ПРЕДМЕТ И МЕТОД ЭПИДЕМИОЛОГИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 29 страница

9. Инфицирование медицинского персонала ВИЧ возможно

при: а) проведении парентеральных процедур; б) опера­тивных вмешательствах; в) проведении физиотерапевтиче­ских процедур; г) удалении зубного камня; д) подготовке полости рта к протезированию.

10. Для обработки рук медицинского персонала, загрязненных кровью больного ВИЧ-инфекцией, используют этиловый спирт следующей концентрации: а) 40 %; б) 60 %; в) 70 %; г) 80 %; д) 96 %.

11. Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждают следующими мето­дами: а) вирусологическим; б) иммунологическим; в) гене­тическим; г) микроскопическим.

12. При скрининговом обследовании групп риска с целью вы­явления ВИЧ-инфицированных используют: а) РПГА;

б) РСК; в) ИФА; г) иммунный блотгинг; д) иммуноэлек­трофорез.

13. СПИД — это: а) оппортунистическая инфекция; б) сино­ним ВИЧ-инфекции; в) стадия болезни; г) самостоятель­ное заболевание.

14. Меры защиты персонала лабораторий при исследовании сыворотки крови на наличие антигена и(или) антител к ВИЧ: а) защитные очки обязательны; б) очки необязатель­ны; в) маска обязательна; г) маска желательна; д) резино­вые перчатки одинарные; е) резиновые перчатки двойные;

ж) обязательно использование резиновых груш для пипе­ток или автоматических микропипеток при заборе крови;

з) желательно применение резиновых груш для пипеток или автоматических микропипеток при насасывании крови.

15. Кровь больного, сероположительного к ВИЧ, после про­гревания при температуре 56—58 °С в водяной бане попала на руки медицинской сестры. Может ли при этом про­изойти заражение: а) да; б) нет?

16. При попадании крови больного ВИЧ-инфекцией на сли­зистую оболочку полости рта медицинского работника во время проведения реанимационных мер для полоскания рта следует использовать: а) 0,005 % раствор перманганата калия; б) 70 % этиловый спирт; в) 2 % раствор карбоната натрия (сода углекислая); г) 1 % раствор борной кислоты.

17. При случайном уколе иглой руки врача, проводившего ме­стную анестезию пациенту, необходимо: а) тщательно вы­мыть руки проточной водой с мылом и заклеить ранку пластырем; б) выдавить каплю крови из ранки и заклеить пластырем; в) обработать ранку 5 % раствором йода; г) вы­давить каплю крови из ранки, вымыть руки проточной во­дой с мылом, обработать место укола 70 % спиртом, а за­тем 5 % раствором йода; д) тщательно вымыть руки про­точной водой с мылом и обработать место укола 70 % спиртом, а затем 5 % раствором йода.

18. При попадании крови пациента на конъюнктиву глаз сто­матолога при проведении стоматологической процедуры после промывания глаз водой следует использовать:

а) 0,05 % раствор перманганата калия; б) раствор сульфа- цил-натрия; в) 2 % раствор бикарбоната натрия (сода дву­углекислая); г) 1 % раствор борной кислоты; д) 1 % рас­твор азотнокислого серебра.

19. Укажите последовательность действий врача, который при вскрытии абсцесса в ротовой полости у больного ВИЧ-ин­фекцией в стадии ШВ проколол резиновую перчатку и по­ранил палец с выделением крови: а) снять перчатки;

б) вымыть руки в перчатках с мылом и снять перчатки;

в) обработать перчатки дезинфицирующим раствором, снять их и выдавить кровь из ранки; г) обработать руки 70 % спиртом и смазать ранку 5 % раствором йода; д) вы­мыть руки проточной водой с мылом.

20. ВИЧ-инфицированные лица имеют право: а) на доступное медицинское освидетельствование; б) получение квалифи­цированной медицинской помощи всех видов; в) быть до­нором; г) на добровольное обследование; д) на анонимное обследование.

ОТВЕТЫ

1. б.

2. а, в, г, д.

3. д.

4. в.

5. б, в, г, д.

6. а, б, в, д.

7. а, в, г, д.

8. б, в, г, д, е, з, и, к.

9. а, б, г, д.

10. в.

11. а, б, в.

12. в.

13. в.

14. а, в, е, ж.

15. б, так как ВИЧ инактивируется при 56 °С.

16. а, б, г.

17. г.

18. г.

19. в, д, г.

20. а, б, г, д.

Глава 11 ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ
ИНФЕКЦИИ

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) в РФ, как и во всем мире, представляют актуальную медицинскую и социаль­но-экономическую проблему. Согласно официальной ста­тистике, ВБИ ежегодно поражают 8 % госпитализирован­ных больных, что составляет около 2 млн случаев в год.

Значение внутрибольничной инфекции для здравоохране­ния определяется тем, что, наслаиваясь на основное заболева­ние, она утяжеляет состояние больного, удлиняет сроки пре­бывания в стационаре в среднем на 6—8 дней, является при­чиной увеличения летальности и смертности.

Помимо снижения качества медицинской помощи населе­нию, ВБИ наносят существенный экономический ущерб, что обусловлено дополнительными затратами из-за увеличения длительности стационарного и амбулаторного лечения, допол­нительными расходами лекарственных препаратов.

Основные вопросы темы

1. Определение понятия внутрибольничная инфекция (ВБИ).

2. Этиология ВБИ, понятие и характеристика "госпитального штамма”

3. Источник возбудителя ВБИ.

4. Механизмы, пути и факторы передачи возбудителя ВБИ.

5. Контингенты повышенного риска заболеваний внутриболь­ничными инфекциями.

6. Проявления эпидемического процесса ВБИ.

7. Профилактические и противоэпидемические мероприятия.

8. Эпидемиологический надзор за ВБИ.

ВБИ как глобальная медицинская и социально-экономиче­ская проблема сформировалась в 50—60-е годы XX столетия. Рост заболеваемости ВБИ в разных регионах мира, прежде всего в экономически развитых странах, в этот период опре­делила сумма факторов, среди которых основными являются:

• строительство крупных многопрофильных больничных комплексов, характеризующихся своеобразной экологи­ей: большой плотностью заселения, замкнутостью окру­жающей среды (палаты, коридоры, процедурные и диаг­ностические кабинеты), интенсивными миграционными процессами (поступление и выписка пациентов), тес­ным общением с медицинским персоналом;

• формирование аргифициального механизма передачи возбудителя ВБИ, реализуемого при проведении инва­зивных вмешательств, лечебных и диагностических про­цедур, использование сложной медицинской техники (по данным ВОЗ, около 30 % инвазивных медицинских манипуляций не продиктованы необходимостью);

• наличие большого количества источников инфекции: больные, поступающие в стационар с нераспознанным инфекционным заболеванием или являющиеся бакте­рионосителями, а также пациенты, у которых ВБИ на­слаивается на основное заболевание в стационаре; меди­цинский персонал, среди которого могут быть носители и больные легкими и стертыми формами инфекционной болезни;

• широкое применение антибиотиков, что способствует появлению лекарственной устойчивости у микроорга­низмов, и как следствие — формирование "госпиталь­ных штаммов";

• увеличение группы риска, т. е. лиц, наиболее подвер­женных заражению и заболеванию ВБИ (больные лей­козами, получающие иммунодепрессанты, больные с онкологическими заболеваниями на фоне химио- и лу­чевой терапии, больные сахарным диабетом, пожилые, новорожденные и дети с врожденными дефектами фи­зического и психического развития).

Среди факторов, способствующих росту заболеваемости, следует выделить отсутствие настороженности в отношении ВБИ у части клиницистов, рассматривающих такие заболева­ния, как пневмония, пиелонефрит, воспалительные заболева­ния кожи и подкожной клетчатки и др., как неинфекционную патологию. Соответственно наличие не распознанных леча­щими врачами случаев ВБИ имеет следствием отсутствие или несвоевременность и недостаточную эффективность проводи­мых в ЛПУ профилактических и противоэпидемических меро­приятий.

Понятие ВБИ — собирательное, оно включает различные нозологические формы. Согласно определению Комитета экс­пертов ВОЗ, "внутрибольничной инфекцией (синонимы: госпи­тальная, нозокомиальная инфекция) является любое клиниче­ски распознаваемое инфекционное заболевание, которое поража­ет больного в результате его поступления в больницу или обра­щения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учрежде­нии вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после" (Комитет экспертов

ВОЗ, 1979 г.). В связи с этим классификация ВБИ представ­ляет определенные трудности. В классификации ВБИ принят как этиологический критерий (например, внутрибольничная дифтерия, сальмонеллез, корь, стафилококковая инфекция и т. д.), так и критерий локализации инфекционного процесса (инфекции дыхательных путей, кишечные, раневые инфек­ции, инфекция кожи, подкожной клетчатки, суставов и т. д.). Приоритет в классификации ВБИ имеет критерий локализа­ции инфекционного процесса, что обосновано преобладанием условно-патогенных микроорганизмов в качестве этиологиче­ских агентов ВБИ, для которых характерна политропность.

При всем многообразии нозологических форм ВБИ их объ­единяет место заражения — медицинское учреждение, где мо­гут поражаться госпитализированные пациенты, пациенты, получающие медицинскую помощь амбулаторно, и медицин­ский персонал.

С 1990 г. в России заболеваемость ВБИ регистрируют в рамках государственной статистической отчетности:

• гнойно-септические инфекции (ГСИ) у родильниц;

• ГСИ у новорожденных;

• ГСИ послеоперационные;

• кишечные инфекции;

• инфекции мочевых путей.

При госпитализации пациента врач должен исключить воз­можность "заноса инфекции", так как пациент мог находиться в инкубационном периоде к моменту поступления в стацио­нар. При подозрении ВБИ у выписанного из стационара па­циента необходимо проведение специального эпидемиологи­ческого расследования. В качестве заноса инфекционной бо­лезни рассматривают случай инфекционного заболевания, имеющегося у больного на момент поступления в стационар или проявившегося в стационаре через срок, меньший, чем инкубационный период, т. е. когда заражение произошло до момента госпитализации.

Этиология. Причиной ВБИ могут быть микроорганизмы, принадлежащие к различным таксономическим группам: ви­русы, бактерии, грибы, простейшие. Этиологическими агента­ми ВБИ являются как патогенные, так и условно-патогенные и свободноживущие микроорганизмы.

К патогенным микроорганизмам, имеющим определенное значение в этиологической структуре ВБИ, относят возбуди­телей кишечных инфекций (шигеллы, сальмонеллы, энтеро­патогенные кишечные палочки), возбудителей инфекций ды­хательных путей бактериальной (дифтерия, коклюш, менинго- кокковая инфекция и др.) и вирусной (грипп, ОРВИ, корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа и др.) при­роды, а также вирусы гепатитов В, С, D и ВИЧ.

Наибольшую роль в качестве возбудителей ВБИ играют ус­ловно-патогенные микроорганизмы, список которых неуклон­но увеличивается. Являясь постоянными обитателями орга­низма человека, они могут находиться на коже и слизистых оболочках, в кишечнике, вызывая различные формы инфек­ционного процесса у ослабленных пациентов, детей раннего возраста или пожилых людей.

К таким возбудителям относят стафилококки, стрептокок­ки, синегнойную палочку, протей, клебсиеллы, кишечную па­лочку, сальмонеллы, энтеробактерии, энтерококки, серрации, клостридии, кандида и другие микроорганизмы. ВБИ могут вызывать редкие или малоизвестные возбудители, например легионеллы и пневмоцисты.

ВБИ могут быть экзогенного и эндогенного происхожде­ния. Многообразие этиологических агентов ВБИ отражено в табл. ПЛ.

Применительно к микроорганизмам, возбудителям ВБИ, часто употребляют термин "госпитальный штамм", который вызывает в стационаре эпидемический процесс и отличается рядом характерных признаков, в числе которых множествен­ная лекарственная устойчивость, селективные преимущества для существования в условиях стационара, а именно: высокая устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды (ультрафиолетовое облучение, высушивание, действие дезинфицирующих препаратов), фагорезистентность. Важной отличительной чертой "госпитальных штаммов" явля­ется формирование множественной устойчивости к антибак­териальным препаратам, обычно применяемым в том или ином стационаре, а также наличие у этих штаммов неприхот­ливости к условиям среды обитания. Так, например, псевдо­монады и клебсиеллы могут бурно размножаться во влажной среде — в ингаляторах, жидких лекарственных формах, на по­верхности умывальных раковин, кранах, во влажном убороч­ном материале.

Источник возбудителя ВБИ — неоднозначное понятие (табл. 11.2). Ими могут быть сами больные, поступающие в период инкубации болезни (корь, ветряная оспа, эпидемиче­ский паротит и др.) или при нераспознанном неправильно ди­агностированном заболевании. Существенная категория ис­точников — бактерионосители сальмонелл, стафилококков, пневмоцист, клебсиелл. Определенную опасность представля­ют матери (носители возбудитетей или нераспознанные боль­ные легкими атипичными формами) в акушерских стациона­рах и отделениях для детей раннего возраста.

Источником инфекции могут быть представители меди­цинского персонала при наличии у них нераспознанной бо­лезни, а также носительства патогенных или условно-патоген­ных возбудителей. Так, в родильных домах и домах ребенка практически здоровые медицинские работники — носители пневмоцист оказывались источником инфекции для детей.

Примечание. П — патогенные бактерии, вызывают клинически выра­женное заболевание у здоровых людей; УП — условно-патогенные бактерии, вызывают заболевание только в присутствии специфического предраспола­гающего фактора; О — микробы-"олпортунисты , вызывают генерализован­ное заболевание только у больных с выраженным понижением устойчивости к инфекции; (С) — шансы возникновения и тяжесть инфекции существенно увеличиваются у предрасположенных к ней больных; (О) — генерализован­ную инфекцию вызывают редко, случаи с выраженным понижением устойчи­вости к инфекции (по P. X. Яфаеву и Л. П. Зуевой).

В связи с большой продолжительностью инкубации (до 30 — 45 дней) при заболеваниях детей, возникавших после выписки из родильного дома, не всегда учитывалась связь их с пребы­ванием в стационаре.

Механизмы, пути и факторы передачи возбудителя ВБИ множественны и разнообразны (схемы 11.1, 11.2). В ЛПУ

Схема 11.1. МЕХАНИЗМЫ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ ВБИ

Механизм передачи Естественный

► Горизонтальные фекально-оральный аспирационный контактный трансмиссивный

► Вертикальный (трансплацентарный) Искусственный (артифициальный)

—► Ассоциированный с инвазивными диагностическими процеду­рами

—Ассоциированный с инвазивными лечебными процедурами

*—Ассоциированный с парентеральными манипуляциями (инъ­екции, трансфузии, трансплантация)

Схема 11.2. АРТИФИЦИАЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ
ВОЗБУДИТЕЛЯ ВБИ

Медицинские процедуры

► Лечебные трансфузия инъекция трансплантация операция

катетеризация сосудов, мочевыводящих путей интубация ингаляция

► Диагностические взятие крови зондирование эндоскопия пункция

► Бальнеологические ванны души

► Мануальные вагинальные

ректальные

могут реализоваться как искусственный (артифициальный), так и естественные механизмы передачи возбудителя: аспи­рационный, фекально-оральный, контактный, вертикаль­ный.

Трансмиссивный механизм передачи инфекции в ЛПУ не имеет существенного значения, так как для его реализации должны быть кровососущие членистоногие переносчики воз­будителя. Однако возможность его реализации не исключена. Так, в конце 90-х годов XX столетия была зарегистрирована вспышка сыпного тифа в психиатрической больнице Липец­кой области в условиях высокой распространенности педику­леза среди пациентов.

Среди естественных механизмов передачи возбудителя наи­более легко может реализоваться аспирационный. Этому спо­собствуют высокая плотность пациентов в стационарах, нали­чие конвекционных токов воздуха, которые в короткий срок перемещают аэрозоль, содержащий возбудитель, по коридо­рам и лестничным клеткам, что обусловливает быстрое рас­пространение в стационарах таких инфекий, как грипп, ОРВИ, корь, краснуха и др. Определенную роль в распростра­нении возбудителя воздушно-капельным путем играет общая система вентиляции, а использование кондиционеров для по­

дачи и увлажнения воздуха в стационарах может привести к возникновению вспышек внутрибольничного легионеллеза.

В условиях ЛПУ возможно осуществление и воздушно-пы­левого пути передачи возбудителя ВБИ. Например, фактора­ми передачи стафилококков могут быть постельные принад­лежности — матрацы, одеяла, подушки.

Контактно-бытовой путь передачи через руки медицинско­го персонала, белье, предметы ухода за больными, медицин­ский инструментарий и аппаратуру представляет опасность для распространения псевдомонад и клебсиелл, например, в ожоговых и детских отделениях больниц.

Пищевой путь передачи возбудителя реализуется при нару­шениях работы пищеблока, технологии приготовления или хранения пищевых продуктов и готовых блюд и наличии не­распознанных источников инфекции среди работников пище­блока. Так могут возникать вспышки кишечных инфекций в стационаре.

Парентеральная передача возбудителя возможна при ис­пользовании необеззараженных шприцев и игл, введении ин­фицированных препаратов крови (ВГ, инфекция ВИЧ, стафи­лококки, малярия и др.). В целом, как правило, пути и факто­ры передачи возбудителя оказываются многообразными при нарушении режима стерилизации и дезинфекции медицин­ского инструментария, приборов и аппаратов, невыполнении персоналом правил асептики, антисептики, личной гигиены, режима уборки и дезинфекции.

Восприимчивость и контингенты повышенного риска заболе­вания ВБИ. Особенностью внутрибольничной инфекции яв­ляется то, что она поражает лишь определенные контингенты больных. Вероятность развития инфекционного заболевания у пациентов в условиях ЛПУ зависит от многих факторов: свойств возбудителя ("госпитальный штамм"), величины зара­жающей дозы, а также состояния общего и местного иммуни­тета, т. е. восприимчивости. Основные факторы, влияющие на восприимчивость к ВБИ, приведены на схеме 11.3. В хирурги­ческих отделениях к контингентам повышенного риска отно­сят детей раннего возраста и пожилых лиц, в терапевтических стационарах — больных сахарным диабетом, пациентов, дли­тельно получающих антибиотики, и др., в родовспомогатель­ных учреждениях — недоношенных новорожденных, ново­рожденных с дефицитом массы тела при рождении. Факторы риска заболевания ВБИ, действующие в стационарах разного профиля, и наиболее часто регистрируемые при этих факторах возбудители даны в табл. 11.3.

К контингентам повышенного риска заболевания ВБИ от­носят и медицинский персонал.

В число профессиональных заболеваний медицинских ра­ботников, имеющих контакт с кровью больных, входят вирус-

Схема 11.3. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВОСПРИИМЧИВОСТЬ
ОРГАНИЗМА К ВБИ

Факторы и группы риска

—► Возраст

новорожденные

дети

пожилые люди

Недостаточность питания алиментарная дистрофия

—► Сопутствующие хронические соматические заболевания сахарный диабет

хронические обструктивные заболевания легких новообразования

хроническая почечная недостаточность

—► Изменение нормальной микрофлоры длительная антибиотикотерапия антацидная терапия

—► Нарушенный иммунный статус прием иммунодепрессантов химиотерапия лучевая терапия лейкемия ВИЧ-инфекция

заболевания иммунной системы

—► Нарушение целостности кожных покровов обширные ожоги раны

—► Инвазивные лечебно-диагностические процедуры хирургические вмешательства катетеризация шунтирование

применение искусственной вентиляции легких

операции

гемотрансфузии

эндоскопии

—► Неблагоприятная окружающая среда

ионизирующее и неионизирующее излучение действие пестицидов и др.

ные гепатиты В, С, D, ВИЧ-инфекция. Наибольший риск за­ражения парентеральными гепатитами имеют медицинский персонал отделений гемодиализа, работники клинических ла­бораторий, хирурги, стоматологи, реаниматологи. Наиболь­ший риск инфицирования медиков связан с первыми пятью

Возбудитель ВБИ

S. epidermidis, S. aureus, P. acnes, виды Candida, виды Aspergillus

S. epidermidis, S. aureus, Bacteroides, C. perfrin- gens, P. aeruginosa, прочие аэробные, факульта­тивные и анаэробные бактерии P. aeruginosa S. pneumoniae

S. aureus. С. albicans, P. aeruginosa, фикомицеты Cryptococcus neoformans, вирус ветряной оспы, ЦМВ, Listeria monocytogenes S. pneumoniae, K. pneumoniae, L. monocytogenes S. epidermidis, S. aureus, Mycobacterium tubercu­losis, различные грибы и вирусы годами медицинской практики, когда навыки безопасной ра­боты не являются устоявшимся стереотипом.

Проявления эпидемического процесса. Эпидемический про­цесс ВБИ проявляется как спорадической, так и эпидемиче­ской заболеваемостью.

Согласно статистическим данным, в РФ число вспышек и количество пострадавших в результате ВБИ сохраняются на высоком уровне, что связано, как правило, с нарушением са­нитарно-противоэпидемического режима в ЛПУ.

Показатели заболеваемости ВБИ существенно варьируют в стационарах разного профиля. Наибольший уровень заболе­ваемости ВБИ характерен для отделений реанимации и ин­тенсивной терапии (до 20 % госпитализированных больных поражаются ВБИ), высок этот показатель и в детских хирур­гических стационарах, а также хирургических отделениях для взрослых. Одно из первых мест по уровню регистрации ВБИ занимают родовспомогательные учреждения, что отражает среди прочих факторов более пристальное внимание к здоро­вью родильниц и новорожденных.

Проявления эпидемического процесса ВБИ в разных ста­ционарах зависят от ведущих этиологических агентов, профи­ля стационара, объема проводимых лечебно-диагностических процедур. Отличительной особенностью эпидемического про­цесса ВБИ является его автономное развитие с формировани­ем стойких (длительных) внутрибольничных вспышек (напри­мер, сальмонеллез).

_ _ ^емические

Профилактические и противоэпии мероприятия

при ВБИ

Профилактические и противохимические мероприятия проводят во всех подразделениях Л* > иная с приемного отделения. Задачей персонала приемного отделения является выявление источника возбудителя инфекции с целью предот­вращения заноса и последующего распространения в ЛПУ инфекционной болезни. Для этого » приемном отделении од­номоментно принимают только оД больного, проводят осмотр пациента (в том числе на педикулез), сбор эпидемио­логического анамнеза, санитарную обработку. Важным меро­приятием является медицинская _еРтировка больных при приеме и разграничение потоков п3^л „ (например, посту­пающих в хирургическое отделение чистое и гнойное ).

После осмотра каждого поступаРЩ больного клеенку на кушетке следует протирать дезинфицирующим раствором. Ру­ки после осмотра больного Heo6x^A вымыть мылом при двукратном намыливании с хороши^ ценообразованием, а по­сле осмотра инфекционного больН_ика — течение 2 мин с использованием кожного антисепТ -и Приемное отделение должно иметь средства дезинфекции дезинсекции, мыло, мочалки индивидуального пользования» посуду для хранения "чистых" и бывших в употреблений мочалок, наконечники для клизм и посуду для их хранения в чистом виде.

В лечебных отделениях стационаро в и³ иуЩйстцляИЙ) актив­ное выявление инфекционных боЛ* ' ^л! ^л ' "

же текущую и заключительную дезинфекцию. Инфекционно­го больного переводят в отдельную палату (изолятор), а затем в инфекционную больницу, пациенты с гнойно-септическими

Содержание профилактических мероприятии в ЛПУ пред­ставлено на схеме 11.5. Особое внимание уделяют постоянно­му проведению профилактической Дезинфекции, т. е. устра­нению путей и факторов передачи возбудителей ВБИ, предот­вращению циркуляции "госпитал»> ммов в лечебном

учреждении. С этой целью в лечебных отделениях с примене­нием дезинфицирующих растворо^оШЧЖРрают поверхности и предметы обстановки (кровати, тУ¹ ' подставки для под­