ПРЕДМЕТ И МЕТОД ЭПИДЕМИОЛОГИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 1 страница

Эпидемиология — одна из наиболее быстро развивающих­ся областей медицины. Вновь накапливаемые фактические данные, формулируемые на их основе новые теоретические положения о закономерностях эпидемического процесса спо­собствуют разработке эффективных принципов и способов борьбы и профилактики инфекционных болезней. В то же время современная эпидемиологическая наука расширяет свои границы, вовлекая в сферу своих интересов всестороннее изучение разных проблем, касающихся здоровья населения.

Разработанная отечественными учеными теория эпидемиоло­гии явилась надежным методологическим фундаментом для реа­лизации широкомасштабных и эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий, успешно осуществлен­ных в борьбе с инфекционными и паразитарными болезнями.

Эпидемиология возникла на заре медицины как наука об эпидемиях. Термином "эпидемия" (от греч. epi — на, в + dem­os — народ) определялось нарастание или появление большо­го количества заболеваний, ранее не встречавшихся на данной территории. На протяжении веков массовые "повальные" бо­лезни, моры, эпидемии сопровождали человечество, унося ог­ромное число жизней. Развитие микробиологии, вирусологии, иммунологии расширило возможности изучения различных болезней и способствовало совершенствованию мер профи­лактики и борьбы с ними.

Цель современной эпидемиологии инаЬекционных болезней — изучение механизма становления и развития эпидемического процесса, разработка и применение способов предупреждения и борьбы с этими болезнями.

Эпидемиологический метод — своеобразная совокупность различных методических приемов и способов, в том числе со­временных компьютерных технологий при проведении теку­щего и ретроспективного анализа заболеваемости, а также математическое моделирование, позволяющих специалистам- эпидемиологам изучать все многообразие проявлений эпидеми­ческого процесса.

Получение достоверных исходных данных базируется на эпидемиологических исследованиях, обследованиях очагов инфекционных болезней, анализе многолетней заболеваемо­сти и др.

Эти первичные материалы — результат кропотливого тру­да, в основе которого лежит знание данной инфекционной болезни, всего спектра клинических форм и возможных спо­собов ее распространения, выявление причин возникновения в данных условиях. Суммированные учетные и отчетные дан­ные составляют основу для оперативного и ретроспективного анализа и разработки прогноза дальнейшего развития эпиде­мического процесса. Развернутый анализ заболеваемости ин­фекционными болезнями называют эпидемиологической диагно­стикой.

Для изучения эпидемиологии инфекционных болезней, по­мимо исчерпывающих статистических материалов, широко используют лабораторные данные: результаты бактериологи­ческих, вирусологических и биохимических исследований. Эпидемиологи, проводящие анализ заболеваемости, должны располагать достаточным объемом сравнительных историче­ских данных по конкретным вопросам, что сделает их заклю­чения объективными и достоверными.

Эксперимент в эпидемиологии позволяет выявить опреде­ленные черты эпидемического процесса или оценить качество и эффективность предлагаемых и проводимых профилактиче­ских и противоэпидемических мероприятий. Однако это не искусственное воспроизведение эпидемического процесса. Эксперимент в эпидемиологии означает:

1) формирование групп наблюдения и сравнения для оцен­ки динамики эпидемического процесса в различных условиях;

2) вмешательство в структуру восприимчивых лиц в виде вакцинации или других способов защиты с введением кон­трольных групп, получающих плацебо;

3) проведение целенаправленных мероприятий по устране­нию конкретных путей и факторов передачи возбудителя и оценка эффективности предпринятых действий для коррек­ции объема проводимых профилактических и противоэпиде­мических мероприятий.

Становление и развитие эпидемиологии в России сопрово­ждались открытием кафедр эпидемиологии в медицинских институтах (Д. К. Заболотный), организацией специализиро­ванных научно-исследовательских институтов. Обобщение на­копленного фактического материала и теоретические разра­ботки позволили сформулировать ряд теорий и гипотез, ка­сающихся сущности эпидемического процесса. Таковыми яв­ляются учения об эпидемическом процессе и определяющей роли механизма передачи возбудителя (Л. В. Громашевский), о природной очаговости инфекционных болезней (Е. Н. Пав­

ловский), о механизме саморегуляции паразитарных систем (В. Д. Беляков) и социально-экологическая концепция эпиде­мического процесса (Б. Л. Черкасский).

Современный подход при изучении эпидемического про­цесса выражается в цельности восприятия его как системы, аккумулирующей в себе биологическую и социальную сущ­ность и, следовательно, способной применительно к биологи­ческой его части, как любой живой системе, сохранять, вос­станавливать исходное состояние или самостоятельно изби­рать новое.

Различают два раздела эпидемиологии инфекционных бо­лезней — общий и частный.

Общая эпидемиология рассматривает систему общих зако­номерностей возникновения, развития и угасания эпидемиче­ского процесса инфекционных (паразитарных) болезней и ос­новные принципы профилактики и борьбы с этими болезня­ми. Разделы общей эпидемиологии:

• предмет и метод эпидемиологии,

Ф учение об эпидемическом процессе,

• эпидемиологический надзор (эпиднадзор), эпидемиоло­гический анализ (эпиданализ) и эпидемиологическая диагностика (эпиддиагностика),

• научные и организационные принципы борьбы и про­филактики инфекционных (паразитарных) болезней.

Частная эпидемиология — это система знаний об особенно­стях возникновения, развития и угасания эпидемического процесса отдельных нозологических форм инфекционных (паразитарных) болезней, конкретных формах, средствах и методах профилактики и борьбы с каждой из них.

Сторонники расширенного толкования эпидемиологии как общемедицинской науки рассматривают ее как науку, изучаю­щую причины, условия и механизмы заболеваемости населе­ния и способы ее профилактики в самых разных областях — в хирургии, терапии, психиатрии и др. Однако в этих ситуациях речь идет об использовании некоторых методов эпидемиоло­гии для изучения таких массовых болезней, как, например, атеросклероз, язвенная и гипертоническая болезни и др., но закономерности возникновения и распространения инфекци­онных болезней не могут быть перенесены на них.

_{Глава 2} ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС

Работу с инфекционными больными в эпидемических оча­гах начинают лечащие врачи, которые выявляют больного, предполагают или устанавливают диагноз инфекционной бо­лезни. Первичные противоэпидемические мероприятия, про­водимые ими, во многом определяют своевременность и эф­фективность последующей деятельности специалистов сани­тарно-эпидемиологической службы. В связи с этим студенты лечебного факультета должны изучить структуру эпидемиче­ского процесса, уметь ориентироваться в конкретных эпиде­мических очагах и ситуациях, а также правильно оценивать данные, представляемые санитарно-эпидемиологической служ­бой.

Основные вопросы темы

1. Эпидемический процесс, его структура, формы проявле­ния.

2. Источники возбудителя инфекции (источники инфекции): варианты при различных болезнях; условия, определяющие их эпидемиологическую значимость.

3. Резервуар возбудителя инфекции.

4. Механизм передачи: определение, его варианты, понятие о путях и факторах передачи.

5. Восприимчивость организма (коллектива).

6. Социальная среда, ее роль в развитии эпидемического процесса.

7. Природная среда, ее влияние на развитие эпидемического процесса.

8. Эпидемический очаг, его структура.

9. Направленность и организация противоэпидемической ра­боты в очагах.

10. Эпидемиологический надзор за инфекционными болез­нями.

Эпидемический процесс — это процесс возникновения и рас­пространения инфекционных болезней среди населения.

Инфекционный процесс — взаимодействие возбудителя и восприимчивого организма (человека или животного), про­являющееся болезнью или носительством возбудителя ин­фекции.

Взаимодействие популяций паразитов и людей, объединен­ных общей территорией, бытовыми, природными и другими

условиями существования, составляет паразитарную систему, биологическую основу эпидемического процесса. Проявления эпидемического процесса неодинаковы по своим количест­венным параметрам. Различают спорадическую заболевае­мость (единичные, как бы не связанные между собой случаи болезни) и эпидемическую (групповую) заболеваемость (схе­ма 2.1).

Количественных критериев для отнесения конкретного уровня заболеваемости к определенным понятиям не сущест­вует. В известной степени это зависит от вида инфекционной болезни, ее распространенности.

Различают эндемические (эндемичные) и экзотические бо­лезни. Эндемические инфекционные болезни (эндемия) — постоянно существующие на данной территории в силу ряда природных, бытовых или социальных условий. Для таких бо­лезней термин "эпидемическая заболеваемость" употребляют при превышении определенного уровня — ординара (усред­ненного уровня многолетней заболеваемости).

Экзотические инфекционные болезни — это болезни, не свойственные данной территории. Они могут быть следствием завоза возбудителя инфицированными людьми или животны­ми, с пищевыми продуктами или различными изделиями. При появлении экзотических болезней даже небольшое число больных дает основание для употребления термина "вспышка" или "эпидемия", например при холере.

В многолетней динамике эпидемического процесса выде­ляют подъемы и спады заболеваемости (периодичность, цик­личность) и неравномерное распределение числа случаев в те­чение года (сезонность).

Нозоареал

—► Региональный

— Зональный

широтные зоны природные зоны — Межзональный

Отмечается территориальная неравномерность распределе­ния инфекционных заболеваний. Территорию распростране­ния инфекционных заболеваний называют нозоареалом. По особенностям территориального распространения выделяют глобальный и региональный типы нозоареалов (схема 2.2).

Эпидемический процесс является сложным социально-био­логическим явлением. Биологическую основу его составляет взаимодействие трех составных звеньев ("триада Громашев- ского"): источника возбудителя инфекции, механизма переда­чи возбудителя и восприимчивого организма (коллектива) (схема 2.3).

Первой необходимой предпосылкой развития эпидемиче­ского процесса является наличие источника инфекции.

Источник инфекции в эпидемиологии инфекционных бо­лезней — это живой зараженный организм, который явля­ется естественной средой для существования возбудителя, где он размножается, накапливается и выделяется во внеш­нюю среду.

Болезни, при которых люди являются источником инфек­ции, называют антропонозами. Состояние зараженности мо­жет иметь неодинаковые клинические проявления, а потенци­альный источник возбудителя инфекции по-разному опасен в различные периоды инфекционного процесса (схема 2.4).

Эпидемический процесс

■ бактерионосители Механизм передачи (2-езвено)

— I фаза — выделение возбудителя из организма

— II фаза — пребывание возбудителя во внешней среде

— III фаза — внедрение возбудителя в новый организм Восприимчивый организм или коллектив (3-е звено)

Значительную эпидемиологическую опасность из всех рас­сматриваемых вариантов источников инфекции представляют атипичные, трудно выявляемые формы и периоды инфекци­онного процесса. При некоторых болезнях им принадлежит главная роль в поддержании эпидемического процесса. Так, уже в конце инкубационного периода больные вирусным ге­патитом А чрезвычайно опасны как источники инфекции; при кори заразительность выражена в последний день инкуба­ции и в продромальном периоде. При большинстве инфекци­онных болезней наибольшая опасность заражения существует от больных в разгаре болезни. Особенностью этого периода является наличие ряда патофизиологических механизмов, способствующих интенсивному выделению возбудителя в ок­ружающую среду: кашель, насморк, рвота, понос и др. При некоторых болезнях заразительность сохраняется и в стадии реконвалесценции, например при брюшном тифе и пара- тифах.

Носители возбудителя инфекции — практически здоровые люди, что определяет их особую эпидемиологическую опас­ность для окружающих. Эпидемиологическая значимость но­сителей зависит от длительности и массивности выделения возбудителя. Бактерионосительство может сохраняться после перенесенной болезни (реконвалесцентное носительство). В за­висимости от длительности оно называется острым (до 3 мес после брюшного тифа и паратифов) или хроническим (от 3 мес до нескольких десятков лет). Носительство возможно у

Зараженные люди и животные

Типичная
— легкая

— среднетяжелая

— тяжелая Атипичная

— стертая • — абортивная

Хроническая Периоды болезни

— инкубационный

— продромальный

основных проявлений (разгар) болезни

— выздоровление (реконвалесценция)

лиц, ранее привитых от инфекционных болезней или перебо­левших ими, т. е. имеющих специфический иммунитет — здо­ровое носительство (например, дифтерия, коклюш и др.). Наименьшую опасность как источник инфекции представля­ют транзиторные носители, у которых возбудитель находится в организме очень короткий срок.

Потенциальная опасность источников инфекции реализу­ется в конкретной обстановке. Это зависит от выраженности и длительности клинических проявлений болезни, санитарной культуры и поведения больного или бактерионосителя, усло­вий его жизни и работы. Так, благоустроенное жилище или

_ на

отсутствие канализации и водопровода, работа с детьми ₀ предприятиях пищевой промышленности и обществен** ™ питания, скученность людей в закрытых помещениях, пользо­вание городским транспортом и др. создают неодинак возможности распространения инфекционных болезней.

Болезни, при которых источником инфекции явля*° ? животные, называют зоонозами. Группа зоонозных инфе'ий обширна. Источниками инфекции могут быть как бол*> животные, так и носители возбудителя. Распространение бо­

лезней среди животных — эпизоотический процесс, он м' носить характер как спорадической заболеваемости, тз*_н и эпизоотии. Заболеваемость животных, свойственная даИ °й местности, называется энзоотической или энзоотией. ^

Эпидемиологическую опасность для людей предстали⁴ большой круг животных: дикие — при бешенстве (волки, ~ сицы, енотовидные собаки, хорьки и др.), туляремии (зайцы, ондатры, водяные крысы и др.), сельскохозяйственные — Р бруцеллезе (коровы, козы и др.), орнитозе (птицы), домашне ^ при токсоплазмозе (кошки) и т. д. Человек, заразившие** животного, может стать источником инфекции для дрУ™ восприимчивых людей. Эта группа инфекционных (парази­тарных) болезней обозначена как необлигатные зоонозы (зо^- антропонозы), например сальмонеллез, иерсиниоз, камп^Л " бактериоз. В ряде случаев заразное начало от человека, забо­левшего зоонозной инфекцией, другим людям не передается, такие инфекционные (паразитарные) болезни называют обли­гатными зоонозами, например бруцеллез, ящур, клещевой ~ цефалит, лептоспироз, туляремия и др. _то

Инфекционные (паразитарные) болезни, возбудители к4 " рых являются свободноживущими в окружающей среде, назы­вают сапронозами. Типичный представитель сапронозов — ~

гионеллез. Естественная среда для легионелл — теплые водо­емы, они накапливаются в амебах и водорослях, резервуарах для воды, влаге кондиционеров и др. Свободноживущим ~ ляется и широко распространенный в природе возбудитель кишечной инфекции Вас. cereus — спорообразующий почР ~ ный микроорганизм, живущий в речной и морской воде> пыли. К числу сапронозов следует отнести, например, листе- риоз, псевдомоноз, мелиоидоз. В современных условиях зна­чение сапронозных инфекционных (паразитарных) болезней возрастает, так как в процессе урбанизации человеком искус­ственно созданы техногенно-экологические ниши, в котоР нередко создаются весьма благоприятные условия для сущест­вования микроорганизмов, занесенных из естественных эко­систем (табл. 2.1).

Таким образом, совокупность биотических (организм челове­ка или животного) и абиотических (вода, почва) объектов, яв­ляющихся естественной средой обитания возбудителя и обеспе-

нивающих его существование в природе, называют резервуаром возбудителя инфекции.

Вторая необходимая предпосылка для возникновения и поддержания непрерывности эпидемического процесса — ме­ханизм передачи. Учение о механизме передачи возбудителя инфекционной болезни было разработано Л. В. Громашев- ским в 40-е годы XX столетия. Механизм передачи включает последовательную смену трех фаз (схема 2.5). Выработанное возбудителем свойство выделяться из организма зараженного хозяина и переход его в другой (восприимчивый) организм необходимы для сохранения возбудителя как биологического вида.

Механизм передачи возбудителя — это эволюционно сло­жившийся закономерный способ перемещения возбудителя от источника инфекции в восприимчивый организм чело­века или животного.

Локализация возбудителя в организме хозяина и специфи­ка проявлений инфекционного процесса определили наличие нескольких типов механизма передачи возбудителя от источ­ника инфекции к восприимчивым лицам. Каждый из них реа­лизуется благодаря конкретным путям, которые включают разнообразные факторы передачи, непосредственно участвую­щие в переносе возбудителя.

Аспирационный механизм пере дани реализуется двумя путя-

Второе звено эпидемического процесса

—► Первая фаза (стадия)

—► Вторая фаза (стадия)

Рис. 2.1. Образование бактериального аэрозоля (по Г. И. Карпу­хину).

Механизм передачи Вторая фаза

Фекалъно-оральный механизм передачи является единым для кишечных инфекций, возбудители которых находятся в пищеварительном тракте людей. Путь возбудителей, выделен­ных с фекалиями больного или носителя, до рта восприимчи­вого человека может быть длинным (схема 2.7).

Значительная доля заражений приходится на инфициро­ванную воду, в которой купаются, моют посуду и пьют.

Пищевые продукты, зараженные грязными руками или во­дой, по-разному выполняют функцию факторов передачи. Од­ни из них (молоко, мясной бульон или фарш) могут оказаться хорошей средой для размножения и накопления микроорга­низмов, что определяет вспышечную заболеваемость и тяже­лые формы болезни. В других случаях (на овощах, хлебе) мик­роорганизмы лишь сохраняют жизнеспособность.

При плохой санитарной обработке, когда испражнения больных доступны мухам, они могут стать механическими пе­реносчиками возбудителя. При низкой санитарной культуре населения в сочетании с плохими санитарно-бытовыми усло­виями возможен контактно-бытовой (бытовой) путь передачи возбудителя с помощью таких предметов, как игрушки, поло­тенца, посуда и др. Таким образом, при фекально-оральном механизме по конечному фактору выделяют три пути переда­чи возбудителя — водный, пищевой, бытовой.

Трансмиссивный механизм передачи реализуется с помощью кровососущих переносчиков (членистоногих) при болезнях, возбудители которых находятся в кровяном русле (схема 2.8).

Заражение восприимчивых лиц возможно только с помо­щью переносчиков — вшей, блох, комаров, москитов, клещей и др., в организме которых происходят размножение, накоп­ление или половой цикл развития возбудителя. В процессе эволюции инфекционных болезней сформировались опреде-

Обозначения: (1) — грязные руки работников питания; (2) — грязные руки заражающихся людей.

___ I__

Реципи­ент втира­ет возбу­дителя в месте мик­ротравм

ленные взаимоотношения возбудителя и переносчика, опреде­ленный тип выделения их из организма переносчика: риккет­сии — при дефекации вши, чумные бактерии — при срыгива­ют блохи и др. Неодинаковая активность переносчиков в разные сезоны года влияет на уровень заражаемости и заболе­ваемости людей кровяными инфекциями.

Контактный механизм передачи возможен при непосредст­венном соприкосновении с поверхностью кожи, слизистых оболочек зараженного и восприимчивого организмов, сопро­вождающемся внедрением возбудителя — прямой контакт (ве­нерические болезни, микозы) или посредством предметов,

Схема 2.10. ВЕРТИКАЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ
ВОЗБУДИТЕЛЯ

контаминированных возбудителем, — непрямой контакт (схе­ма 2.9).

Вертикальный механизм передани (при внутриутробном за­ражении плода) осуществляется при таких болезнях, как ток- соплазмоз, краснуха, ВИЧ-инфекция и др. (схема 2.10).

Перечисленные выше варианты механизмов передачи возбу­дителя инфекционных (паразитарных) болезней отнесены к ес­тественным, так как сформировались соответственно локализа­ции возбудителя и инфекционного процесса в организме. Од­нако возможен и искусственный (артифициальный) механизм передачи. Он может быть реализован при проведении медицин­ских манипуляций, сопровождаемых нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек (схемы 2.11, 2.12).

Восприимчивый организм (коллектив). Восприимчивость — видовое свойство организма человека или животного отвечать инфекционным процессом на внедрение возбудителя. Это свойство является необходимым условием для поддержания эпидемического процесса.

Схема 2.11. ИСКУССТВЕННЫЙ (АРТИФИЦИАЛЬНЫЙ) МЕХАНИЗМ
ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ ПРИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ