Диагностические критерии сепсиса
| Патологический процесс | Клинико-лабораторные признаки |
| ССВО –системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфект, травма, операция и др.) | Температура тела > 38 °С или < 36 °С; ЧСС > 90 в мин.; ЧД > 20 в мин.; лейкоциты крови > 12,0 ∙ 109/л или < 4,0 ∙ 109/л, или более 10% незрелых форм |
| Сепсис | Не вызывает сомнений при наличии 3 критериев: 1) инфекционного очага, определяющего природу патологического процесса; 2) ССВО (критерий проникновения медиаторов воспаления в системную циркуляцию); 3) признаков органосистемной дисфункции (критерий распространения инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного очага). О наличии органной дисфункции судят по следующим клинико-лабораторным признакам (классификация R. Bone и соавт., исправленная и дополненная), причем для диагностики достаточно одного из перечисленных критериев: а. Дисфункция в системе гемостаза (коагулопатия потребления): - продукты деградации фибриногена > 1/40; - D-димеры >2; - ПТИ < 70%; - тромбоцитов <150∙ 1012/л; - фибриноген < 2 г/л. б. Нарушение газообменной функции лёгких: - РаО2 < 71 мм рт.ст. (исключая лиц с хроническими заболеваниями лёгких); - билатеральные легочные инфильтраты на рентгенограмме; - РаО2 / FiO2 < 300; - необходимость ИВЛ с положительным давлением конца выдоха > 5 см вод.ст. в. Почечная дисфункция: - креатинин крови > 0,176 ммоль/л; - натрий мочи < 40 ммоль/л; - темп диуреза < 30 мл/ч. г. Печеночная дисфункция: - билирубин крови > 34 мкмоль/л; - увеличение уровня АСТ, АЛТ или щелочной фосфатазы в 2 раза и более от нормы. д. Дисфункция ЦНС: - менее 15 баллов по шкале Глазго. е. Гастроинтестинальная недостаточность: - кровотечение из острых язв ("стресс-язвы") желудка; - илеус длительностью более 3 сут.; - диарея (жидкий стул более 4 раз в сутки). |
| Тяжелый сепсис | Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией (снижение систолического АД до уровня < 90 мм рт.ст., которая устраняется с помощью инфузионной терапии. |
| Септический шок | Тяжелый сепсис, требующий для коррекции артериальной гипотензии применения инотропных препаратов |
| Сепсис с ПОН | Сепсис с дисфункцией по 2 системам и более |
В отличие от кровопотери при сепсисе и ОГП гиповолемия и утрата НОК наступают вторично вследствие двух основных причин. Одна – утечка плазмы, которая происходит на фоне повреждения эндотелия из-за эндотоксикоза и ДВС-синдрома, характерного для общевоспалительной реакции организма, другая – нарушение рециркуляции пищеварительных соков и образование так называемого «третьего пространства»,что объясняется эндотоксикозом и абдоминальной ишемиейи, в свою очередь, ведет к увеличению интестинальной транслокации. Поэтому проведение противовоспалительного комплекса ИТМ начинают с растворов кристаллоидов. Применение белковых препаратов крови вследствие утечки из сосудистого русла будет усиливать блокаду интерстиция, поскольку вместе с белками накапливается связанная с ними вода. Из интерстиция белок и "связанная" вода могут быть удалены только путем лимфатического дренажа тканей, а этот процесс медленный, и он нарушается при повышении внутритканевого давления. "Свободная" же вода кристаллоидных растворов способна гораздо быстрее покинуть интерстициальное пространство, поскольку беспрепятственно подвергается реабсорбции в сосудистое русло. Кроме того, из уравнения Старлинга, описывающего транскапиллярный обмен жидкости, следует:
СКД = КОДпл + Ртк – КОДтк,
где СКД – среднекапиллярное давление крови, КОДпл – коллоидно-онкотическое давление плазмы, Ртк – гидростатическое внутритканевое давление, КОДтк – коллоидно-онкотическое внутритканевое давление.
Это означает, что увеличение Ртк сможет способствовать повышению СКД (вместе с ним – венозного возврата крови к сердцу и АД) только в том случае, если не будет возрастать КОДтк. Поэтому основой инфузионной терапии до восстановления НОК, ликвидации ДВС-синдрома и кислородного долга должны стать растворы кристаллоидов, а применение белковых препаратов оказывается опасным. После стабилизации НОК и при остаточной гипопротеинемии для коррекции КОДпл целесообразно использовать дозированную инфузию ГЭК (10%) со скоростью 80–100 мл/час. После хирургической санации, уменьшающей эндотоксикоз, применение белковых препаратов менее опасно.
Лечебная программа:
1. Срочная госпитализация в ОИТ.
2. Катетеризация центральной вены.
3. Введение кристаллоидов или коллоидов до целевых значений:
- ЦВД 8 – 12 мм рт.ст. (12 – 15 мм рт.ст. при ИВЛ);
- САД > 65 мм рт.ст.;
- диурез 0,5 мл/кг/ч;
- сатурация смешанной венозной крови ≥ 65%.
4. Трансфузия эритромассы до уровня Ht > 30% для достижения сатурации смешанной венозной крови ≥ 65%.
5. Поддерживать САД > 65 мм рт.ст. дофамином или норадреналином.
6. Незамедлительное начало стартовой антибиотикотерапии с предварительным забором материалов для бактериологического исследования:
- получить гемокультуру из периферической крови;
- по одной культуре из каждого сосудистого катетера, установленного > 48 ч назад;
- культуры из других участков по клиническим показаниям.
7. Начать внутривенное введение антибиотиков как можно раньше, в первый час после распознавания тяжелого сепсиса.
8. Выполнить соответствующие вмешательства для устранения очага инфекции, удалить потенциально инфицированные сосудистые катетеры.
9. Обеспечение вентиляции легких (контроль за проходимостью дыхательных путей, применение кислорода 4-6 л/мин. через носовые катетеры или ротоносовую маску, ИВЛ при сепсис-индуцированном СОПЛ/ОРДС).
10. Кортикостероиды – гидрокортизон до 300 мг/сут. при сохраняющейся гипотензии.
11. Экстракорпоральные методы детоксикации.
12. Энтеральное и парентеральное питание с уровнем гликемии <8,3 мМоль/л.
13. Профилактика стресс-язв Н2-блокаторами или ингибиторами протонной помпы (ингибиторы Н2-рецепторов являются предпочтительными агентами).
Дата добавления: 2016-03-30; просмотров: 1364;