ПРЕДМЕТ И МЕТОД ЭПИДЕМИОЛОГИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 27 страница

ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Малярия — это: а) сапроноз; б) антропоноз; в) зооноз; г) зооантропоноз.

2. Установите соответствие...

e AAAACQEAAA8AAAAAAAAAAAAAAAAAEQUAAGRycy9kb3ducmV2LnhtbFBLBQYAAAAABAAEAPMAAAAc BgAAAAA= " filled="f" stroked="f">

А. Тропическая Б. Четырехдневная

В. Трехдневная 3. P.ovale

Г. Овале-малярия 4. P.malariae

3. Источник инфекции при малярии: а) больной человек; б) больное животное; в) комары рода Anopheles; г) комары рода Culex; д) человек-паразитоноситель.

4. Механизм передачи возбудителя малярии: а) аспирацион­ный; б) фекально-оральный; в) контактный; г) трансмис­сивный; д) вертикальный; е) искусственный.

5. Пути передачи: а) через укус комаров рода Anopheles; б) трансплацентарный; в) контактно-бытовой; г) паренте­ральный; д) пищевой; е) водный.

6. Какие условия определяют маляриогенность территории?

7. Критериями для определения типа очага малярии явля­ются...

8. У иностранного студента, обучающегося в московском ву­зе и проживающего в студенческом общежитии, по воз­вращении после каникул из Гвинеи 3-й день температура тела 40 °С, состояние средней тяжести. Врачом скорой по­мощи поставлен диагноз "грипп", больной не госпитализи­рован. Оцените правильность действий врача. Что необхо­димо предпринять?

9. Член экипажа рыболовецкого судна, прибывшего в порт назначения, госпитализирован в инфекционный стацио­нар с подозрением на малярию. Эпидемиологический анамнез: судно находилось в акватории Юго-Восточной Азии с заходом в порты. Какие противоэпидемические ме­роприятия необходимо провести?

10. Житель Рязанской области госпитализирован 27 июля в инфекционный стационар в состоянии средней тяжести, лихорадка в течение 4 дней. По результатам клинического и лабораторного обследования поставлен диагноз "трех­дневная малярия" Из эпиданамнеза известно: проживает в поселке, находящемся в заболоченной местности, подвер­гался нападению комаров, в поселке работали строители из Средней Азии. Ранее случаев малярии в данной местно­сти зарегистрировано не было. Какие противоэпидемиче­ские мероприятия в очаге необходимо предпринять?

ОТВЕТЫ

1. б.

2. А-2; Б - 4; В-1; Г-3.

3. а, д.

4. г, д, е.

5. а, б, г.

6. Температура, допускающая завершение процесса споро­гонии в организме комара; наличие комаров рода Anopheles, восприимчивых к заражению малярийными плазмодиями;

климатические условия (температура, влажность), обеспечи­вающие комарам возможность доживать до половозрелого возраста; наличие населения, восприимчивого к заражению.

7. Наличие "завозных" или местных случаев малярии и ус­ловий для осуществления передачи возбудителя.

8. Больного необходимо госпитализировать по эпидемио­логическим показаниям; в стационаре взять кровь (толстая капля и тонкий мазок) для исследования на малярию, а при изменении диагноза отправить экстренное извещение в ЦГСЭН.

9. Медицинское наблюдение за членами экипажа с целью активного выявления лиц с клиническими симптомами маля­рии, включающее опрос, осмотр, термометрию, взятие крови для исследования на малярию; госпитализация лихорадящих и паразитоносителей в случае их выявления. Дезинсекция на судне до выгрузки багажа и груза. Просветительная работа по профилактике малярии.

10. Подворный обход в поселке с опросом, осмотром и термометрией с целью активного выявления лиц с клиниче­скими симптомами малярии; госпитализация и обследование на малярию лихорадящих. Обследование на малярию рабочих из Средней Азии, госпитализация паразитоносителей. Дезин­секция в помещениях, обработка анофелогенных водоемов инсектицидами, применение населением репеллентов и дру­гих средств защиты от нападения комаров, просветительная работа.

Трансмиссивные природно-очаговые болезни

В группу природно-очаговых инфекций включены не­сколько болезней. Задача настоящего раздела — дать пред­ставление об условиях формирования и сохранения природ­ных очагов на примерах туляремии, чумы и других болезней.

Основные вопросы темы

1. Учение о природной очаговости.

2. Понятие о природном и антропоургическом очагах.

3. Резервуар возбудителя природно-очаговых болезней.

4. Переносчики возбудителя природно-очаговых болезней.

5. Основные принципы эпизоотолого-эпидемиологического надзора.

Основные положения учения о природной очаговости ин­фекционных болезней человека изложены Е. Н. Павловским в 1939 г. Этому предшествовали многие годы накопления и ана­лиза фактического материала о существовании в природе са­мостоятельных очагов инфекционных болезней. Первые дос­товерные сведения о связях болезней людей с дикими живот­ными были высказаны в 1899 г. Д. К. Заболотным. Позже, в

1911 г., В. И. Исаев обнаружил больного чумой тарбагана, в

1912 г. трагически погиб И. А. Деминский, заразившийся от больного суслика. Эти и другие факты были в основе доказа­тельств роли грызунов в формировании очагов чумы. Научные работы по клещевому энцефалиту, проведенные в конце 30-х годов XX столетия, оказались завершающим этапом по накоп­лению и обобщению биологических предпосылок для обосно­вания главных положений учения о природной очаговости бо­лезней.

Суть теории природной очаговости инфекционных болез­ней состоит в том, что она объясняет причины развития эпи­демий этих болезней среди людей попаданием в организм че­ловека возбудителя, существующего в природе вследствие циркуляции среди животных.

Таким образом, Е. Н. Павловский развил учение на стыке эпидемиологии и паразитологии, концентрируя внимание на изучении закономерностей возникновения и распространения инфекционных болезней среди людей, резервуаром возбудите­ля которых являются дикие животные. Наиболее крупными и обобщающими теоретическими и практическими положения­ми в этом учении являются:

• связь отдельных инфекций с определенными географи­ческими ландшафтами (природными зонами);

• обоснование понятия элементарного очага и типизация природных очагов инфекционных болезней;

• научные основы прогноза развития эпизоотии в природ­ных очагах;

• становление антропоургических очагов под влиянием хозяйственной деятельности человека.

В развитии учения о природной очаговости инфекционных болезней условно можно выделить три этапа. На первом этапе были сформулированы положения учения применительно к трансмиссивным зоонозным инфекциям. В природных очагах этих инфекций возбудитель циркулирует по схеме: теплокров­ное животное — членистоногий переносчик — теплокровное животное, например природный очаг клещевого энцефалита, туляремии, чумы и др. Второй этап — учение распространено на нетрансмиссивные инфекционные болезни, при которых передача возбудителя осуществляется без участия кровососу­щих переносчиков. Примерами природных очагов таких ин­фекций могут служить бешенство, лептоспироз, описторхоз и др. На третьем этапе рамки учения природной очаговости были расширены, что позволило выделить группу сапроноз­ных инфекционных болезней, при которых резервуаром со-

Рис. 9.4. Циркуляция возбудителей в природных очагах (по В. Ю. Лит­вину).

хранения возбудителя являются абиотические и биотические объекты окружающей среды. Принципиальная схема циркуля­ции возбудителя инфекции в природных очагах приведена на рис. 9.4.

Природным очагом называют участок земной поверхности, в пределах которого циркуляция возбудителя осуществляется неопределенно долгий срок без заноса извне. Циклы подъема и спада эпизоотии следуют друг за другом, сопровождаясь массовой гибелью животных. Е. Н. Павловский описывает очаговую триаду, которая представляет собой паразитарную систему, состоящую из популяции возбудителя, популяции восприимчивых к инфекции животных и популяции перенос­чиков. Паразитарная система является вариантом биоценоза, т. е. саморегулирующейся биологической системой, представ­ляющей собой совокупность взаимосвязанных популяций жи­вых организмов постоянного видового состава, населяющих исторически сложившийся участок географического ландшаф­та с более или менее однородными условиями среды, обозна­чаемой как биотоп. Существование природного очага обеспе­чивается непрерывностью эпизоотического процесса, который в свою очередь зависит от наличия определенной плотности восприимчивых животных и переносчиков, населяющих био­топ.

Схема 9.4. ПРИРОДНО-ОЧАГОВЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ Нозологическая форма и таксономическая группа возбудителя

Бактериальные инфекции U чума, туляремия, лептоспироз Вирусные инфекции

L* клещевой энцефалит, геморрагические лихорадки: омская, крымская, с почечным синдромом, Ласса, Эбола, Марбурга

Риккетсиозы

U лихорадка Ку, цуцугамуши, клещевой сыпной тиф Северной Азии, крысиный сыпной тиф

Спирохетоэы

U тиф возвратный эндемический (клещевой), системный клеще­вой боррелиоз (болезнь Лайма)

Протозойные болезни

U лейшманиозы

Типизация природных очагов инфекций основывается на совокупности их биоценотологической и эпизоотологической специфики. Размеры природных очагов различны. Так, в ле­сах Татарстана и Удмуртии отдельные природные очаги кле­щевого энцефалита в лесных массивах сравнительно неболь­шие, они составляют десятки квадратных километров, при­родные очаги туляремии на нижней Волге — тысячи, а очаги чумы в Прикаспии и Средней Азии — десятки и сотни тысяч квадратных километров. Известно несколько десятков при­родно-очаговых болезней вирусной, риккетсиозной, бактери­альной и протозойной этиологии, некоторые из них приведе­ны на схеме 9.4. Очаги в природе существуют независимо от деятельности человека. В то же время развитие земледелия, распахивание земель, расположение пастбищ домашних жи­вотных в долинах рек и лесостепной зоне, промышленное ос­воение территории, строительство дорог, добыча полезных ис­копаемых из земных недр — все эти формы хозяйственной деятельности человека при вторжении на территории природ-

Схема 9.5. ТРАНСФОРМАЦИЯ ПРИРОДНОГО ОЧАГА
(ПО Б. Л. ЧЕРКАССКОМУ)

ных очагов приводят к формированию антропоургических очагов. Особенно часто это происходит, если возбудители пе­редаются трансмиссивным путем — через кровососущих насе­комых, которые легко переходят к синантропному образу жизни.

Антропоургический очаг — очаг зоонозной инфекционной (паразитарной) болезни, возникающий в результате природо­преобразующей деятельности человека или существующий в преобразованной человеком среде. Влияние природных и со­циальных (хозяйственных) условий на очаги разного типа приведено на схеме 9.5. Эволюционное формирование при­родных очагов инфекций произошло в различных климато­географических зонах в результате наличия ряда условий, обеспечивших существование на этих территориях резервуа­ров возбудителя и их переносчиков. В первую очередь это от­носится к климату и ландшафту определенных зон. Напри­мер, очаги клещевого энцефалита находятся в лесной и лесо­степной зонах, очаги клещевого риккетсиоза Северной Азии — степных ландшафтах Сибири и Дальнего Востока, желтой ли­хорадки — зон влажных тропических лесов и т. д. Эти связи отражают предложенное Е. Н. Павловским понятие "ланд­шафтная эпидемиология" Природные очаги чумы сформиро­вались в зонах обитания источников возбудителя. Это сусли­ковые, сурочьи, полевочные, песчаночные очаги. Самые древ­ние очаги чумы на территории Российской Федерации связа­ны с зимоспящими грызунами — сурками и сусликами. Дли­тельная зимняя спячка зараженных грызунов обеспечивает со­хранение возбудителя чумы, а наступающая затем весной большая активность и перемещение их в период гона и спари­вания приводят к распространению инфекции на больших территориях. Сурочьи природные очаги имеются в Забайкалье и горах Средней Азии. Сусликовые очаги чумы существуют в степях Северо-Западного Прикаспия, мозаично расположены в горах Центрального Кавказа, в Волго-Уральском и Заураль­ском очагах они сформировались на стыке с песчаночными очагами. Песчанки — неприхотливые в питании и исключи­тельно плодовитые обитатели песчаных пустынь, живут об­ширными колониями, приближаясь к населенным пунктам и городам, где находят пищу на свалках. Большая песчанка — основной резервуар чумы на обширных территориях Средне­азиатского равнинного природного очага. Полевками сформи­рован очаг чумы в Дагестане (Восточно-Кавказский). Цирку­ляция возбудителя чумы в природном очаге происходит по схеме: грызун—блоха—грызун. В эту цепочку может вовле­каться и человек. Переносчиками чумных бактерий являются блохи. Инфицированная блоха становится заразной только после размножения чумных бактерий в ее преджелудке, где они образуют студенистую массу, заполняющую просвет пред­желудка ("чумной блок"). "Блокированная" блоха пытается со­сать кровь, но "чумной блок" препятствует продвижению кро­ви в желудок, вследствие чего кровь и смытые ею бактерии силой обратного толчка возвращаются ("отрыгиваются") в ранку на месте укуса блохи.

Роль ландшафта в формировании природных очагов туля­ремии отразилась в самих названиях этих очагов: лугополе­вой, степной, лесной, поименно-болотный, тугайный (в доли­нах пустынных рек), предгорно-ручьевой, тундровый (табл. 9.3). Резервуаром туляремийных микробов на обширных тер­риториях страны является широкий круг животных. В естест­венных условиях 73 вида позвоночных заражены возбудителем туляремии, из них 43 вида грызунов (зайцы, водяные крысы, ондатры, полевки, мыши, лемминги и др.), хищные (лисицы, волки, енотовидные собаки и др.), птицы (голуби, коршуны, речные чайки и др.). Роль различных источников инфекции в поддержании активности природного очага туляремии зависит от их восприимчивости, своеобразия клинических проявле­ний, накопления возбудителя в органах, особенностей его вы­деления, что обеспечивает неодинаковую зараженность крово­сосущих переносчиков и объектов окружающей среды.

Установлена естественная зараженность возбудителем туля­ремии нескольких видов членистоногих. Так, специфически­ми переносчиками возбудителя туляремии являются иксодо-

вые клещи. Они заражаются на инфицированных животных при кровососании, а грызуны в свою очередь поедают кле­щей, вычесывая их из своей шерсти. Особая роль клещей со­стоит в сохранении возбудителя в организме на всех фазах ме­таморфоза — от личинки до имаго, а ввиду долговечности клещи становятся не только переносчиками, но и длительны­ми хранителями возбудителя в межэпизоотический период.

Заражение людей происходит при присасывании иксодо- вых клещей. На человека нападают только имаго — самки. В теплое время года возбудителя туляремии переносят комары и слепни, заражающиеся на водяных крысах и ондатрах. В при­родных условиях туляремийные микробы обнаруживают в моллюсках, ракообразных, пиявках и других обитателях водо­емов.

Антропоургические очаги туляремии возникают при мигра­ции зараженных грызунов из мест обитания в населенные пункты, где они вступают в контакт с синантропными грызу­нами. В природных и антропоургических очагах люди заража­ются через множественные пути передачи. На это влияют тип природного очага, виды животных, социальная среда — хо­зяйственная деятельность, объем и направленность профилак­тических мероприятий (табл. 9.4).

Стойкость природных очагов туляремии обязывает прово­дить комплексные профилактические и противоэпидемиче­ские мероприятия: массовые прививки населения туляремий- ной вакцины (защита на 5 лет), истребление источников и пе­реносчиков возбудителя инфекции, просветительную работу,

профилактику заражений на промыслах и сельскохозяйствен­ных работах. Многолетняя динамика заболеваемости туляре­мией представлена на рис. 9.5.

В сохранении природных очагов определенную роль имеют клещи — переносчики возбудителей облигатно-трансмиссив­ных и нетрансмиссивных инфекционных болезней (листери- оз, бруцеллез, лептоспироз и др.). Клещи адаптированы к жизни в различных ландшафтах и климатических условиях, что создает возможность контакта с возбудителями многих

Рис. 9.5. Многолетняя динамика заболеваемости туляремией на тер­ритории Российской Федерации.

инфекций. Они связаны со всеми группами позвоночных жи­вотных, их гнездами, норами, логовами. Одна и та же особь клеща в каждой фазе своего развития может питаться на раз­ных хозяевах (двух, трех), что увеличивает возможности ин­фицирования как клещей, так и их "кормителей". В крови те­плокровных животных возбудители находятся обычно корот­кий срок, поэтому возможности заражения неодинаковы у разных кровососущих переносчиков. Особенно важно то, что иксодовые клещи отличаются многочасовым и даже много­дневным питанием, а аргасовые, гамазовые и другие норовые клещи активны весь год. Эти особенности питания увеличи­вают возможности заражения клещей. Иксодовых клещей на­зывают пастбищными, так как они концентрируются и раз­множаются в местах выпаса сельскохозяйственных животных, где встречаются грызуны и птицы, на которых кормятся ли­чинки и нимфы клещей. Места наибольшего обитания иксо­довых клещей — звериные тропы, обочины дорог, где воз­можно нападение клещей на животных и людей.

Иксодовые клещи являются характерными переносчиками многих возбудителей. Уникальная роль их определяется спо­собностью к трансфазовой (от личинки к нимфе и имаго), а в некоторых случаях — трансовариальной передаче возбудителя. Установлено значение клещей как переносчиков и хранителей многих арбовирусов.

В 1937 г. экспедицией советских ученых под руководством Л. А. Зильбера выявлены источники, переносчики и возбуди­тель клещевого энцефалита. Многолетняя динамика заболе­ваемости клещевым энцефалитом на территории РФ пред-

Рис. 9.6. Многолетняя динамика заболеваемости клещевым энцефа­литом на территории Российской Федерации.

ставлена на рис. 9.6. В последующие годы доказана роль ик- содовых клещей в "хранении микроорганизмов различных таксономических групп, например вируса клещевого энцефа­лита, кемеровской, крымской, омской геморрагических лихо­радок, лихорадки Западного Нила; риккетсии клещевого сып­ного тифа Северной Азии и Ку-лихорадки.

Аргасовые клещи — убежищные кровососы, они питаются на любом позвоночном от рептилий до человека, обладают способностью голодать в течение нескольких лет. В результате их жизненный цикл может растягиваться до 20—25 лет, что определяет возможность длительного хранения арбовирусов в аргасовых клещах и формирования стойких природных очагов этих болезней. Так, биологические и экологические особенно­сти клещей привели к тому, что ареал адаптированных к ним арбовирусов расширился до границ ареала самих клещей.

Птицы участвуют в формировании природных очагов вследствие разнообразных экологических связей с окружаю­щей средой и доступности их для кровососущих членистоно­гих — переносчиков и хранителей патогенных микроорганиз­мов. На территории Российской Федерации описано около 20 инфекционных болезней человека, заражение которыми про­исходит от птиц. В их числе вирусные, риккетсиозные, бакте­риальные инфекции и гельминтозы. Более 200 видов птиц из­вестны как носители возбудителей различных болезней, в том числе клещевого энцефалита, орнитоза, коксиеллеза и др. Эк­топаразитами птиц являются клещи, комары, блохи. На пти­цах обнаружено несколько видов клещей. Степень их закле- щевения зависит от мест гнездования и способа добывания пищи: чем больше они связаны с землей, тем значительнее их роль как "кормителей" и носителей личинок и нимф клещей.

Особая роль птиц заключается в их способности мигрировать на большие расстояния — перелетать с одного континента на другой дважды в год по одним и тем же маршрутам. Перелет­ные птицы и адаптированные к ним эктопаразиты представ­ляют мощный фактор, создающий и поддерживающий при­родные очаги геморрагических лихорадок и других арбовирус- ных инфекций среди людей и животных от территории Афри­ки, Центральной и Средней Азии до побережья Охотского моря и Чукотки.

Идет постоянное выявление новых природных очагов ин­фекционных болезней. В конце XX столетия описаны высоко­контагиозные вирусные геморрагические лихорадки: Марбур­га (1967), Ласса (1969), Эбола (1976). Поиск природного ре­зервуара возбудителя лихорадок Марбурга и Эбола среди жи­вотных и членистоногих пока результата не дал. Высказано предположение, что возбудители этих лихорадок, отнесенные к флавовирусам, являются вирусами растений.

Природные очаги геморрагической лихорадки Ласса связы­вают с популяцией африканской многососковой крысы Mas- tomys natalensis, которая является пожизненным носителем возбудителя, выделяя его в больших количествах с мочой. Эти грызуны обитают вблизи жилища человека в Экваториальной Африке.

В 1983 г. описаны природные очаги системного клещевого боррелиоза (болезнь Лайма). Резервуаром сохранения борре- лий являются более 200 видов диких позвоночных животных, из них около 130 — мелкие млекопитающие, и 100 видов птиц. На территориях с развитым животноводством источни­ком инфекции могут быть сельскохозяйственные животные (крупный и мелкий рогатый скот), но их значение как резер­вуара инфекции невелико. Переносчик возбудителя — иксо- довый клещ. Основное эпидемиологическое значение имеют клещи Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus. Природные очаги приурочены главным образом к лесным ландшафтам умерен­ного климатического пояса, что связано с ареалом тех видов клещей, которые служат основными переносчиками возбуди­теля.

Передача возбудителя в природных очагах Лайм-боррелио- за происходит между клещами и дикими животными. Нимфы и личинки клещей питаются в основном на грызунах, а имаго на крупных животных, например белохвостых оленях.

Заражение человека происходит на территории природного очага при инокуляции возбудителя со слюной клеща, причем первые же порции слюны содержат достаточную для инфици­рования дозу боррелий. Возможно также инфицирование че­ловека пищевым путем, например через сырое молоко (пре­имущественно козье) и другие молочные продукты без терми­ческой обработки, полученные от больных животных. Боль­ной человек не представляет опасности для окружающих как источник инфекции. Однако возбудитель Лайм-боррелиоза может передаваться через плаценту от больной женщины пло­ду. Хотя этот путь передачи и доказан, но практически неиз­вестны закономерности инфекционного процесса, развиваю­щегося в этих случаях у плода и новорожденного.

По уровню заболеваемости Лайм-боррелиоз является ос­новным среди клещевых инфекций. Интенсивность заболе­ваемости сельского и городского населения примерно одина­кова, причем последние заражаются главным образом в при­городных лесах, лесопарках, на садово-огородных участках. Сезонная заболеваемость связана с периодами активности клещей разных видов, как в начале лета, так и к осени.

Человек заражается природно-очаговой болезнью в силу особенностей своего социального поведения, попадая на тер­риторию природного очага. При этом человек является слу­чайным, временным хозяином, как правило, биологическим тупиком для возбудителя (паразита).

Эпизоотолого-эпидемиологический надзор является основой для координации деятельности санитарно-эпидемиологиче­ской, ветеринарной и других заинтересованных служб и ве­домств в целях рационализации планирования и осуществле­ния мероприятий по управлению эпизоотическим и эпидеми­ческим процессами при конкретных инфекциях.

Основными принципами эпизоотолого-эпидемиологиче- ского надзора за зоонозами являются:

• комплексный (медико-ветеринарный) подход к органи­зации надзора;

• учет как эпизоотологической, так и эпидемиологиче­ской специфики каждой нозологической формы, взятой под наблюдение;