Приемы мобилизации на поясничном, крестцовом отделах позвоночника и на крестцово- подвздошных отделах позвоночника. 3 страница

Приемы мануальной терапии мимических мышц больные могут применять само-стоятельно. Они обучаются методике релаксации под контролем собственных ощущений (боль и стягивание лица) с целью достижения раскованности лица и исчезновения локаль-ной болезненности. Целесообразно проведение релаксирующих приемов 2-3 раза в день, особенно в холодное время года.

Лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника и суставов. При лечении многих заболеваний позвоночника и суставов добиться значительных результатов можно, если сочетать мануальную терапию и массаж или самомассаж с плаванием, упражнениями в воде, а также лечебной физкультурой.

При поражении отдельного участка позвоночника желательно выполнять упражнения для всего позвоночника, хотя больше времени нужно уделять тем упражнениям, которые специально предназначены для пораженного отдела.

Лечебная гимнастика при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника (по К.Б.Петрову).

Приемы лечебной гимнастики, направленные на нормализацию тонуса и силы постуральных мышц туловища и нижней конечности.

1. Упражнения для релаксации мышц шеи и плечевого пояса.

1.1. Преимущественная релаксация верхней части трапециевидной мышцы, мышцы поднимающей лопатку, разгибателей шеи и головы (рис. 419).

Рисунок 419.

Исходное положение: стоя или сидя; ипсилатеральное (конечность или сторона тела, соответствующая стороне клинических проявлений или прилагаемого физического воздействия. Ипсилатеральное движение — движение, направленное в одноименную сторону) напряженным мышцам предплечье согнуто в локтевом суставе и расположено горизонтально перед грудью, локоть направлен вперед; шейный лордоз выпрямлен, подбородок приближен к щитовидному хрящу, взгляд фиксирован на верхней губе. Насколько это возможно без боли, пациент медленно ротирует голову в сторону напря-женных мышц — навстречу согнутой руке и сохраняет заданную позу в течение 10-15 секунд. После кратковременного отдыха (3-5 сек) упражнение повторяется. Прием способствует мощному изометрическому напряжению синергически взаимосвязанных мышц шеи и плечевого пояса и их последующей ауторелаксации вследствие внутриспи-нального торможения.

1.2. Релаксация верхней части трапециевидной мышцы, мышцы поднимающей лопатку, ротаторов отдельных ПДС (рис. 420).

Рисунок 420.

Исходное положение: стоя или сидя; противоположной кистью пациент охватывает локоть руки, соответствующей стороне напряженных мышц, и приводит его к контрла-теральному плечу (ее предплечье и кисть при этом располагаются на уровне контрла-теральной лопатки). Одновременно с этим осуществляется вращение головы в противоположную сторону.

1.3. Релаксация больших грудных и верхних отделов трапециевидных мышц (рис. 421).

Рисунок 421.

Исходное положение: сидя на стуле, кисти рук лежат на коленях. Во время вдоха пациент опускает надплечья вниз и смещает их вперед, удерживая некоторое время плечевой пояс в этом положении. Упражнение способствует постизометрическому торможению верхних фиксаторов лопатки и внутренних ротаторов плеча.

1.4. Нецеленаправленная релаксация длинных мышц шеи (рис. 422).

Рисунок 422.

Исходное положение: лежа на ипсилатеральном боку, под ухом подложена подушечка или предплечье одноименной руки. Пациент давит головой на опору (вниз), пытаясь одновременно слегка выгнуть грудной и поясничный отделы позвоночника, чтобы дуга была направлена выпуклостью кверху. Внимание сосредотачивается на мышцах шеи.

1.5. Релаксация межлопаточной мускулатуры, разгибателей шеи и головы (рис. 423).

Рисунок 423.

Исходное положение: стоя около стены, для выпрямления шейного лордоза между затылком и стеной проложена подушечка. Пациент несколько сгибает коленные суставы, что позволяет ему выпрямить поясничный лордоз и максимально приблизить к стене поясничный отдел позвоночника; затем, сохраняя заданную позу, он пытается выпрямить грудной кифоз и обеспечить контакт со стеной обеих лопаток; не изменяя принятого положения головы и туловища, больной осторожно выпрямляет нижние конечности. Из этого положения тренирующийся приподнимает оба надплечья кверху, пытаясь прибли-зить плечевые суставы к ушам. Упражнение выполняется в медленном темпе и способствует мощному рефлекторному изометрическому напряжению шейной и межлопаточной мускулатуры с последующим ее торможением.

1.6. Щадящая релаксация ротаторов шеи и головы при шейном простреле путем использования рефлексов фиксации взора (рис. 424).

Рисунок 424.

Исходное положение: лежа на спине на мягкой постели; «настройка» на нижне-шейный отдел позвоночника достигается подкладыванием небольшого валика под шейно-грудной переход, средне-шейный отдел — под средне-шейные позвонки, верхне-шейный отдел — сразу же ниже сосцевидных отростков. Пациента просят смотреть в заранее выбранную точку в потолке, соблюдая строго вертикальное положение взора. Инструктор, распо-лагаясь у края кровати, сбоку от больного пытается поворачивать его туловище за плечевые суставы вправо и влево, постепенно увеличивая объем вращения. Чтобы сохра-нить заданное положение взора, пациент вынужден осуществлять рефлекторные компенсаторные вращения головы в противоположную сторону.

2. Упражнения для релаксации мышц задней поверхности грудной клетки.

2.1. Релаксация межлопаточной мускулатуры (рис. 425).

Рисунок 425.

Исходное положение: коленно-кистевое, кисти рук несколько ротированы кнаружи. Не усиливая поясничного лордоза, пациент пытается достать верхней частью грудной клетки пола, что способствует мощному изометрическому напряжению межлопаточных мышц. После нескольких секунд нагрузки следует кратковременный отдых.

2.2. Целенаправленная релаксация межлопаточной мускулатуры в положении сидя на стуле (рис. 426).

Рисунок 426.

Исходное положение: сидя на стуле, руки фиксированы за его боковые края, грудной отдел кифозирован, голова опущена на грудь. Из этого положения осуществляется максимальный вдох с «акцентом» на участок боли, руки препятствуют выпрямлению туловища.

2.3. Целенаправленная релаксация межреберных мышц.

Исходное положение: стоя или сидя, локоть гомолатеральной руки поднят вертикально кверху, предплечье согнуто, ладонь лежит на шейно-грудном переходе. Кисть другой руки захватывает за поднятый локоть и с помощью этого рычага осуществляет кифоз и контр-латеральную ротацию туловища. Таким образом, заинтересованный участок оказывается на вершине кифосколиоза. Стараясь сохранить заданное положение, пациент делает вдох с длительной задержкой дыхания и «акцентом» на участок боли, а затем — выдох.

2.4. Релаксация межлопаточной мускулатуры в положении стоя.

Исходное положение: стоя, пальцы сплетены в замок и уложены на темя ладонями вниз. Пациент выпрямляет руки в локтевых суставах, поднимая сплетенные кисти над головой, одновременно поворачивая их ладонями кверху, встает на носки и вытягивается вверх («растет») всем телом, стараясь не усиливать поясничный лордоз. Прием выполняется в медленном темпе, внимание сосредоточено на межлопаточной мускулатуре.

3. Упражнения для релаксации мышц поясницы.

3.1. Релаксация мышц поясницы в положении лежа.

Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Пациент делает упражнения типа «мостик», стоя на плечах и стопах. «Настрой-ка» на нужный отдел поясничного отдела позвоночника достигается изменением положения стоп: чем ближе к ягодицам они расположены, тем на более вышележащие отделы позвоночника оказывается воздействие.

Примечание. Полезно стопы ставить на носок, то есть отрывать пятки от опоры. Это вносит дополнительный элемент отягощения.

3.2. Релаксация асимметричного напряжения поясничных многораздельных мышц, коррекция скошенного таза.

Исходное положение: сидя на высокой твердой кушетке, ноги свободно свисают. Пациент балансирует на своих седалищных буграх, покачиваясь из стороны — в сторону во фронтальной плоскости; если создается впечатление несимметричности их выступания, то осуществляются повторные ритмичные смещения туловища в сторону более выступающего седалищного бугра.

Примечание. При езде в автомобиле, а также в случаях длительной сидячей работы больному рекомендуют подкладывать небольшую подушечку под более выступающий седалищный бугор. Под более длинную ногу также можно подложить стельку.

3.3. Изометрическая релаксация гомолатеральных поясничных мышц с использо-ванием проприоцептивного облегчения в виде давления ладонью (рис. 427).

Рисунок 427.

Исходное положение: стоя, ноги на ширине плеч, радиальный край гомолатеральной кисти располагается на ипсилатеральном боку сразу же выше крыла подвздошной кости. Пациент медленно надавливает туловищем на руку, напрягая в течение нескольких секунд все мышцы ипсилатеральной половины тела, затем следует кратковременный отдых и повторение упражнения.

3.4. Постреципрокная релаксация и стретчинг косых пучков квадратных мышц поясницы (рис. 428).

Рисунок 428.

Исходное положение: стоя спиной у стены, ноги на ширине плеч, руки «по швам». Пациент пытается повернуть свой плечевой пояс на 180° , стремясь к тому, чтобы лицо оказалось обращенным к стене, а плечевые суставы как бы поменялись местами.

3.5. Изометрическая релаксация гомолатеральных поясничных мышц с использо-ванием проприоцептивного облегчения в виде напряжения мышц шеи.

Исходное положение: лежа на ипсилатеральном боку, под ухом подложена подушечка или предплечье одноименной руки. Пациент пытается слегка выгнуть поясничный отдел позвоночника дугой кверху, при этом он помогает себе, надавливая головой на опору (вниз). Внимание сосредотачивается на мышцах поясницы. Упражнение почти аналогично 1.3.

3.6. Постреципрокная релаксация поясничных мышц в положении лежа на спине (рис. 429).

Рисунок 429.

Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, пятки стоят ближе к ягодицам. Напрягая нижние отделы брюшного пресса, пациент осуществляет флексию таза, пытаясь при этом максимально плотно прижать поясницу к горизонтальной опоре, чтобы нельзя было под ней просунуть ладонь. Заданное положение удерживается в течение двух минут. После кратковременного отдыха упражнение повторяется.

Примечание: в дальнейшем упражнение можно усложнить, отодвигая стопы от ягодиц, до тех пор, пока пациент не научится правильно делать его при полностью выпрямленных ногах.

3.7. Постизометрическая релаксация поясничных мышц в положении лежа на спине при помощи фиксационной синергии.

Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, бедра прижаты к животу, кисти сплетены в «замок» и фиксируют голени. Сгибая бедра и таз усилием собственных рук, пациент кифозирует поясничный отдел позвоночника, добиваясь того, чтобы крестец не касался горизонтальной опоры. Из этого положения больной активно давит коленями на кисти, пытаясь усилить поясничный лордоз в течение 10-15 секунд. После кратковременного отдыха упражнение повторяется.

3.8. Постреципрокная релаксация поясничных мышц в положении стоя у стены (рис. 430).

Рисунок 430.

Исходное положение: стоя, прислонившись спиной к стене; пациент сгибает колени, что дает ему возможность плотно прижать поясничный лордоз к вертикальной опоре (также как в 6.1.5). Затем проводится осторожное выпрямление коленных суставов, при этом поясничный отдел позвоночника должен сохранять свое первоначальное фикси-рованное положение (за счет напряжения мышц брюшного пресса). Поза сохраняется в течение нескольких секунд. Упражнение повторяется несколько раз.

3.9. Релаксация поясничных мышц дистракционными движениями туловища в положении сидя на пятках

Исходное положение: коленно-кистевое, голова опущена. Пациента просят медленно сесть на пятки, не отрывая рук от пола. Внимание сосредоточено на области поясницы.

4. Кинезиотерапия при дисфункции суставов и мышц конечностей.

4.1. Психосоматический треннинг для релаксации мышц верхних конечностей.

Исходное положение: стоя. Пациент медленно поднимает пронированные предплечья до уровня груди, локтевые и лучезапястные суставы расслаблены, необходимо почувст-вовать вес рук. Затем больной позволяет упасть рукам по сторонам туловища и старается почувствовать бессильное покачивание рук в конце падения.

4.2. Психосоматический треннинг для релаксации мышц предплечья (при локтевом или лучезапястном периартрозе).

Пациента просят очень медленно производить круговые вращения кистью, так, чтобы не было боли.

4.3. Варианты постизометрической релаксации мышц плечевого сустава в направлении внутренней ротации при плечелопаточном периартрозе.

1. Исходное положение: лежа на животе на кушетке, предплечье больной руки заведено за спину и уложено на ипсилатеральную ягодицу ладонью вверх. Методист стоит сбоку от кушетки и фиксирует ладонь больного руками (рис. 431).

Рисунок 431.

Первая фаза: пациент пытается сместить свою ладонь вниз против сопротивления инструктора в течение 10-15 сек.

Вторая фаза: методист пассивно перемещает ладонь больного вверх, ближе к лопаткам и фиксирует ее в крайнем проксимальном положении.

Рисунок 432.

2. При выраженном болевом синдроме, в фазу изометрического напряжения больной, сохраняя прежнее исходное положение, может оказывать давление локтем вертикально вверх против сопротивления инструктора; в фазу релаксации методист одной рукой пассивно перемещает предплечье больного в краниальном направлении, а другой — немного опускает его локоть вниз (рис. 433).

Рисунок 433.

3. При умеренном болевом синдроме упражнение выполняется в исходном положении сидя; пациент заводит предплечье больной руки за спину и максимально перемещает предплечье в проксимальном направлении. Инструктор располагается за его спиной, одной рукой фиксирует кисть пациента, а другой — локоть.

4. Больной может выполнять упражнение без посторонней помощи в исходном положении сидя или стоя: предплечье слегка заведено за спину и согнуто в локтевом суставе, локоть слегка отведен в сторону. Пациент самостоятельно осуществляет гиперпронацию предплечья и кисти, смещая свой локоть в дорзо-вентральном направлении.

4.4. Релаксация внутренних ротаторов плеча пассивными растяжениями (стретчинг внутренних ротаторов плеча) (рис. 434).

Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты, бедра прижаты к животу; плечевые и локтевые суставы согнуты под прямым углом, предплечья направлены краниально, кисти удерживают гантели небольшого веса (2-4 кг). Заданное положение сохраняется в течение 1-2 минут, затем следует отдых в нейтральном положении верхних конечностей.

4.5. Стретчинг внутренних ротаторов плеча совместно с торможением ортостатической синергии.

Рисунок 434.

Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы стоят на горизонтальной опоре, под таз подложена подушечка; руки согнуты под прямым углом в локтевых и плечевых суставах, плечи максимально ротированы кнаружи, кисти супинированы и удерживают на весу гантели (2-4 кг); пациент с силой прижимает поясничный отдел позвоночника к поверхности кушетки, сохраняя это положение в течение 30-60 секунд. Затем следует расслабление, руки с гантелями располагаются на кушетке на уровне бедер для кратковременного отдыха.

4.6. Постизометрическая релаксация мышц плечевого сустава в направлении наружной ротации при плечелопаточном периартрозе (рис. 435).

Исходное положение: лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы стоят на горизонтальной опоре; руки согнуты под прямым углом в локтевых и плечевых суставах, плечи максимально ротированы кнутри, предплечья направлены каудально, кисти пронированы, сжаты в кулаки и удерживают на весу гантели (2-4 кг). Стараясь не отрывать лопаток от ложа и, не усиливая поясничного лордоза, паци-ент сохраняет заданное положение в течение 30-60 секунд. Затем следует расслабление, руки с гантелями располагаются на кушетке на уровне бедер для кратковременного отдыха.

Рисунок 435.

4.7. Кинезиотерапия при типичных комбинированных контрактурах верхней конечности (ограничение наружной ротации в плечевом суставе и супинации в локтевом и лучезапястном суставах).

Исходное положение: стоя или сидя на высокой кушетке, тренируемая конечность по возможности вытянута вперед и пронирована. Методист стоит напротив пациента и удерживает верхнюю конечность больного за кисть, другая его рука придерживает дор-зальную поверхность локтевого сустава пациента. Инструктор осуществляет осторожную пассивную супинацию предплечья, одновременно сгибая его в локтевом и осуществляя наружную ротацию в плечевом суставах. Больной помогает методисту, наклоняясь всем туловищем навстречу и чуть вращаясь в противоположную сторону.

4.8. Нормализация двигательного стереотипа плечевого сустава («плечелопаточного ритма») в направлении наружной ротации с использованием рефлексов равновесия (рис. 436).

Рисунок 436.

Исходное положение: стоя, локти прижаты к туловищу, предплечья согнуты под прямым углом, ладони супинированы. Пациент осуществляет наружную ротацию в плечевых суставах и, стараясь избежать усиления поясничного лордоза, падает вперед. Стоящий сзади инструктор страхует больного.

4.9. Нормализация двигательного стереотипа плечевого сустава («плечелопаточного ритма») в направлении отведения плеча с использованием рефлексов равновесия (рис. 437).

Исходное положение: пациент сидит на высоком стуле или кушетке, его предплечья согнуты в локтевых суставах и покоятся на коленях. Врач ЛФК располагается со стороны больной руки, чуть сзади от пациента; одна рука инструктора лежит на основании шеи больного, другая — фиксирует его локоть. Неожиданно методист делает резкое движение обеими руками, пытаясь повалить пациента на одноименный бок. В ответ на это больной непроизвольно отводит руку в плечевом суставе, как бы пытаясь при падении опереться на собственный локоть.

Рисунок 437.

Примечание к упражнениям 4.8. и 4.9. Данный вид тренировки показан в случаях, когда пассивные движения в суставе не ограничены, а болевой синдром купирован, однако у больного сохраняется психологический барьер при осуществлении движений, ранее вызы-вавших дискомфорт.

4.10. Нормализация двигательного стереотипа плечевого сустава («плечелопаточного ритма») в направлении отведения плеча с использованием противосодружественных движений.

Исходное положение: больной сидит на высокой кушетке или табурете, тренируемая рука согнута под прямым углом в локтевом суставе, методист стоит лицом к пациенту позади его спины и обнимает снизу своей ладонью локоть пораженной руки. Больной пытается отводить плечо, все время оказывая давление локтем на ладонь инструктора, которая сопровождает его по мере отведения в плечевом суставе.

Примечание: в одних случаях элиминировать содружественные движения лопатки удается, когда пациент оказывает давление локтем на ладонь инструктора по направлению длинника своей плечевой кости, в других — при давлении в вентро-дорзальном направ-лении.

4.11. Психосоматический треннинг для релаксации мышц нижней конечности броско-выми движениями

Пациент идет очень мелкими шагами, обе руки лежат на ипсилатеральных ягодицах. Во время каждого переноса ноги больной выбрасывает расслабленную голень вперед, как бы подгоняя впереди себя пустую консервную банка; не следует делать сильных и слишком напряженных движений.

4.12. Психосоматический треннинг для релаксации мышц нижней конечности грави-тационным отягощением

Исходное положение: стоя, сосредоточив вес тела на одной ноге, релаксируемая нижняя конечность слегка отведена вперед и в сторону. Необходимо отчетливо почувст-вовать ощущение, когда нога как бы «выпадает» из тазобедренного сустава. Затем нога ставится всей опорной поверхности стопы на плоскость горизонтальной опоры, пациент должен попытаться почувствовать поясницей толчек от этого движения.

4.13. Нормализация сгибательно-разгибательных движений при контрактуре коленного сустава.

Исходное положение: лежа на спине на ровной твердой поверхности, под пораженный коленный сустав подложен круглый валик или консервная банка таким образом, чтобы нога была слегка согнута в колене. Пациент совершает повторные тыльные и подошвен-ные сгибания стопы в голеностопном сочленении, что способствует непроизвольному рефлекторному сгибанию и разгибанию в пораженном коленном суставе.

4.14. Тренировка координаторных взаимоотношений мышц голени при нестабильности переталарного сочленения и наклонности к хроническому «подворачиванию» стопы (рис. 438).

Рисунок 438.

Исходное положение: стоя на тренируемой ноге, на голове установлен груз (3-5 кг), поддерживаемый рукой. Пациент обучается стоять ровно, не качаясь. Затем, не меняя позы, он пытается попеременно то подниматься на носок, то становиться на пятку.

5. Тренировка силы и выносливости мышц.

5.1. Укрепление поясничного и грудного отделов выпрямителя позвоночника (прием «качалка»).

Исходное положение: лежа на животе, руки за головой, кисти сплетены «в замок», ноги врозь. Пациент приподнимает туловище, прогибаясь в позвоночнике, разводит выпрям-ленные ноги и пытается оторвать бедра от поверхности горизонтальной опоры. Упражне-ние повторяется 6-8 раз.

5.2. Укрепление поясничного и грудного отделов выпрямителя позвоночника (прием «лягушка»).

Исходное положение: лежа на животе, кисти фиксируют ипсилатеральные голено-стопные суставы. Пациент поднимает голову и плечи, прогнув позвоночник, поднимает и разводит бедра. Поза удерживается при помощи 3-6 секунд. После кратковременного отдыха упражнение повторяется.

5.3. Тренировка поясничного отдела выпрямителя позвоночника в положении сидя на коврике.

Исходное положение: сидя на коврике, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, подошвы стоят на полу, руки лежат на коленях. Пациент усиливает поясничный лордоз, разводит колени и наклоняет таз вперед. Движение повторяется несколько раз.

5.4. Тренировка мышц поясницы в положении стоя на коленях (рис. 439).

Рисунок 439.

Исходное положение: стоя на коленях, инструктор фиксирует голени. Пациент отклоняет туловище вперед, не сгибаясь при этом в поясничном отделе, и стараясь не усиливать поясничный лордоз; наклон осуществляется за счет коленных суставов. Это упражнение способствует постуральному напряжению поясничных мышц.

5.5. Тренировка межлопаточных и передних зубчатых мышц в положении сидя.

Исходное положение: сидя, обе руки удерживают над головой гирю или гантель весом 3-6 кг, лопатки плотно прижаты к задней поверхности грудной клетки, внимание сосредоточено на межлопаточной мускулатуре. Пациент перемещает груз слегка вперед и назад, не усиливая шейного и поясничного лордоза и не изменяя положения головы и лопаток.

5.6. Симметричная тренировка крупных постуральных разгибателей тела при ишиаль-гическом сколиозе.

Исходное положение: лежа на животе на кушетке, туловище до уровня тазобедренных суставов выдвинуто за ее головной край и свободно свисает, бедра фиксированы к кушетке методистом или ремнем. Методист обеими руками придает правильное положение свисающему туловищу (коррегирует сколиоз). Пациент поднимается до горизонтали, располагая руки вдоль туловища, и пытается как можно дольше сохранить заданную осанку. После кратковременного отдыха упражнение повторяется несколько раз.

5.7. Недифференцированная тренировка мышц шеи в положении стоя с грузом на голове (рис. 440).

Рисунок 440.

Исходное положение: стоя, на темени лежит небольшая подушечка, сверху ставится и удерживается обеими руками гиря (ядро) весом 3-5 кг, челюсти сжаты, прикус — на коренные зубы, подбородок прижат к шее, затылок отклонен назад и кверху. Пациент медленно ходит по комнате с грузом, пытаясь сохранить заданную осанку.

5.8. Укрепление мышц шеи и активация всей ортостатической синергии в положении стоя на голове и локтях (йоговская «стойка на голове»)

Исходное положение: у стены, темя упирается в пол, обе кисти сплетены в «замок» за затылком, предплечья и локти располагаются на горизонтальной опоре по обеим сторонам от головы. Пациент, выпрямляя туловище и ноги, пытается «встать» на три точки — голову и оба локтя. Первоначально пятки могут касаться стены, по мере освоения упраж-нения — стена служит лишь для страховки.

Комплекс 2 упражнений предназначен для людей, страдающих заболеваниями суста-вов и позвоночника. Выполнять упражнения желательно каждый день, но нельзя делать упражнения в период обострения болезни, только во время ремиссии. Перед началом упражнений на каждую группу суставов можно смазать их противовоспалительной мазью (например, радикулитным бальзамом для массажа из чайного дерева). Все упражнения делать плавно, без рывков. При сильной боли упражнение прекратить. Коли-чество повторений — до 10. Начинать с 2-3 повторов и постепенно увеличивать их коли-чество. Не обязательно делать все упражнения комплекса. Полностью нужно выполнять только упражнения на самую проблемную часть. Для остальных суставов выбрать два-три базовых. Но раз в неделю хорошо проделывать весь комплекс целиком