ПРЕДМЕТ И МЕТОД ЭПИДЕМИОЛОГИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 6 страница

выявлении возрастных групп наибольшего риска заболевания, например при менингококковой инфекции и др.

Хотя стратификация является простым и относительно лег­ко используемым методом, она часто ограничена масштабом исследования и не дает возможности устранить большое чис­ло действующих одновременно факторов (например, возраст, пол, различная степень тяжести течения инфекционного про­цесса, его исходы и т. д.). В этом случае используют методы статистического моделирования (например, многофакторный анализ), что позволяет оценить выраженность ассоциаций по действующим факторам и одновременно учесть роль смеши­вающих переменных в изучаемом процессе.

При проведении эпидемиологических (биомедицинских) научных исследований должны быть соблюдены права граж­дан, принимавших и/или принимающих участие в этих иссле­дованиях.

Под биомедицинскими исследованиями понимается исполь­зование в интересах излечения пациента не разрешенных к применению на территории Российской Федерации, но нахо­дящихся на рассмотрении в установленном порядке медицин­ских технологий, лекарственных препаратов, дезинфекцион­ных веществ, новых методов профилактики, диагностики, ле­чения.

Основные принципы медицинской этики сформулированы в Конституции, Основах законодательства по охране здоровья, граждан и других законах Российской Федерации, во Всеоб­щей Декларации Прав человека, Хельсинкской Декларации Всемирной Медицинской ассоциации, Правилах проведения качественных клинических исследований (ICN GCP), других медицинских актах.

Организаторы эпидемиологического (биомедицинского) исследования до начала его проведения составляют план, в котором сформулированы цель исследования, задачи, этапы его проведения, необходимая и обязательная численность на­блюдаемых контингентов, методы и средства диагностики и т. д. Разработанная документация представляется для утвер­ждения в комитеты (комиссии) по вопросам этики, организа­ция которых в медицинских учреждениях предусмотрена статьей 16 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" При организации и утверждении Комитетов (комиссий) по медицинской этике учтен опыт "Ев­ропейского Форума за качественную клиническую помощь", а также рекомендации Национального Комитета по биоэтике Российской Академии Наук.

Участие в любом эпидемиологическом (биомедицинском) научном исследовании предусматривает четкую информа­цию о целях исследования и о возможных негативных его последствиях (например, появление поствакцинальных ос­ложнений в ходе клинической и/или эпидемиологической оценки нового вакцинного препарата). "Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным и иным опытам" (статья 21 Конституции РФ). Та­ким образом, согласие на участие в исследовании должно быть не только свободным и добровольным, но и иметь ин­формационную основу, т. е. информационное согласие — это документированное добровольное согласие пациента (субъекта) или его доверенного лица на участие в исследова­нии, данное в письменной форме при условии, что ему пре­доставлена необходимая информация об обследовании и правах субъекта. Данный документ должен включать и заяв­ление, что первичная медицинская документация может быть представлена лицу, инспектирующему проводимое ис­следование. Информационное согласие подписывается субъ­ектом и лицом, дающим субъекту информацию об обследо­вании. При этом любой потенциальный участник биомеди­цинского научного исследования в праве отказаться от уча­стия в исследовании в любое время.

Участвующим в исследовании гарантируют соблюдение их прав на личную тайну и конфиденциальность.

Окончательные результаты исследования доводят до сведе­ния участников. В то же время люди, здоровье которых под­вергается опасности, должны осознать, что проводимые эпи­демиологические (биомедицинские) исследования могут не только принести пользу участникам исследования, но и по­мочь сохранению здоровья других людей.

ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Эпидемиологический метод — это

2. Эпидемиологический метод используют: а) для оценки состояния здоровья населения в целом (в отдельных группах, на определенных территориях); б) для оценки распространенности массовых заболеваний неинфекци­онной природы; в) для выявления факторов риска забо­левания; г) для определения социально-экономической значимости превалирующей нозологии в структуре забо­леваемости; д) для разработки прогноза эпидемиологиче­ской ситуаций.

3. К описательно-оценочным аналитическим эпидемиологи­ческим исследованиям относят: а) скрининговые исследо­вания; б) когортные исследования; в) полевые испытания; г) математическое моделирование; д) рандомизированные контролируемые клинические испытания.

4. К экспериментальным эпидемиологическим исследовани­ям относят: а) исследование "случай—контроль"; б) ко- гортное исследование; в) полевое испытание; г) скринин­говое исследование; д) рандомизированные контролируе­мые клинические исследования.

5. Массовые скрининговые исследования предусматривают:

а) обследование всех пациентов, обратившихся за меди­цинской помощью; б) одномоментное использование раз­личных скрининговых тестов; в) охват всего населения;

г) обследование групп риска; д) обследование всех паци­ентов, находящихся на лечении в стационаре.

6. В городе N в течение года специалистами "Маммо-центра" проводится сравнительная апробация новой методики об­следования молочных желез.

Проведенную работу можно охарактеризовать как: а) кон­тролируемое клиническое исследование; б) исследование "случай—контроль''; в) аналитическое проспективное ко- гортное исследование; г) эпидемиологический многопро­фильный (многостадийный) скрининг; д) наблюдательное эпидемиологическое исследование.

7. В дескриптивных эпидемиологических исследованиях по материалам медицинской отчетности распределение пока­зателей заболеваемости (смертности) по территории про­изводится в пределах: а) промышленных зон; б) ланд­шафтных зон; в) административного деления; г) географи­ческих зон; д) учитывают все вышеперечисленное.

8. В дескриптивных эпидемиологических исследованиях по материалам отчетности распределение населения на груп­пы для оценки показателей заболеваемости (смертности) проводится с учетом: а) возраста; б) пола; в) проживания в городе, селе; г) посещения (непосещения) детьми детских дошкольных учреждений; д) всех вышеперечисленных факторов.

9. Экстенсивные показатели характеризуют: а) структуру за­болеваемости; б) частоту случаев заболевания; в) разницу между частотой заболевания в различных возрастных груп­пах населения; г) средневзвешенную заболеваемость; д) дис­персию случаев заболевания.

10. Целью поперечного (одномоментного) эпидемиологиче­ского исследования является...

11. В отобранной случайным методом группе учащихся прове­ден забор материала из ротоглотки для выявления возмож­ного носительства токсигенных коринебактерий. Такое ис­следование называется: а) когортным; б) исследованием "случай—контроль"; в) поперечным; г) продольным пер­спективным; д) ретроспективным.

12. Исследование, проводимое по годовым отчетам поликли­ник для оценки структуры заболеваемости по классам ме­ждународной классификации, называется: а) когортным;

б) поперечным; в) ретроспективным; г) перспективным;

д) продольным.

13. Проводится эпидемиологическое исследование, в кото­ром ретроспективно на основе опроса больных раком легкого и равноценной (по численности, полу, возрасту, экономическому положению) группы лиц, не болеющих раком легкого, устанавливается влияние курения (фактор риска) на развитие рака легкого. Такое исследование на­зывается: а) когортным ретроспективным аналитическим эпидемиологическим исследованием; б) аналитическим эпидемиологическим исследованием "случай—контроль";

в) дескриптивным эпидемиологическим исследованием;

г) когортным перспективным аналитическим исследова­нием; д) экспериментальным клиническим исследова­нием.

14. Какой тип эпидемиологического исследования приведен на схеме:

Вектор времени

[ Население

а) эпидемиологическое обследование эпидемического оча­га; б) исследование "случай—контроль"; в) когортное ис­следование; г) полевое испытание; д) рандомизированное контролируемое клиническое испытание?

15. Какой тип эпидемиологического исследования приведен на схеме:

Вектор времени

Население

а) эпидемиологическое обследование очага; б) исследова­ние "случай-контроль"; в) когортное исследование; г) по­левое испытание; д) рандомизированное контролируемое клиническое испытание?

16. Относительный риск — это показатель, который рассчи­тывается как: а) разность показателей заболеваемости сре­ди лиц, подвергшихся и не подвергшихся воздействию фактора риска; б) доля заболевших в группе лиц, не под­вергшихся воздействию фактора риска; в) отношение по­казателя заболеваемости конкретной болезнью в группе людей, подвергшихся воздействию фактора риска, к пока­зателю заболеваемости той же болезнью в равноценной группе людей, но не подвергшихся воздействию фактора риска; г) показатель заболеваемости в группе лиц, под­вергшихся воздействию фактора риска; д) сумма показате­лей заболеваемости конкретной болезнью в группе людей, подвергшихся и не подвергшихся воздействию фактора риска.

17. Добавочный (атрибутивный) риск — это показатель, кото­рый рассчитывается как: а) разность показателей заболе­ваемости среди лиц, подвергшихся и не подвергшихся воз­действию фактора риска; б) доля заболевших в группе лиц, не подвергшихся воздействию фактора риска; в) отноше­ние показателя заболеваемости конкретной болезнью в группе людей, подвергшихся воздействию фактора риска, к показателю заболеваемости той же болезнью в равноцен­
ной группе людей, но не подвергшихся воздействию фак­тора риска; г) показатель заболеваемости в группе лиц, подвергшихся воздействию фактора риска; д) сумма пока­зателей заболеваемости конкретной болезнью в группе лю­дей, подвергшихся и не подвергшихся воздействию факто­ра риска.

18. В ходе полевых испытаний вакцин определяют: а) популя­ционный добавочный риск заболевания; б) иммунологиче­скую эффективность; в) атрибутивный риск; г) коэффици­ент защищенности; д) индекс эффективности.

19. В течение 5 лет проводят эпидемиологическое исследова­ние, в котором оценивают фактор риска (курение) в двух равноценных группах (по численности, полу, возрасту, экономическому положению). Группа наблюдения — ку­рящие, группа сравнения — некурящие. Регистрируют все случаи заболевания раком легкого. Такое исследова­ние называется: а) аналитическим эпидемиологическим исследованием "случай—контроль"; б) дескриптивным эпидемиологическим исследованием; в) когортным рет­роспективным аналитическим эпидемиологическим ис­следованием; г) экспериментальным клиническим иссле­дованием; д) когортным перспективным аналитическим исследованием.

20. Выберите правильную схему проведения двойного слепого клинического исследования по оценке нового лекарствен­ного препарата: а) группа наблюдения получает лекарст­венный препарат, а контрольная — плацебо; б) ни наблю­датель, ни наблюдаемые не знают характер плацебо; в) ни наблюдатель, ни наблюдаемые не знают, кто получил ле­карственный препарат, а кто — плацебо; г) ни наблюда­тель, ни наблюдаемые, ни лица, обрабатывающие стати­стически клинические материалы не знают, кто получил лекарственный препарат, а кто — плацебо; д) группа на­блюдения получает лекарственный препарат, а контроль­ная — базисную терапию.

21. Дайте определение понятию "случайная ошибка"

22. Основными типами систематических ошибок в эпидемио­логических исследованиях являются

23. Согласно приказу департамента здравоохранения города N, проводится ежегодное серологическое обследование пяти возрастных индикаторных групп с целью изучения напряженности иммунитета к дифтерии, столбняку и ко­ри. Проводимую работу можно охарактеризовать как: а) вы­борочное эпидемиологическое исследование; б) эпидемио­логический скрининг; в) контролируемое клиническое ис­следование; г) аналитическое ретроспективное когортное исследование; д) полевое испытание.

24. Рандомизация — это ...

25. Методы устранения смешивающих эффектов на стадии планирования клинического исследования: а) многофак­торный статистический анализ; б) рандомизация; в) стра­тификация; г) рестрикция; д) подбор групп.

26. Методы устранения смешивающих эффектов на стадии анализа материалов клинического исследования: а) стати­стическое моделирование; б) рандомизация; в) стратифи­кация; г) рестрикция; д) подбор групп.

27. Основными нормативными документами, в которых сфор­мулированы принципы медицинской этики, являются

ОТВЕТЫ

1. Эпидемиологический метод — специфическая совокуп­ность методических приемов, позволяющих оценить структуру заболеваемости населения по группам и нозологическим фор­мам болезни, в отношении отдельных заболеваний — по тер­ритории, среди разных групп населения и во времени; провес­ти анализ и синтез явлений, касающихся возникновения, раз­вития, ограничения и прекращения эпидемиологического процесса, а также вскрыть конкретные элементы социальных и природных условий, т. е. причинно-следственные связи в развитии и проявлении заболеваемости.

2. а, б, в, д.

3. а, б.

4. в, д.

5. в.

6. г, д (данное исследование относится к эпидемиологиче­ским наблюдательным, так как не предусматривает вмеша­тельства в изучаемый процесс и является многопрофильным скрининговым потому, что сравнивается новый метод обсле­дования молочных желез. Отсутствие сформированных групп наблюдения и сравнения не позволяет рассматривать данное исследование как контролируемое).

7. в (в материалах медицинской отчетности содержатся данные о территориальном распределении заболеваемости лишь в пределах административных территорий).

8. д (в разных формах медицинской отчетности использо­ваны все перечисленные признаки).

9. б.

10. Поперечные (одномоментные) исследования выявляют пораженность какой-либо болезнью на момент обследования, т. е. определяется число случаев болезни в группе населения в определенный период времени.

11. в.

12. в (ретроспективные исследования предусматривают анализ прошлых событий, т. е. в конкретном примере — это количество больных за календарный год).

13. б (данное исследование называется аналитическим по­тому, что направлено на обоснование гипотезы о значении курения в развитии рака легкого; по структуре — это исследо­вание "случай—контроль", так как опрашиваются две группы: больные раком легкого — случай и не болеющие раком легко­го — контроль).

14. б.

15. в.

16. в.

17. а.

18. б, г, д.

19. д [данное исследование называется аналитическим по­тому, что направлено на обоснование гипотезы о значении курения в развитии рака легкого; когортным — потому что состоит в наблюдении за двумя группами людей (когортами), различающимися по действующему фактору риска (курение); перспективным — потому что учитываются все случаи воз­никновения рака легкого в течение срока проводимого иссле­дования].

20. в.

21. Случайная ошибка — отклонение отдельного наблюде­ния (измерения) от его истинного значения, обусловленное исключительно случайностью.

22. В эпидемиологических исследованиях выделено три ос­новных типа систематических ошибок: связанные с отбором групп (наблюдения и сравнения), обусловленные измерения­ми и возникающие за счет смешивающих факторов.

23. а, б [данное исследование относится к выборочным ис­следованиям, так как обследуются пять индикаторных (воз­растных) групп, и является целенаправленным эпидемиологи­ческим скринингом, потому что оценивается напряженность иммунитета к дифтерии, столбняку и кори в индикаторных группах].

24. Рандомизация — процедура, обеспечивающая случай­ное распределение больных в экспериментальную и контроль­ную группы. Случайным распределением достигается отсутст­вие различий между двумя группами, таким образом, снижа­ется вероятность систематической ошибки в клинических ис­следованиях вследствие различий групп по каким-либо при­знакам.

25. б, г, д.

26. а, в.

27. Конституция Российской Федерации, Основы законо­дательства Российской Федерации по охране здоровья граж­дан. Всеобщая Декларация Прав человека. Хельсинкская дек­ларация Всемирной Ассоциации, Правила проведения качест­венных клинических исследований (ICN GCP).

Глава 4 ДЕЗИНФЕКЦИЯ, СТЕРИЛИЗАЦИЯ, ДЕЗИНСЕКЦИЯ, ДЕРАТИЗАЦИЯ

Дезинфекция, стерилизация и дезинсекция — составные части противоэпидемической работы. Они направлены на уст­ранение путей и факторов передачи возбудителя, т. е. на вто­рое звено эпидемического процесса. Дератизация — на первое звено эпидемического процесса.

Основные вопросы темы

1. Дезинфекция, определение, виды.

2. Методы и средства дезинфекции.

3. Стерилизация, определение, методы. Стерилизация изде­лий медицинского назначения.

4. Дезинфекционный режим в лечебно-профилактических уч­реждениях.

5. Камерная дезинфекция.

6. Дезинсекция, определение, способы и средства ее прове­дения.

7. Способы и средства дезинсекции, показания к их использо­ванию.

8. Дератизация, определение, способы и средства ее прове­дения.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ

Возбудители инфекционных болезней в процессе реализа­ции механизма передачи могут находиться на объектах внеш­ней среды, где они сохраняют жизнеспособность, а при благо­приятных условиях размножаются и накапливаются, что обу­словливает возможность заражения восприимчивых людей.

Длительность пребывания возбудителя во внешней среде определяют многие факторы, среди которых основное значе­ние имеет устойчивость возбудителя к воздействию неблаго­приятных условий окружающей среды, что и определяет необ­ходимость проведения комплекса противоэпидемических ме­роприятий, направленных на вторую составляющую механиз­ма передачи.

Дезинфекция — уничтожение возбудителя инфекционных (паразитарных) болезней в(на) абиотических объектах ок­ружающей среды, т. е. на путях его передачи от источника инфекции к восприимчивым людям.

Необходимость проведения дезинфекции определяется ус­тойчивостью возбудителя инфекционной болезни во внешней среде и спецификой механизма передачи.

Различают два вида дезинфекции: очаговую и профилакти­ческую (схема 4.1). Очаговую дезинфекцию проводят в эпиде­мических очагах, т. е. при выявлении источника инфекции. В зависимости от наличия или удаления источника инфекции из эпидемического очага очаговую дезинфекцию подразделя­ют на текущую и заключительную.

Текущую дезинфекцию назначают с момента выявления больного до его госпитализации или выздоровления. Ее цель — уничтожение возбудителя непосредственно после его выделе­ния из организма источника инфекции, т. е. на объектах в ок­ружении больного или носителя. Дезинфекции подвергают выделения (экскременты, рвотные массы, мокрота, патологи­ческое отделяемое) больного или носителя, перевязочный ма­териал, нательное и постельное белье, посуду и другие пред­меты быта и обстановки.

Текущую дезинфекцию в зависимости от места нахождения источника инфекции осуществляют проинструктированные лица, ухаживающие за больным, или медицинские работники.

Заключительную дезинфекцию в эпидемическом очаге проводят после госпитализации, выздоровления или смерти больного, при перепрофи лировании отделений лечеб ного уч­реждения. Целью заключительной дезинфекции является уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорга­низмов, оставшихся в жизнеспособном состоянии на различ­ных объектах после удаления источника инфекции. Заключи­тельную дезинфекцию в очаге организуют и проводят работ­ники дезинфекционной службы Госсанэпиднадзора после по­лучения "Экстренного извещения" о заболевании в сроки от 3 до 12 ч от момента госпитализации больного.

Объем и сроки ее проведения, выбор обеззараживающих средств и режима их применения, а также перечень предметов и объектов, подлежащих обработке, зависят от нозоформы инфекционной (паразитарной) болезни, санитарного состоя­ния очага и регламентируется соответствующими норматив­ными документами.

Заключительная дезинфекция в очагах инфекционной бо­лезни или при подозрении на заболевание чумой, холерой, возвратным тифом, эпидемическим сыпным тифом, болезнью Врилла, лихорадкой Ку (легочная форма), сибирской язвой, геморрагическими лихорадками, брюшным тифом, паратифа- Ми, сальмонеллезами, туберкулезом, проказой, орнитозом, Дифтерией, грибковыми заболеваниями волос, кожи, ногтей (микроспория, трихофития, руброфития, фавус) проводится в обязательном порядке.

Профилактическую дезинфекцию выполняют при отсутст-

Схема 4.1. ВИДЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ И ПОКАЗАНИЯ К ЕЕ
ПРОВЕДЕНИЮ

постоянно

вии выявленного источника инфекции, предполагая возмож­ность его наличия.

Организаторами дезинфекции являются специализирован­ные городские дезинфекционные станции и дезинфекцион­ные отделения ЦГСЭН. В их составе имеются отделы профи­лактической, очаговой и камерной обработки. Работу органи­зуют и выполняют врачи-дезинфекционисты, дезинструкторы и дезинфекторы.

Отдел профилактической дезинфекции выполняет дезин­фекцию, дезинсекцию и дератизацию на основе договоров, заключенных с предприятиями и учреждениями.

Отдел очаговой дезинфекции проводит обработку в домах, в дошкольных детских учреждениях, школах-интернатах, об­щежитиях, стационарах и др.

Отдел камерной дезинфекции имеет санитарный пропуск­ник для обработки людей и дезинфекционные камеры для де­зинфекции или дезинсекции вещей из очагов туберкулеза, сыпного тифа, вирусных гепатитов, острых кишечных инфек­ций, других заболеваний, а также постельных принадлежно­стей из стационаров. i

Дезинфекционные стацйии и отделы планируют и органи­зуют дезинфекцию, контролируют выполнение санитарно-ги­гиенического и противоэпидемического режима в детских и лечебно-профилактических учреждениях, а также стерилиза­цию медицинского инструментария.

Отдельные аспекты дезинфекции и дезинсекции находятся в сфере деятельности лечащих врачей стационаров, участко­вых терапевтов и педиатров: например, в случае выявления инфекционного больного и его изоляции дома, при возникно­вении внутрибольничной инфекции в лечебно-профилактиче­ском учреждении обязанностью врача является определение показаний к назначению дезинфекции.

В деятельности врачей лечебного профиля особое значение имеет умение организовать дезинфекционные мероприятия в ЛПУ, которые проводят с целью предупреждения распростране­ния внутрибольничной инфекции среди пациентов и персонала.

Методы и средства дезинфекции

Для дезинфекции используют механические, физические, химические и биологические методы, а также их комбинацию.

Определенную роль при проведении дезинфекции играет механическое удаление возбудителей с обрабатываемых поверх­ностей с помощью влажной уборки, стирки, чистки пылесосом, проветривания, фильтрации (для очистки воздуха и воды).

Физические методы заключаются в использовании токов ультравысокой частоты, лучистой энергии, ультразвука, холо­да (замораживания) и высоких температур (кипячение, сжига-

Схема 4.2. ХАРАКТЕРИСТИКА СРЕДСТВ ДЕЗИНФЕКЦИИ

Дезинфектанты

—► Гапоидсодержащие соединения [—► Хлорсодержащие препараты

неорганические соединения хлора

хлорная известь гипохлориты Са, Na, Li

—► органические соединения хлора хлорамины

трихлоризоциануровая кислота

гидантоины ("Дихлорантин", "Сульфохлорантин")

—► Гапоидсодержащие соединения на основе брома

"Дибромантин"

"Аквабор"

Галоидсодержащие соединения на основе йода (йодофоры — ^ йод с поверхностно-активными веществами)

"Йодонат"

—► Кислородсодержащие препараты перекись водорода ("Пероксимед")

комбинированные препараты ("ПВК", "Виркон", "Перформ") надуксусная кислота ("Дезоксон") надмуравьиная кислота ("Первомур")

—► Поверхностно-активные вещества

"Аламинол" "ДюльбакДТБ/Л"

"Велтолен" "Катамин АБ^И

"Дегмицид" "Санифект-128"

"ДеконексДенталь ББ^И

—► Гуанидины

"Полисепт" "Лизетол АФ-5"

"Хлоргексидина биглюконат (гибитан)" "Пливасепт" 5 % "Катасепт" "Спитадерм"

—► Альдегидсодержащие дезинфектанты формальдегид

глутаровый альдегид ("Сайдекс", "Глутарал", "Глутарал-Н", "Лизо- формин 3000", "Бианол") янтарный альдегид (Тигасепт ФФ")

Спирты

этанол

пропанол,изопропанол

комбинированные препараты ("АХД-2000-специаль", "Октениман" "Октенидерм", "Софтаман", "Софтасепт")