Приемы мобилизации на поясничном, крестцовом отделах позвоночника и на крестцово- подвздошных отделах позвоночника. 2 страница

Плечевой сустав — это шаровидный сустав, обладающий наибольшим объемом произвольных движений. Функцию этого сустава можно определить с помощью иссле-дования игры сустава. Суставная поверхность так называемого фиксированного второго компонента этого сустава вогнутая. Таким образом, мобилизирующие импульсы должны действовать в направлении, противоположном ограничению движения. Ограничение движений в плечевом суставе, в основном, имеет две причины. Оно может быть обуслов-лено воспалительными процессами в капсульном аппарате или, что бывает чаще, рефлек-торными миотендопатиями так называемой манжетки ротаторов. В то же время как при ограничении подвижности, связанном с изменениями капсулы по типу застывшего плеча, рефлекторную терапию следует считать лишь адьювантным средством, поскольку течение заболевания нужно рассматривать как неизменяемый длительный процесс, при рефлек-торных миогенных нарушениях изометрия помогает особенно эффективно. Хорошо зарекомендовали себя следующие приемы.

Для постизометрической релаксационной терапии подостной мышцы (болезненность при наружной ротации против сопротивления) больной принимает положение сидя. Он отводит плечо до горизонтальной поверхности, предплечье согнуто и свободно свисает вниз. Врач охватывает руку пациента выше и ниже локтевого сустава, осуществляет внутреннюю ротацию в возможных пределах, фиксирует это положение против легкого сопротивления, оказываемого больным, пытающимся ротировать конечность кнаружи, и затем на стадии расслабления увеличивает внутреннюю ротацию. Этот достигнутый увеличенный объем внутренней ротации служит исходной точкой для повторения этого маневра. Растяжение надостной мышцы также осуществляется в положении сидя. Руки полностью приведены, согнуты в локтях и заложены как можно выше за спину, кисти пронированы. Врач усиливает это положение, и фиксируя его на пределе, изометрически напрягает абдукторы. Через 6-10 с на стадии расслабления растягивают мышцу, переместив согнутую руку еще выше из исходного положения. Подлопаточная мышца действует преимущественно как внутренний ротатор. Ее основной антагонист — под-остная мышца. Для постизометрической релаксации плечо также отводят до горизон-тальной плоскости за тем исключением, что согнутое в локтевом суставе предплечье смотрит вверх. Врач обхватывает руку больного и форсирует исходное положение в направлении наружной ротации. Соответственно достигается изометрическое сопротив-ление и постизометрическое растяжение.

Стерноклавикулярный сустав. Простая блокада этого сустава без артроза относительно редкая. Самый эффективный метод — это растягивание сустава: врач со скрещенными руками помещает одну гороховидную кость своей кисти против медиального конца ключицы снизу, а гороховидную кость другой кисти против рукоятки грудины сверху. Предварительное напряжение достигается легким давлением, разделяющим руки в противоположном направлении. Затем врач пружинит сустав в дистракцию.

Акромиоклавикулярный сустав. Для того, чтобы освободить это соединение, наиболее важный метод состоит в пружинящих движениях с ним в вентродорсальном и краниокаудальном направлении. Пациент лежит на спине, врач становится сбоку стола. Для того, чтобы провести вентродорсальное пружинивание, он помещает свой правый тенарный выступ к правой ключице, фиксируя плечо пациента другой рукой. Теперь он применяет легкое давление к ключице сверху, а затем отпускает ее. Если игра сустава нормальная, то он почувствует, что ключица пружинит назад, и увидит движение между концом ключицы и плечом. Пружинистость отсутствует при акромиоклавикулярной блокаде.

Для того, чтобы восстановить его, терапевт повторяет мягкие надавливания тенарным выступом, совершенно не увеличивая силу, а затем отпускает. После пяти повторений на скорости 2 в секунду он обычно чувствует некоторую упругость, после 15-20 повторений (10-15 сек.) диапазон более не нарастает. Для краниокаудальных пружинящих движений терапевт стоит сбоку от стола и фиксирует согнутый локоть ладонью, помещая тенарный выступ другой руки на ключицу сверху, а затем давая легкое пружинящее надавливание со скоростью два в секунду, за которым следует расслабление. Если он не видит и не чувствует упругости между ключицей и плечом, он повторяет маневр, так же как и для дорсовентральной упругости.

Получается так, что именно обратная упругость освобождает соединение, и, таким образом, худшей ошибкой является увеличение давления, если не чувствуется упругость (это также, как стараться освободить пружину, нажимая на нее). Лечение должно всегда применяться в обоих направлениях, потому что подвижность может быть блокирована в каждом из них. Другой полезный метод: вытяжение — мобилизация. Пациент сидит на низком стуле, терапевт стоит на стороне повреждения сзади отведенной руки. Он захва-тывает руку выше локтя, а тенарным выступом другой (правой) руки на левой ключице он фиксирует латеральный конец ключицы легким нажатием сверху. Он применяет вытя-жение через руку, которая слегка поднята, отведена и вытянута вперед, делая легкое движение ротации, пока он чувствует приглушенный скрипящий звук под рукой, фикси-рующей лопатку. Миотендопатия сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча также вызывает боли в плечевом суставе. Для растягивания этой части мышцы больной сидит, заложив руку на больной стороне за спину. Пронированную кисть старается дотя-нуть до ягодицы на противоположной стороне, здесь максимально усугубляют пронацию и достигают изометрического напряжения при попытке больного супинировать предплечье.

Фаза расслабления служит для усиления пронации с одновременной тягой за кисть в каудальном направлении. Чистая ритмическая мобилизация не имеет очень большого значения, т.к. при ограничении подвижности в плечевом суставе трансляторное каудаль-ное скольжение головки плеча чаще всего ограничено. Нам кажется целесообразным лишь следующий прием мобилизации. В положении больного сидя врач пальцами обхватывает сзади согнутое под прямым углом предплечье ближе к локтю, отводит руку примерно на 60° и в этом положении другой рукой, лежащей выше и чуть латеральнее акромиального отростка, осуществляет ритмические направленные строго каудально импульсы.

Для области локтевого сустава мобилизация используется, в основном, для лечения болезненных надмыщелчков (в сочетании с мышечным расслаблением). Самыми важ-ными методами здесь являются вытяжение и латеральные упругие движения, которые также важны для диагностики. Пациент лежит на спине, рука, которая подвергается лечению, согнута в локте. Терапевт фиксирует предплечье к своему плечу и помещает руку, которая будет производить вытяжение, на предплечье близко к локтю. Другой рукой на плече выше локтя он фиксирует руку пациента к столу сверху. Вытяжение произво-дится вдоль оси руки пациента рукой врача, находящейся на предплечье, вытяжение становится сильней, если врач нажимает большим пальцем другой руки (находящейся выше локтя) на руку, проводящую рывок и в то же время увеличивает флексию локтя, прижимая своим плечом предплечье пациента, и 1 палец руки врача фиксирует плечо пациента, а большой палец выполняет роль опоры рычага.

Латеральные пружинящие движения. Пациент может сидеть или лежать на спине, в то время как рука, на которую направлено воздействие, вытянута, но не слишком перенап-ряжена (локоть не должен быть замкнут). Терапевт становится лицом к локтю (с локтевой или лучевой стороны), одной рукой, находящейся сверху запястья, он фиксирует предпле-чье к своему телу; другой рукой он берет локоть со стороны, большой палец вверху, остальные пальцы внизу. Прижимая мягко руку к локтю со стороны, он достигает предварительного напряжения, следующим мягким толчком нажимает на сустав, создавая растяжение на противоположной стороне. Если лучевые надмыщелки болезненны, как правило, упругости нет (или она нарушена) в локтелучевом направлении, а если болезнен-ны локтевые надмыщелки, мы иногда находим ограничение лучелоктевой упругости. Для мобилизации пружинящие движения повторяются ритмично. Тот же метод используется для произведения толчковой манипуляции после предварительного потрясения в лучевом или локтевом направлениях. Быстрое встряхивание является полезной переменой для самолечения.

Здесь две важных технических детали: терапевт стоит на уровне локтевого сустава, чтобы рука, пружинящая сустав или производящая толчок, поддерживалась туловищем, т.е. движения шли от таза врача или даже от его ног, рука, захватывающая предплечье, здесь только для фиксации и не должна быть неправильно использована как рычаг.

Если толчок в лучевом или локтевом направлении не принес успеха, рывок можно применить по отношению к головке лучевой кости большим пальцем, из дорсального аспекта, рука вытянута. Этот метод может быть слишком грубым и вместо него можно применить одинаково эффективный метод мягкого покачивания. Пациент сидит или лежит на спине; терапевт захватывает вытянутую руку двумя руками, прямо над локтем, держа ее в максимальной супинации и мягко встряхивает ритмично, пока пациент полностью расслабится.

Эпикондилит лучевого надмыщелка сопровождается напряжением разгибателей и супинатора и проявляется блокированием движений в луче-плечевом сочленении. На это и направлено лечение. Вследствие напряжения супинатора пронация при фиксированном локтевом суставе ограничена. Используется следующая техника воздействия. Кисть разогнутой руки по возможности сильно пронируют и фиксируют в этом положении. Изометрическая активизация достигается путем легкой супинации против сопротивления. На стадии релаксации пассивное усиление пронации приводит к растяжению супинатора. Этот же маневр может выполняться и при согнутом предплечье, но этот вариант является не столь эффективным. То же самое справедливо и для растягивания экстензоров.

При растяжении разгибателей исходят из того, что при разогнутом локтевом суставе лучезапястному и пястно-фаланговым суставам пассивно придают положение макси-мального сгибания. Сопротивление в виде попытки разгибания, а затем усиление сгибания осуществляются обычным образом. Для мобилизации головки луча больной кладет пред-плечье на стол. Врач зажимает лучевую кость под головкой между большим и указатель-ным пальцами, лежащими параллельно продольной оси кости. Другой рукой он фиксирует нижний конец плеча. Мобилизация осуществляется посредством ритмического перемеще-ния проксимального конца луча в ладонную и тыльную стороны. При ульнарном эпикондилите напряжены сгибатели пальцев по ульнарной стороне предплечья. Лечение осуществляется в положении сгибания в локтевом суставе, кисть максимально согнута к тылу и пронирована с сопротивлением, направленным в сторону сгибателей, и с после-дующим усилением тыльного сгибания и пронации.

Как при лучевом, так и при ульнарном эпикондилите изометрию можно целенаправ-ленно осуществлять и при самолечении, сопротивление и растяжение осуществляется кистью здоровой конечности.Возникающие после длительной иммобилизации гипсовыми повязками или лонгетами нарушения функции лучезапястного сустава с сопровождаю-щими их болями хорошо поддаются мобилизирующему лечению. Для мобилизации больной кладет предплечье на стол ладонной поверхностью вниз так, чтобы лучезапястный сустав находился у его края. Врач одной кистью фиксирует к столу предплечье больного над лучезапястным суставом, а другой захватывает сверху запястье и пясть. Теперь с осуществлением легкой тяги производится мобилизация ритмическими направленными в ладонную сторону импульсами в смысле параллельного перемещения суставных поверхностей лучезапястного сустава.

Та же техника может применяться при укладке предплечья на тыльную поверхность или на локтевую и лучевую сторону с учетом правила выпуклости-вогнутости после определения направления ограничения функции.

Для лечения суставов пальцев врач фиксирует своей рукой предплечье больного к своему туловищу или к столу, положив пальцы проксимальнее пораженного сустава. Большим и указательным пальцами второй руки зажимают дистальный сегмент пальца. Из этого исходного положения с применением тяги производят мобилизацию в ладонном и тыльном направлении.

Техника лечения синдромов тазовой области и нижней конечности. Дифферен-циальная диагностика болевых синдромов этой локализации часто представляет труднос-ти, и их дифференциация с вертеброгенными формами требует точного структурно обос-нованного функционального исследования. При этом не только тазобедренный сустав, но и мышечные структуры часто могут обусловливать как локализованные боли, так и боли по типу ишиалгий. Здесь нужно прежде всего думать о поражении:

— подвзошно-поясничной мышцы,

— большой и средней ягодичных мышц,

— ишиокруральных мышц.

Для мануальной терапии лучше всего подходит лечение в постизометрической релаксации. Для воздействия на укороченную и напряженную подвздошно-поясничную мышцу больной ложится на спину, придвинув ягодицы к ножному краю стола. Нога на здоровой стороне согнута, колено прижато к груди, и больной удерживает его обеими руками, чтобы фиксировать таз. Второй рукой, положенной над коленным суставом сво-бодно свисающей другой ноги, врач, сопротивляясь ее сгибанию, добивается изометри-ческой активизации мышц. На стадии расслабления используется собственный вес конечности, этот эффект несколько усугубляется легким надавливанием рукой на колено вниз. Как и во всех ранее описанных случаях использования изометрии, этот прием требуется повторить несколько раз. Самолечение осуществляется в том же положении, вторая нога фиксирована. Свободно свисающую ногу изометрически активизируют против силы тяжести, и на стадии расслабления сила тяжести оказывает растягивающее действие. Напряженные состояния больной ягодичной мышцы могут принимать форму копчиковых болей, поэтому при кокцигодиниях соответствующее лечение должно включать и растягивание этой мышцы. Для этого больной ложится на живот, ротирует нижние конечности внутрь, так, чтобы пятки смотрели наружу, что обеспечивает наилучшее исходное состояние для этой мышцы. Врач скрещенными руками разводит ягодицы, надавливая на них книзу и кнаружи. К концу этого маневра возникает изометрическая активизация, когда больной в ответ на имеющееся противодействие пытается сблизить ягодицы. После этого ягодичную мышцу еще слегка растягивают книзу и кнаружи. При самолечении больной раздвигает и фиксирует ягодицы своими руками.

Для лечения средней ягодичной мышцы, чье напряжение часто способствует возникновению коксалгий, больной ложится на спину; пораженная нижняя конечность разогнута и максимально приведена, вторая нога согнута в коленном суставе и перекинута через выпрямленную конечность. Врач становится со здоровой стороны и фиксирует одной кистью противолежащее крыло таза, надавливая на него сверху, а второй рукой максимально увеличивает приведение. Соответственно это вызывает сопротивление и растяжение мышцы. Для лечения синдрома грушевидной мышцы больной ложится на живот, нога на пораженной стороне согнута под прямым углом в коленном суставе, и голень как можно дальше отклонена кнаружи (внутренняя ротация в тазобедренном суставе). Врач, обхватив голень в области внутренней лодыжки, оказывает сопротивление попыткам наружной ротации бедра, что приводит к изометрическому напряжению. На стадии расслабления рукой в сочетании с весом собственного тела еще немного усугуб-ляют внутреннюю ротацию.Напряжение седалищно-тибиального тракта вызывает радикулитоподобные явления с ложноположительным симптомом Ласега, стимулируе-мым натяжением мышц при обследовании. Исходное положение для лечебного сеанса соответствует укладке для осуществления маневра Ласега — нога поднята и разогнута в коленном суставе. К концу максимально возможной амплитуды подъема ведущая рука врача осуществляет сопротивление, вызывая изометрическое напряжение, а затем немного поднимает ногу кверху. Для самолечения в этих целях можно использовать ремень или полотенце.

Объем движений в тазобедренном суставе при наличии его ограничения можно также увеличить с помощью соответствующих мобилизирующих воздействий. Чаще всего используются две рекомендуемые трансляторные техники, которые выполняются следую-щим образом. Больной лежит на спине, врач стоит у ножного конца стола и берется за пораженную ногу обеими руками над голеностопным суставом таким образом, чтобы большие пальцы его кистей лежали сверху. Затем прямую ногу слегка поднимают (примерно на 30°), отводят на 15° и ротируют кнаружи на 15°. В этом удобном для тазобедренного сустава положении врач осуществляет тягу за нижнюю конечность, откло-нившись назад. Для того, чтобы больной при этом не скользил по гладкой поверхности стола в сторону тяги, можно фиксировать его туловище ремнем, продетым между ногами и укрепленным у головного конца стола. На многих столах имеется соответствующий обшитый тканью валик для противоупора, который помещают между ногами больного, чтобы его туловище не скользило при тяге за нижние конечности.

Возможен и модифицированный маневр, для этого тракционный импульс приклады-вается в непосредственной близости к тазобедренному суставу. Для этого врач садится сбоку у пораженной стороны, больной кладет голень ему на плечо. Руками с перепле-тенными пальцами врач обхватывает бедро пациента над паховой складкой. Тракционное усилие направлено дистально и кнаружи примерно по продольной оси шейки бедра. Нарушения функции и сопутствующие им жалобы на состояние коленного сустава также поддаются мобилизирующему лечению.

Приводим несколько приемов.

Коленный сустав. Метод исследования и восстановления игры сустава начинается с коленной чашечки; при вытянутой ноге и расслабленных квадрицепсах коленная чашечка должна свободно двигаться к бедренной кости во всех направлениях, если и имеется ограничение, то нет настоящей блокады: то что мы находим — некоторое сопротивление, как будто бы коленная чашечка движется по неровной, шероховатой поверхности. Это чувство еще более выражено, если применить к коленной чашечке давление сверху, в то время как другая рука оказывает слабое давление сверху тенарным выступом, или большим пальцем. Двигая обеими руками слажено, врач теперь движет коленную чашечку так, чтобы чувствовать, где находится шероховатость, затем он слегка увеличивает давление как бы для того, чтобы выровнять шероховатость, не вызывая боли. После нескольких повторений он чувствует, что шероховатость и сопротивление исчезают. В этот момент пациент чувствует также значительное облегчение. Этим методом можно научить пациента самолечению. Коленный сустав можно лечить также методами дистракции. Простейший — положить пациента на живот на мат, или на пол, колени сог-нуты под прямым углом. Врач стоя кладет одну ногу на бедро над коленом и захватывает ногу обеими руками вокруг лодыжки, подтягивая в вертикальном направлении. Как и в локтевом суставе, важным методом являются латеральные пружинящие движения для проведения дистракции в суставе по латеральной или медиальной стороне. Пациент лежит на спине, ноги вытянуты, но не перенапряжены. Врач становится у стола, вдоль колена, на которое направлено воздействие, одной рукой захватывает внутреннюю лодыжку пациен-та, слегка поднимая голень над столом. Другой рукой, поддерживаемой туловищем, он оказывает легкое давление на уровне сустава для достижения предварительного напря-жения, затем пружинит сустав медиально. Для того, чтобы пружинить сустав латерально, врач может сидеть на столе между ногами пациента, лицом к коленному суставу. Быстрое покачивание является эффективной альтернативой медленному пружиниванию. Для применения легкого толчка, который иногда полезен, мы просим пациента наклониться и выпрямить колено, когда пациент активно выпрямляет сустав, врач производит легкий толчок коленного сустава рукой в медиальном или латеральном направлении.

Так же как и для локтя, важно, чтобы терапевт стоял на уровне колена так, чтобы рука, которая пружинит сустав, поддерживалась движениями тела; рука, которая захватывает пятку, используется только для фиксации, ею нельзя производить рывок. Быстрое потрясывание полезная альтернатива этому методу.

Больной лежит на спине. Пораженная нога согнута в коленном суставе, стопа стоит на плоскости стола. Врач садится на край стола у согнутой ноги, берется руками за голень под коленным суставом так, чтобы большие пальцы обеих кистей лежали параллельно друг другу на передней поверхности голени по направлению общей связки надколенника, а остальные пальцы находились в подколенной ямке. В этом положении можно проверить не только состояние крестообразных связок (симптом выдвижного ящика), но и при нали-чии ограничения движений в коленном суставе осуществить мобилизацию. В соот-ветствии с правилом выпуклости-вогнутости суставных поверхностей при ограничении сгибания головку большеберцовой кости ритмически перемещают кзади, а при ограниче-нии разгибания трансляторная мобилизация осуществляется в вентральном направлении. Поскольку почти при всех требующих мобилизации состояниях коленного сустава нарушено и скольжение надколенника, следует учитывать и следующий маневр, осущес-твляяемый в этой области. Техника его проста. Нога разогнута, мышцы расслаблены, надавливая на надколенник с верхнего конца, его сдвигают книзу, повторяя этот маневр, напоминающий работу рубанком, несколько раз.

Следующим приемом в положении максимально возможного сгибания в коленном суставе усиливают внутреннюю и наружную ротацию. Для этого пораженную нижнюю конечность максимально сгибают в коленном суставе и на 90° в тазобедренном. Одну руку врач кладет в подколенную ямку, зажимая коленный сустав между большим и указательным пальцами, Другой берется внизу за голень и при внутренней ротации стопы старается увеличить сгибание, поворачивая пятку таким образом, чтобы она отодвинулась примерно на 20 см кнаружи. В заключение маневр повторяют в отношении наружной ротации, поворачивая пятку в сторону контрлатерального тазобедренного сустава. Ритми-чески повторяющееся сгибание в положении внутренней и наружной ротации при ограничениях сгибания на конечных стадиях дополняется манипуляционным импульсом, когда после соответствующего предварительного напряжения осуществляют кратковре-менное импульсоподобное надавливание в сторону сгибания. Само собой, это воздействие должно осуществляться особенно осторожно.

При ущемлении внутреннего мениска при несильном его раздражении осуществляется щадящая попытка вправления. Больной лежит на спине, нижняя конечность слегка согнута в тазобедренном суставе и ротирована внутрь, в коленном суставе также имеется небольшое сгибание. Врач стоит сбоку от больного. Одной рукой он берется за пятку и фиксирует ногу, другую кладет на наружную поверхность коленного сустава. Этой рукой он осуществляет непрерывное направленное кнутри надавливание, в то время как пациент с помощью тяги, осуществляемой за пятку второй рукой врача, медленно разгибает ногу в коленном суставе.

При ущемлении наружного мениска используется сходная техника за тем лишь отличием, что конечность в тазобедренном суставе слегка ротирована кнаружи, а рука врача, лежащая на внутренней поверхности коленного сустава, осуществляет целенаправ-ленное давление кнаружи.

Боли в области головки малоберцовой кости чаще всего обусловлены миотендопатиями прикрепляющейся там двуглавой мышцы бедра. Мануальная медицина здесь также с успехом использует постизометрическую релаксацию. Врач держит стопу на пораженной стороне и сгибает разогнутую в колене ногу в тазобедренном суставе, увеличивая внут-реннюю ротацию стопы до максимально возможного безболезненного объема. После изо-метрической активизации, вызываемой попыткой выполнить движения в противо-положном направлении, осуществляется растягивание мышцы путем дальнейшего сгибания и внутренней ротации.

Нарушения функции голеностопного сустава и суставов стопы, прежде всего посттравматического характера, но также и статически обусловленные, являются еще одной благодарной областью использования мобилизирующего лечения. Для мобилиза-ции голеностопного сустава больной лежит на спине, пораженная нога согнута в коленном суставе настолько, чтобы пятка лежала на столе. Врач фиксирует передний отдел стопы одной рукой, а другую кладет на переднюю поверхность нижнего конца голени и при нарушении подошвенного сгибания осуществляет ритмические толчки в направлении задней поверхности. Если же ограничено тыльное сгибание, то нижняя конечность должна быть полностью разогнута и лежать так, чтобы пятка заходила за край стола. Врач берется рукой снаружи за пятку, а другую руку кладет сверху кнутри от области таранного блока. При мобилизации таранную кость ритмически смещают дор-зально в голеностопном суставе. В дополнение к этому при ограничении подошвенного и тыльного сгибания оправдывает себя и техника вытяжения. Исходное положение стопы то же, что и в предыдущем случае с небольшим эквинусом.

Врач обеими руками обхватывает стопу с наружного и внутреннего ее края, переплетя или положив друг на друга пальцы, мизинцы при этом находятся на высоте сустава, а большие пальцы подушечками лежат на подошве. Тракционное мобилизирующее усилие должно быть направлено строго дистально. После соответствующего предварительного напряжения дальнейшим коротким тракционным усилием прикладывают манипуля-ционный импульс. Ограничение пронации и супинации, свидетельствующее о нарушении функции подтаранного сустава, лечат в положении больного на животе. Пятка повернута кверху, и стопа свисает с края стола таким образом, чтобы таранная кость оказалась фиксированной краем стола. Мобилизирующее усилие, направленное дистально, прикла-дывается к пятке.

Плюснево-фаланговые суставы анатомически относятся к суставам пальцев и поэтому мобилизируются аналогичным образом. При часто встречающемся плоскостопии благоприятное действие оказывают мобилизационные импульсы, передаваемые через плюсневые кости и основные суставы пальцев. Одну руку врач кладет на стоящую на столе стопу так, чтобы большой палец лежал сверху, и фиксирует им с внутренней стороны первое звено, другой рукой с наружной стороны он воздействует на второе звено, посылая ритмичные смещающие направленные в подошвенную сторону импульсы. Поменяв руки, подобным же образом воздействуют на второе-пятое звено. В заключение нужно представить еще две постизометрические техники, которые используются для лечения также распространенных ахиллодиний или проявлений, связанных с так называемыми пяточными шпорами.

Для лечения ахиллодиний больной лежит на животе, нога согнута в коленном суставе под прямым углом. Врач через контакт с подошвой стопы посредством тыльного сгибания последней обеспечивает натяжение ахиллова сухожилия и проверяет это натяжение второй рукой, лежащей на икре у ее нижнего конца. После изометрической активизации против сопротивления тыльное сгибание увеличивают, обеспечивая необходимое растяги-вание ахиллова сухожилия. Возможно и соответствующее самолечение. Оно осущест-вляется в положении сидя. Пятка пораженной конечности стоит на колене контра-латеральной ноги, и растягивание осуществляется собственными руками описанным выше образом.

Причина, вызывающая боли при пяточных шпорах, заключается в напряжении подошвенного апоневроза. Если вышеописанные техники мобилизации голеностопного сустава не устранили это напряжение, может помочь постизометрическое релаксационное лечение. Исходное положение то же, что и для лечения ахиллодиний. Врач кладет обе руки на подошву, одну в области пятки, а вторую на передний отдел стопы. Надавливая на передний отдел к тылу, он вызывает натяжение подошвенного апоневроза. После целенаправленной изометрической активизации против сопротивления надавливающей на передний отдел руки осуществляется растяжение сухожилия путем усиления тыльного сгибания. Самолечение осуществляется в том же положении, что и для самолечения ахиллодиний, с использованием вышеописанной техники.

Основным проявлением поражения лицевого нерва являются парез или паралич иннервируемых им мимических мышц (прозопопарез, прозопоплегия). Впервые паралич мимических мышц был описан Беллом в 1936 г. В настоящее время в зарубежной литера-туре, по классификации ВОЗ (Женева, 1982), идиопатические поражения лицевого нерва принято называть параличом Белла.

Постизометрическая релаксация мимических мышц проводится следующим образом. Кинестезической пальпацией определяют ядра формирующихся гипертонусов. Кожу лица обезжиривают и наклеивают на нее кусочки липкого пластыря (можно обойтись и без него). Врач указательным или большим пальцем руки контролирует состояние гиперто-нуса в полости рта; остальные пальцы, расположенные снаружи, производят основную манипуляцию - растяжение гипертонуса. Больной совершает какое-либо мимическое движение, направленное против внешнего сопротивления пальцев врача (т.е. производит изометрическое напряжение мышц), удерживая усилие слабой или средней интенсивности в течение 5-6 с. Противодействие должно быть адекватным силе поражен-ных мышц. Затем следуют активная релаксация и пассивное (с помощью пальцев врача) растяжение мимических мышц. Далее врач, удерживая в достигнутом положении растянутую мышцу, просит больного повторить упражнение. Обычно после 4-5 упражнений возникает стойкая релаксация мышцы на 12-24 ч. Больные это состояние описывают как раскованность, исчезновение стянутости, приятное безболезненное расслабление. Курс лечения в зависимости от степени и болезненности гипертонусов включает от 2-4 до 10-15 сеансов. В последующем возможна поддерживающая релаксация 1-2 раза в неделю.

При малой силе мышц достаточно ее простого растяжения (без активного сокращения) в фазе глубокого выдоха.

Эффективность мануальной терапии очень высока: она ликвидирует болевой синдром и ощущение стягивания лица независимо от тяжести поражения.