ПРЕДМЕТ И МЕТОД ЭПИДЕМИОЛОГИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 12 страница

1 2) отсутствие выделения диких вирусов полиомиелита из фекалий

ллльных острыми вялыми параличами (ОВП) и лиц, бывших с ними * Контакте (больными ОВП), и из сточных вод;

3) положительная оценка Региональной комиссией материалов, представленных Национальной комиссией;

4) возможность срочного проведения в стране всех необходимых противоэпидемических мероприятий в случае завоза в страну инфек­ции из эндемичных регионов.

На совещании Европейской региональной комиссии по сертифи­кации ликвидации полиомиелита в Копенгагене (Дания) 21 июня 2002 г. провозглашено о сертификации Европейского региона ВОЗ как территории, свободной от полиомиелита, в том числе и Россий­ской Федерации.

Адсорбированная коклюшно-дифтерииао-столбнячная вакцина (АКДС) содержит взвесь коклюшных микробов, инактивированных формалином или мертиолатом (в соотношении 1:10 ООО), адсорбиро­ванные на гидроокиси алюминия дифтерийный и столбнячный ана­токсины. В 1 мл препарата находится 20 млрд коклюшных микроб­ных клеток, 30 флоккулирующих единиц (ЛФ) дифтерийного и 10 единиц связывания (ЕС) столбнячного анатоксинов. Вакцину выпус­кают в жидком виде — это суспензия белого или слегка желтоватого цвета, при стоянии она разделяется на рыхлый осадок и прозрачную надое ад очную часть. Осадок легко разбивается при встряхивании. После замораживания жидкая вакцина непригодна к использованию. Вакцину вводят внутримышечно в дозе 0,5 мл. Прививкам АКДС- вакциной подлежат здоровые дети в возрасте от 3 мес до 3 лет (3 года

11 мес 29 дней). Вакцинация состоит из 3 инъекций, выполняемых с интервалом 1,5 мес. Удлинение интервала из-за медицинских проти­вопоказаний допускается до 6 мес. Ревакцинацию АКДС-вакциной проводят в 18 мес, а при нарушении сроков — не ранее чем через

12 мес после законченной вакцинации. Если ребенок до достижения 4 лет не получил ревакцинацию АКДС-вакциной, ее проводят АДС- анатоксином (до 6 лет) или АДС-М-анатоксином (6 лет и старше).

Реакции на прививку и осложнения: у части привитых в первые 2 сут могут развиться кратковременные общие (повышение температу­ры, недомогание) и местные (болезненность, гиперемия, отечность) реакции. В редких случаях возможны осложнения: судороги (обычно связанные с повышением температуры), эпизоды пронзительного крика, аллергические (отек Квинке, крапивница, полиморфная сыпь), обострения заболеваний.

Учитывая возможность аллергических реакций немедленного ти­па у особо чувствительных детей, необходимо обеспечить медицин­ское наблюдение за привитыми в течение 30 мин.

При повышении температуры выше 38,5 °С более чем у 1 % приви­тых или возникновении выраженных местных реакций (отек мягких тканей диаметром более 5 см; инфильтраты диаметром более 2 см) бо­лее чем у 4 % привитых, а также при развитии тяжелых поствакци­нальных осложнений прививки препаратом данной серии прекраща­ют. Вопрос о ее дальнейшем использовании решает Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля меди­цинских биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича.

Противопоказания — заболевания нервной системы с прогресси­рующим течением: энцефалит, судорожный синдром в анамнезе; злокачественные болезни крови, новообразования, системные про­грессирующие заболевания; анафилактический шок, рецидивирую­щий отек Квинке, сывороточная болезнь.

Детей, перенесших острые заболевания, прививают не ранее чем через 4 нед после выздоровления; при легких формах респираторных заболеваний (ринит, легкая гиперемия ротоглотки и т. д.) прививка допускается через 2 нед после выздоровления.

Больных хроническими заболеваниями прививают по достижении стойкой ремиссии (не менее 4 нед). Стабильные проявления аллерги­ческого заболевания (локализованные кожные проявления, скрытый бронхоспазм и т. д.) не являются противопоказанием к вакцинации, догорая может быть проведена на фоне соответствующей терапии.

Адсорбированный дифтерийно-столбнячный (АДС) анатоксин со­держит в 1 мл 60 ЛФ дифтерийного и 20 ЕС столбнячного анатокси­нов. Препарат предназначен для вакцинации детей, переболевших коклюшем (от 3 мес до 6 лет), имеющих противопоказания к введе­нию АКДС. АДС -анатоксин также вводят детям до 6 лет, ранее не Привитым против дифтерии и столбняка.

Курс вакцинации состоит из двух прививок с интервалом 45 дней, ревакцинация — однократно через 9—12 мес (первую ревакцинацию детей в возрасте старше 6 лет осуществляют АДС-М-анатоксином). й Если ребенок, перенесший коклюш, уже получил две прививки АКДС, то курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают доконченным, а ревакцинацию АДС-анатоксином проводят через 9— Ш мес. Если ребенок получил одну прививку АКДС до заболевания Коклюшем, ему вводят 1 дозу АДС с ревакцинацией также через 9—

| 2 мес.

Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшен­ным содержанием антигенов (АДС-М) содержит в 1 мл 10 Лф дифте­рийного и 10 ЕС столбнячного анатоксинов, консервированных мер- адолатом в концентрации 0,01 %.

* АДС-М-анатоксин применяют для ревакцинации детей в 7, 14 лет It взрослых каждые 10 лет от момента последней ревакцинации; для Вакцинации ранее не привитых лиц старше 6 лет (курс состоит из й прививок с интервалом 30—45 дней, первой ревакцинации через Щ*~9 мес, второй — через 5 лет, далее — каждые 10 лет); в очагах Дифтерии.

й* Адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содер­жанием анатоксина (АД-М) в 1 мл содержит 10 ЛФ дифтерийного «анатоксина.

fej. АД-М-анатоксин применяют для плановых возрастных ревакци- |вщий лицам, получившим АС-анатоксин в связи с экстренной про­филактикой столбняка.

Ш Внешний вид анатоксинов — белая или слегка желтоватая сус- ^лнзия, при стоянии она разделяется на рыхлый осадок и прозрач- Мрю надосадочную жидкость. Перед применением препарат встряхи- ряот для получения равномерной взвеси.

Анатоксины выпускают в ампулах по 0,5 мл (1 доза) или 1,0 мл (2 Л&зы). После замораживания он не подлежит использованию. л Анатоксины вводят в разовой дозе 0,5 мл внутримышечно детям Раннего и дошкольного возраста, старшим детям и взрослым их мож­но вводить глубоко подкожно. В России лицензированы зарубежные •Налоги АДС-, АДС-М-анатоксинов.

Реакции на прививку и осложнения, анатоксины являются слабо Рсактогенными препаратами. Местные реакции проявляются гипере­мией и уплотнением у отдельных привитых, возможны кратковре­менная субфебрильная температура и недомогание. У детей с феб­РИльными судорогами в анамнезе их повторение возможно на фоне повышения температуры. Описаны отдельные случаи анафилактиче­ского шока, неврологических реакций. Местная аллергическая реак­ция встречается у лиц, многократно получавших адсорбированный столбнячный анатоксин.

Противопоказания. Постоянных противопоказаний нет.

Лиц, перенесших острые заболевания, прививают через 2—4 нед после выздоровления. При легких формах заболеваний прививки до­пускаются после исчезновения клинических симптомов.

Больных хроническими заболеваниями прививают по достижении полной или длительной частичной ремиссии. Лиц с неврологически­ми изменениями прививают после исключения прогрессирования процесса. Больным аллергическими заболеваниями прививки прово­дят через 2—4 нед после окончания обострения, при этом стабиль­ные проявления заболевания (локализованные кожные, скрытый бронхоспазм и т. п.) не являются противопоказанием к вакцинации, которая может быть проведена на фоне соответствующей терапии.

Иммунодефицитные состояния, ВИЧ-инфекция, а также поддер­живающая курсовая терапия, в том числе стероидными гормонами и психофармакологическими препаратами, не являются противопока­заниями к прививке. При развитии аллергических реакций следую­щую дозу вводят на фоне антигистаминных и(или) кортикостероид­ных препаратов. Не рекомендуется проведение плановых прививок беременным.

Вакцина коревая культуральная живая сухая (ЖКВ) содержит вак­цинный штамм (Л-16) вируса кори, выращенный в культуре клеток эмбрионов японских перепелов. Зарубежные вакцины готовят на ку­риных эмбрионах. Вакцину выпускают в сухом виде в ампуле от 1 до

5 прививочных доз. Препарат следует хранить в темном месте в холо­дильнике при температуре 6 ± 2 °С, перевозить его необходимо при таком же режиме в рефрижераторах.

Пористая масса вакцины желтовато-розового цвета, при добавле­нии растворителя образует в течение 3 мин прозрачную, иногда слегка опалесцируюшую розоватую или бесцветную жидкость. Вакцину вво­дят немедленно после разведения подкожно в дозе 0,5 мл. Разведенная вакцина инактивируется в течение 2 ч при комнатной температуре.

Вакцинации против кори подлежат все практически здоровые де­ти в 12 мес, не болевшие корью. Ревакцинацию проводят в возрасте

6 лет.

Реакции на прививку и осложнения. У большинства детей вакци­нальный процесс протекает бессимптомно. У части детей с 6 до 18 сут могут наблюдаться температурные реакции, легкая гиперемия ротоглотки, ринит; реже — покашливание и конъюнктивит, продол­жающиеся в течение 1—3 сут. В единичных случаях возможны легкое недомогание и кореподобная сыпь. При массовом применении вак­цины повышения температуры тела выше 38,5 °С не должно быть бо­лее чем у 2 % привитых. Местные реакции, как правило, отсутству­ют. В редких случаях развиваются незначительная гиперемия кожи и слабо выраженный отек, которые проходят через 1—3 сут без лече­ния. К осложнениям, развивающимся крайне редко, относятся энце- фалитические (судорожные) реакции, возникающие спустя 6—10 сут после прививки обычно на фоне высокой температуры, и аллергиче­ские реакции у детей с измененной реактивностью.

Противопоказания: острые инфекционные и неинфекционные за­болевания, обострение хронических заболеваний (прививку проводят не ранее 1 мес после ремиссии), иммунодефицитные состояния, зло­качественные заболевания крови и новообразования, тяжелые фор­мы аллергических реакций на аминогликозиды (мономицин, кана- мицин и др.) и перепелиные яйца. При назначении иммунодепрес­сантов и лучевой терапии прививку проводят через 12 мес после окончания лечения. Прививка против кори возможна не ранее чем через 3 мес после или за 2 нед до введения иммуноглобулина или препаратов, содержащих антитела. При необходимости более раннего введения иммуноглобулина прививка против кори производится по­вторно не ранее чем через 6 мес.

Вакцины против краснухи содержат аттенуированный штамм Wis- tar RA 27/3 вируса краснухи. Учитывая отсутствие отечественной вакцины, в России зарегистрированы и разрешены к применению зарубежные.

Согласно Национальному календарю профилактических приви­вок, вакцину против краснухи вводят в возрасте 12 мес. Вторую при­вивку проводят в 6 лет. Краснушную вакцину вводят в один день с другими вакцинами календаря прививок. В настоящее время перво­очередной задачей является иммунизация непривитых девочек- школьниц, а также молодых женщин из группы риска: медицинские работники, студенты-медики, работники детских дошкольных учреж­дений, педагоги. Вакцинация лиц, ранее перенесших краснуху, не представляет опасности.

Вакцину вводят в дозе 0,5 мл однократно подкожно или внутри­мышечно.

Реакции на прививку и осложнения. Реакции у детей нетяжелые и встречаются редко — кратковременный субфебрилитет, гиперемия в месте введения, реже лимфаденит. У 2 % подростков, у 6 % лиц до 25 лет и у 25 % женщин старше 25 лет с 5-го по 12-й день после при­вивки могут отмечаться специфические реакции: увеличение заты­лочных, шейных и заушных лимфоузлов, кратковременные сыпи, артралгии и артриты (чаще коленных и лучезапястных суставов).

Противопоказания: иммунодефицит, аллергия к аминогликозид- цым препаратам, беременность.

Прививки против краснухи проводят по окончании острого заболе­вания или обострения хронического заболевания. Прививку осуще­ствляют не ранее чем через 3 мес после окончания курса иммуносу- #рессивной терапии. Вакцинацию следует проводить не ранее чем ^Лсрез 3 мес после введения иммуноглобулина человека. При введении иммуноглобулина ранее чем через 14 дней после вакцинации прививку против краснухи следует повторить. Детям с афибрильными судорога­ми в анамнезе целесообразно отложить прививку до возраста 2 лет. i-f Вакцинируемых женщин следует предупредить о необходимости 1рбегать беременности в течение 3 мес; наступление беременности в *гот период, однако, не требует ее прерывания, так как не зарегист­рировано ни одного случая патологии плода, хотя вакцинный вирус может проникать через плаценту и инфицировать плод (до 10 %). Кормление грудью не является противопоказанием к прививке. _ат Вакцина паротитная культуральная живая сухая (ЖПВ) содержит тенуированный вирус (штамм Л-3) эпидемического паротита, вы­ращенный на культуре клеток перепелиных эмбрионов. Вакцину вы­пускают сухой, в виде желтовато-розовой массы, которую растворя- Kt перед применением. При полном растворении (в течение 3 мин) кцина прозрачная или слегка опалесцируюшая розоватая или бес­цветная жидкость. Сухую вакцину следует хранить в темном месте при температуре 6 ± 2 °С. Вводят вакцину под кожу в подлопаточной области; 1 доза содержится в 0,5 мл. Паротитной вакциной привива­ют детей в возрасте 12 мес. Ревакцинацию проводят в 6 лет.

Реакции на прививку и осложнения. У большинства детей вакци­нальный процесс протекает бессимптомно. У части детей с 4 до 12 сут после введения вакцины могут наблюдаться температурные реакции и катаральные явления в области носоглотки (легкая гипе­ремия ротоглотки, ринит, покашливание), продолжающиеся в тече­ние 1—3 сут. В редких случаях в эти сроки возникает кратковремен­ное (2—3 сут) незначительное увеличение околоушных желез, общее состояние при этом не нарушается. Повышение температуры тела выше 38,5 °С не должно быть более чем у 2 % привитых.

Местные реакции, как правило, отсутствуют. В единичных случа­ях развивается незначительная гиперемия кожи и слабо выраженный отек, которые проходят через 1—3 сут без лечения.

К осложнениям, которые возникают крайне редко, относят чрез­мерно сильные реакции, появляющиеся спустя 7—15 сут после при­вивки, сопровождающиеся высокой температурой тела, болями в жи­воте, единичной рвотой, судорогами; аллергические реакции, возни­кающие с 1-х по 16-е сутки у детей с измененной реактивностью.

Исключительно редко у вакцинированных может развиться доб­рокачественно протекающий серозный менингит. Каждый случай се­розного менингита требует дифференциального диагноза с серозным менингитом другой этиологии.

Противопоказания: острые инфекционные и неинфекционные за­болевания (вакцинацию проводят не ранее 1 мес после выздоровле­ния); обострение хронических заболеваний (вакцинацию проводят индивидуально через 1—3 мес от начала ремиссии); длительно теку­щие и тяжелые заболевания: вирусные гепатиты, туберкулез, заболе­вания нервной системы, в том числе менингиты, панкреатиты, диф­фузные заболевания соединительной ткани и др. (вакцинацию про­водят индивидуально через 6—12 мес после выздоровления); имму­нодефицитные состояния; злокачественные заболевания крови и но­вообразования (при назначении иммунодепрессантов и лучевой тера­пии прививку проводят через 12 мес после окончания лечения); тя­желые аллергические общие и местные реакции на введение коревой вакцины, тяжелые аллергические реакции на аминогликозиды (мо- номицин, канамицин и др.) и перепелиные яйца.

Прививку после паротита можно проводить не ранее чем через 3 мес после или за 2 нед до введения иммуноглобулина.

Прививки против столбняка

Наиболее эффективным методом предупреждения столбня­ка является активная иммунизация столбнячным анатоксином (АС-анатоксином) — в 1 мл содержится 20 ЕС.

Защита от столбняка у детей обычно создается путем им­мунизации АКДС-вакциной или АДС(АДС-М)-анатоксином.

После законченного курса иммунизации организм челове­ка в течение длительного срока (около 10 лет) сохраняет спо­собность к быстрой (в течение 2—3 дней) выработке антиток­синов в ответ на повторное введение препаратов, содержащих ДС-анатоксин.

Законченный курс активной иммунизации включает пер­вичную вакцинацию и первую ревакцинацию. Для поддержа­ния иммунитета против столбняка на достаточном уровне не­обходимо периодически, с интервалом 10 лет, проводить ре­вакцинацию путем однократного введения препаратов, содер­жащих АС-анатоксин.

Столбнячный анатоксин является одним из компонентов ас­социированных препаратов секста-, пента-, тетраанатоксинов.

Секстаанатоксин — смесь анатоксинов клострцдий ботулизма ти­пов А, В и Е; перфрингенс типа А и эдиматиенс; столбняка. Пента­анатоксин включает те же анатоксины без столбнячного. Тетраана­токсин — смесь ботулинических и столбнячного анатоксинов; триа- натоксин — ботулинические анатоксины. Вакцинирующая доза со­держит ботулинический анатоксин А — 5ЕС,ВиЕпоЗ ЕС, анаток­син перфрингенс 15 ЕС, эдиматиенс и столбнячный — по 2,5 ЕС. Эти анатоксины сорбированы на гидроокиси алюминия, выпускают­ся в виде жидкости или сухой пористой желтовато-белой массы, ко­торая легко растворяется в дистиллированной воде. Жидкие и рас­творимые (ресуспецдированные) препараты образуют гомогенную суспензию без хлопьев и посторонних примесей. Схема иммуниза­ции анатоксинами состоит из двух вакцинирующих прививок с ин­тервалом 25—30 дней и последующей ревакцинации через 6—9 мес; в дальнейшем ревакцинацию проводят по показаниям или каждые £ лет. Противопоказания к прививкам общие.

Для предупреждения возникновения столбняка в случае травм необходимо проводить экстренную профилактику.

Экстренную иммунопрофилактику осуществляют диффе­ренцированно в зависимости от предшествующей иммуниза­ции пациента против столбняка путем введения АС-анатокси- иа или АДС-М-анатоксина (экстренная ревакцинация) либо с помощью активно-пассивной иммунизации путем одновре­менного введения АС-анатоксина и противостолбнячной сы­воротки (ПСС) или ПСЧИ — противостолбнячного человече­ского иммуноглобулина (табл. 5.3, 5.4).

Экстренная активно-пассивная профилактика у ранее не­привитых людей не гарантирует во всех случаях предупрежде­ние столбняка; кроме того, она сопряжена с риском немед­ленных и отдаленных реакций, а также осложнений в ответ на введение ПСС. Для исключения повторного введения ПСС в случае новых травм всем лицам, прошедшим активно-пассив­ную профилактику, необходимо обязательно закончить курс активной иммунизации путем однократной ревакцинации АС-анатоксином или АДС-М-анатоксином.

Экстренную профилактику столбняка проводят при

• травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек;

• обморожениях и ожогах (термических, химических, ра­диационных) II, III и IV степени;

• проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта;

• внебольничных абортах;

• родах вне медицинских учреждений;

• гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно те­кущих абсцессах, карбункулах;

• укусах животными.

Экстренная профилактика столбняка включает первичную хирургическую обработку раны и одновременную специфиче­скую иммунопрофилактику.

Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует про­водить как можно раньше и вплоть до 20-го дня с момента Получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.

Реакции на прививку и осложнения. После ведения АС-анатоксина Могут быть как общие реакции, выражающиеся в недомогании и по- 1иш включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1 мл) и ревак­цинацию через 1—2 года дозой 0,5 мл АС. (5) Две прививки по обычной схе­ме иммунизации (для взрослых и детей) или одна прививка по сокращенной схеме иммунизации для взрослых, (6) При "инфицированных" ранах вводят ПСЧИ или ПСС. (7) Все лица, получившие активно-пассивную профилакти­ку» для завершения курса иммунизации через 6 мес—2 года должны быть ре- ^Лкцинированы 0,5 мл АС. (8) После нормализации посттравматического со­стояния дети должны быть привиты АКДС-вакииной.

к

вышении температуры тела, так и местные реакции в виде покрасне­ния, отека, болезненности, которые проходят через 24—48 ч. В ред­ких случаях возможно развитие шока.

Введение АС-анатоксина может вызвать такую же реакцию, как и АД С (АДС-М). На введение ПСС возможны немедленные аллерги­ческие реакции вплоть до анафилактического шока, наступающие сразу после введения или через несколько часов, ранние — на 2—6-е сутки после введения и отдаленные — на 2-й неделе и позднее. По­следние проявляются сывороточной болезнью. Учитывая возмож­ность анафилактического шока и у лиц с отрицательной кожной пробой, за каждым привитым предусмотрено наблюдение в течение 1 ч. Все привитые, у которых развился анафилактический шок, должны быть госпитализированы, их транспортировка допускается только после выведения из угрожающего жизни состояния.

Противопоказания к плановым прививкам: острые инфекционные и неинфекционные заболевания (вакцинацию проводят не ранее 1 мес после выздоровления); обострение хронических заболеваний (вакцинацию проводят индивидуально через 1—3 мес от начала ре­миссии); длительно текущие и тяжелые заболевания: вирусные гепа­титы, туберкулез, менингиты, миокардиты, диффузные болезни со­единительной ткани и др. (прививку проводят индивидуально через

6— 12 мес после выздоровления); тяжелые формы аллергических ре­акций на введение АДС-, АДС-М-, АС-анатоксинов: шок, отек Квинке, полиморфная экссудативная эритема и др.; тяжелые формы аллергических заболеваний: шок, синдром сывороточной болезни, рецидивирующий отек Квинке, генерализованная экзема, тяжелые формы бронхиальной астмы (вакцинацию проводят не ранее 6 мес от выздоровления); наследственные прогрессирующие неврологические и сосудистые заболевания, гидроцефалия суб- и декомпенсирован­ная, острые нарушения мозгового кровообращения; иммунодефицит­ные состояния: злокачественные заболевания крови и новообразова­ния. При назначении иммунодепрессантов или лучевой терапии при­вивку проводят через 12 мес после окончания лечения.

Противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка. Основными противопоказаниями к приме­нению средств специфической профилактики столбняка являются: