мг.

2. Нормализация газообмена:

– при сохраненной спонтанной вентиляции – О₂ через носовые катетеры;

– при угнетении спонтанной вентиляции – интубация трахеи, ИВЛ в режиме нормокарбонатемии;

– при ожоге верхних дыхательных путей – трахеостомия, санация трахеобронхиального дерева.

3. Безотлагательная декомпрессионная некротомия выполняется в первые 6-8 часов после травмы при глубоких ожогах грудной клетки, которые охватывают больше 1/2 ее окружности и мешают функции внешнего дыхания, и при циркулярных ожогах конечностей, шеи, если происходит сдавление сосудисто-нервных пучков и нарушается кровообращение в дистальных отделах.

4. Обеспечение температуры окружающей среды в пределах 34-36⁰С.

5. Обеспечение НОК (инфузионная терапия обеспечивается катетеризацией центральной вены). В первые 24 часа ожогового шока суточный объем инфузии рассчитывается по формуле Паркланда:

объём кристаллоидов= 4 мл ∙ % ожога ∙ МТ(кг).

- 16-24 ч коллоиды не применяют; потом используют р-ры ГЭК, гелофузин;

- 50% кристаллоидов вводят за первые 8 часов;

- в течение вторых и третьих 8-ми часов – по 25% суточного количества сред;

- Раствор глюкозы в первые сутки не использовать!

- Введение больших количеств электролитных растворов в первые часы после ожога быстро обеспечивает венозный подпор, адекватный сердечный выброс, интенсифицирует обмен тканевой жидкости и лимфодренаж, особенно в тканях с редуцированной микроциркуляцией.

6. После достижения НОК - проведение нормоволемической гемодилюции с резервированием аутокрови до Ht 30-35% без потери НОК;

7. Оптимизация агрегатного состояния крови:

- гепарин – первая доза 10000 ЕД, суточная 200 ЕД/кг;

- трентал 25 мг/кг;

- изоптин 0,145 мг/кг;

8. Коррекция тяжелого метаболического ацидоза:

4,2 % р-р NаНСО₃ (мл) = (ВЕ-3) ∙ 0,2 МТ

9. Нормализация функции почек – после коррекции НОК – эуфиллин 240 мг; при сохраняющейся олигурии - лазикс 20–40 мг в/в

10. Предупреждение инфекционных осложнений: внутривенно, эндотрахеально антибиотики широкого спектра действия.

11. Нормализация кардиодинамики:

- достижение целевого САД 85±5 мм рт.ст.:

· при САД < 80 мм рт.ст. – дофамин 6-10 мкг/кг/мин. непрерывно;

· при САД > 90 мм рт.ст. – нитроглицерин 10 мкг/мин., каптоприл 50 - 75 мг/сутки;

- достижение целевого ЧСС:

· кордарон 3 мг/кг при ЧСС больше 100 в мин.

12. Профилактика столбняка (введение анатоксина АДС 0,5 мл).

13. Щелочное питье (гидрокарбонатная вода 1-2 л в сутки).

14. Профилактика язвообразования – Н₂-блокаторы, раннее энтеральное питание.

15. Со вторых суток противоожоговый комплекс ИТМ включает:

– минимальные потребности в воде, которые соответствуют 100 мл + диурез (в час.);

– потери воды за счет испарения через раневую поверхность:

– для взрослых (мл/час) = (25 + % обожженной поверхности тела) ∙ общая площадь поверхности тела (м²);

– для детей (мл/час) == (35 + % обожженной поверхности тела) ∙ общая площадь поверхности тела (м²).

16. Поддержание целевого ЦВД - НОК!

17. Общий объем инфузии равен сумме минимальных потребностей и потерь за счет испарения через раневую поверхность. Для восполнения дефицита воды используют 0,9 % р-р NaCl в сочетании с 5 % р-м глюкозы. К каждому литру вводимых растворов добавляют 20 ммоль хлорида калия.

18. КОД плазмы корригируется инфузией альбумина при снижении его концентрации в крови менее 25 г/л

19. В послешоковом периоде проводится восстановление потребления О₂ (устранение блокады микроциркуляции и восстановление транскапиллярного обмена) сеансами плазмафереза.

4.2.6 Септический шок -розвитие в организме жизнеопасного кислородного долга, вызванного персистирующим неконтролируемым взаимодействием механизмов системного воспалительного и компенсаторного противовоспалительного ответов.

Этиология –бактериемия в результате инфекционных заболеваний, травм, родов и операций, длительных катетеризаций, неотложных состояний, иммуносупрессии.

Признаки и критерии диагностики (см. табл.2).

Таблица 2