Реабилитационная диагностика

Среди объективных методов исследования зрительной системы детей раннего и дошкольного возраста особое значение имеют электрофизиологические методы. К ним относятся электроретинограмма (ЭРГ) и корковые зрительные вызванные потенциалы (ЗВП). Для регистрации ЭРГ и ЗВП используют специализированные системы на основе современных компьютеров. Электрофизиологические методы дают возможность оценить морфофункциональное состояние сетчатки, проводящих путей и корковых зрительных центров, что позволяет вместе с клиническими проявлениями установить диагноз, судить о динамике процесса, результатах лечения, а также прогнозировать течение заболевания.

ЭРГ характеризует функциональное состояние нервных элементов сетчатки глаза, т.е. его периферического отдела. У детей раннего возраста регистрацию ЭРГ проводят под наркозом, что ограничивает использование этого метода в офтальмологической практике.

Наибольшее значение для выявления патологии зрения у детей раннего возраста имеют ЗВП (Л.И. Фильчикова). Они представляют собой суммарную биоэлектрическую реакцию зрительной проекционной области коры мозга и отражают морфофункциональное состояние всего зрительного анализатора (сетчатки, проводящих путей и корковых зрительных центров), что особенно важно для детей с поражением ЦНС. Кроме того, они позволяют оценить одну из основных зрительных функций — остроту зрения младенцев.

Метод ЗВП основан на записи биопотенциалов головного мозга, зарегистрированных через покровы черепа с помощью специальных электродов. Исследование ЗВП — безболезненная и абсолютно безвредная процедура для ребенка. При регистрации ЗВП в качестве стимулов используют вспышки света и черно-белые шахматные поля с различным размером составляющих их ячеек. В отличие от ЭРГ регистрация ЗВП не требует обезболивания или наркоза, что значительно расширяет возможности использования этого метода.

При оценке ЗВП необходимо учитывать возрастные особенности. ЗВП формируются в течение длительного периода онтогенеза. Наиболее быстрое их созревание происходит в первое полугодие жизни, затем более медленное — до 7 лет. Завершается формирование ЗВП к 13-15-летнему возрасту. Для каждого возрастного периода имеются свои характеристики ЗВП. Это позволяет не только выявить наличие патологии зрения, но и отклонения в темпе их формирования от возрастных нормативов, что вместе с клиническими данными помогает установить причину зрительных расстройств.

ЗВП представляют собой ряд позитивно-негативных колебаний (компонентов), которые отличаются амплитудой и латентностью, и измеряются в микровольтах и миллисекундах соответственно. При патологии зрения изменения ЗВП могут проявляться в нарушении компонентного состава, снижении амплитуды, увеличении латентности основных компонентов, или в отсутствии электрокорковой реакции.

В последние годы этот метод диагностики находит все большее применение в клинической практике, и решает следующие основные задачи:

• выявление нарушений зрения у детей раннего возраста;

• оценка остроты зрения;

• разграничение функциональных и органических поражений в зрительной системе ребенка;

• выявление скрытой патологии зрительного нерва и проводящих путей, которые не обнаруживаются при обычном офтальмологическом обследовании;

• ранняя диагностика врожденной глаукомы у младенцев и оценка стабилизации внутриглазного давления;

• определение необходимости и сроков хирургического вмешательства у детей с врожденными катарактами;

• оценка эффективности лечения и прогнозирование развития зрительных функций;

• исключение лишних лечебных манипуляций у детей раннего возраста, а в ряде случаев частых обследований под наркозом.

Первое исследование ЗВП необходимо проводить в раннем постнатальном периоде, желательно до двухмесячного возраста. Особенно это касается детей, которые относятся к группе «риска». В нее входят недоношенные младенцы, дети с заболеваниями ЦНС и риском развития наследственных заболеваний зрения. Патологические отклонения в течение беременности и патология родов также являются показаниями для проведения исследования ЗВП. Поскольку для исследования ЗВП необходимо специальное оборудование его проводят в клиниках глазных болезней, в глазных отделениях детских клинических больниц, в консультативно-диагностических центрах.

В диагностике нарушений зрения у детей раннего и дошкольного возраста значительные трудности представляет оценка остроты зрения. Острота зрения — базовая зрительная функция, которая лежит в основе зрительного восприятия ребенка. Снижение остроты зрения приводит к нарушению процесса зрительного восприятия и, как следствие, к задержке психического и двигательного развития ребенка.

Стандартные тесты для оценки остроты зрения взрослых людей не подходят для не владеющих речью детей, так как они требуют определенного контакта с ребенком, который должен не только различить предъявленный стимул, но узнать его, корректно интерпретировать и реагировать на требования врача офтальмолога.

У детей раннего возраста оценить остроту зрения и выявить ее снижение можно только объективными методами (по поведенческим реакциям ребенка и с помощью ЗВП).

Среди объективных методов оценки состояния зрительных функций по поведенческим реакциям широко известен метод зрительного предпочтения (preferential-looking method — PL), который впервые был предложен Р. Фантцем в 1963 г. Несколько позже появились его различные модификации: метод вынужденного выбора (forced-choice preferential–looking method — FPL) и оперантного предпочтения (operant preferential-looking method — OPL).

Метод зрительного предпочтения состоит в анализе длительности зрительной фиксации младенцев при предъявлении одновременно двух карт: решетки и равного ей по освещенности однородного поля. Этот метод основан на врожденной способности младенцев, оказывать предпочтение структурированному объекту. Учитывая фиксацию взгляда и движения головы ребенка, исследователь может сделать вывод о том, различает ли ребенок предъявляемую решетку или нет. Увеличивая пространственную частоту решетки (количество черно-белых полос), можно определить порог разрешения, т.е. предел, при котором ребенок оба стимула воспринимает как неструктурированные и фиксирует взгляд с равной вероятностью, как на решетке, так и на гомогенном поле.

D. Teller с соавт. (1974) предложили метод вынужденного выбора (FPL). Младенцу предъявляют на экране два стимула (структурированный и гомогенное поле) справа и слева от фиксационной точки. Во время каждого исследования наблюдатель находится за экраном и не знает позиции стимула. Он следит за движениями глаз и головы младенца через отверстие, расположенное ниже фиксационной точки. Заключение основывается на одном или более показателях: начале и длительности фиксации, движении головы и выражении лица ребенка. Внимание ребенка поддерживается постукиванием наблюдателя по центру экрана или показом слайдов между предъявлениями стимулов. Оптимальный возраст для использования этого метода 1- 6 месяцев, когда младенец охотно следит за структурированными стимулами. Некоторые дети остаются чувствительными к тесту FPL до 9 или 12 месяцев.

У детей более старшего возраста используется техника оперантного предпочтения (OPL). Эта процедура была детально разработана D. Mayer, V. Dobson (1982). Ее отличие от метода FPL состоит в том, что для поддержания внимания и зрительного поведения детей применяются «подкрепляющие» стимулы (игрушки). Ребенку показывают игрушку только в том случае, если он опознает предъявляемый объект. Тестирование состоит из трех этапов: тренировки, во время которой ребенка обучают указывать рукой или взглядом на предъявляемый объект с тем, чтобы привести в действие «подкрепление»; этап — проверки, показывающий усвоил ли ребенок взаимосвязь между стимулом и « подкреплением», и заключительный этап — тестирования.

Эти методы обладают высокой точностью у детей раннего возраста и могут быть использованы не только для оценки остроты зрения, но и контрастной чувствительности и цветового зрения. Существенным недостатком этих методов, препятствующим их широкому применению в клинике, является длительность исследования, которое занимает от 1 до 1,5 часов.

Оптимальным методом оценки остроты зрения у детей раннего возраста является регистрация ЗВП на реверсию шахматных полей. В отличие от вышеописанных методов определение остроты зрения по ЗВП занимает от 10 до 20 минут. Он не требует словесного контакта с ребенком; необходимым условием является только фиксация взгляда на предъявляемом стимуле.

При определении остроты зрения ребенку вначале предъявляют шахматные поля с ячейками большого размера, затем постепенно снижают его до тех пор, пока регистрируют плохо различимый ЗВП. Этот размер ячеек соответствует остроте зрения ребенка.

У детей с патологией зрительного анализатора острота зрения имеет низкие значения, что значительно снижает количество зрительной информации, поступающей в корковые зрительные центры, и приводит к вторичным депривационным изменениям, усугубляющим первичный зрительный дефект. Все это отрицательно сказывается на психическом и двигательном развитии ребенка с глубокими нарушениями зрения. С целью предупреждения отставания в когнитивном и двигательном развитии ребенка необходима ранняя, с первых дней жизни, психолого-педагогическая коррекция психомоторного развития слепых и слабовидящих детей.

Одним из важнейших мероприятий осуществления помощи детям с тяжелой патологией зрения является психолого-педагогическая диагностика функциональных возможностей нарушенного зрения. Необходимость как можно ранней диагностики возможностей зрения обусловлена тем, что критический (сензитивный) период развития зрительной системы человека непродолжителен и ограничивается первым полугодием жизни ребенка (Л.И. Фильчикова,1999; Л.И. Фильчикова, М.Э. Бернадская, О.В. Парамей, 2003).

Зачастую поставленный офтальмологический диагноз не раскрывает особенностей зрительных функций ребенка со зрительной патологией, не дает достаточной информации о возможностях глубоко нарушенного зрения. Таким образом, без особых психолого-педагогических мероприятий, одним из которых является диагностика функциональных возможностей глубоко нарушенного зрения, процесс познания имеющихся зрительных возможностей ребенка происходит неэффективно.

При разработке психолого-педагогической диагностики функциональных возможностей остаточного зрения использовались исследования и разработки Н.Барраги, М.Э.Бернадской, Л.И.Солнцевой, Л.И.Фильчиковой, А.М.Фонарёва, Э.Л.Фрухт, Л.Хювяринен и др.

В ходе психолого-педагогического обследования зрения выявляется наличие зрительно-ориентировочных реакций на видимый стимул: лицо матери, яркую (цветную) игрушку, объект со структурным рисунком («решетка»), свет фонарика. Выбор предъявляемого объекта зависит от степени зрительного нарушения. При обследовании необходимо соблюдать определенные условия:

· помещение должно быть светлым;

· источники освещения (свет люстры, солнечный свет, блики от стёкол или зеркал и т.д.) не должны быть направлены в лицо ребенка;

· необходимо исключить посторонние звуки, во время предъявления зрительно стимула с ребенком разговаривать нельзя;

· фон, на котором демонстрируется объект, должен быть контрастным предмету и однотонным;

· ребенок должен быть спокоен, чувствовать себя в безопасности, лучше, если мать будет держать его на руках или он будет сидеть на коленях у матери.

Ребёнок во время обследования находится в наиболее удобной и привычной для себя позе. Только после обследования зрительных реакций в привычном положении, можно изменять позу ребенка (лёжа на боку, на животе, на руках или на коленях у взрослого лицом вперед и т.д.)

Если во время обследования предъявляется игрушка, лицо взрослого должно находиться вне поля зрения ребенка. При тяжелых нарушениях зрения визуальные реакции детей характеризуются быстрым угасанием, наступлением общего утомления. Поэтому сначала зрительные стимулы предъявляются с оптимального для данного возраста расстояния (в норме: 1 месяц жизни – до 50 см, c 2 месяцев жизни – от 50 до 80 см, при нарушении зрения — с расстояния вытянутой руки ребенка и ближе), в последовательности: лицо – яркая игрушка – структурированный объект.

Игрушка должна быть не менее 10-12 см, можно использовать такую игрушку, как маракасы (погремушку – шарик /диаметр не меньше 5 см/ на ручке); структурированный объект – карточка 15*20 см с изображением черно-белой решетки (ширина чередующихся полосок – 0,5 см или 0,8 – 1 см); шахматного поля (размер ячеек – 1*1 см; 1,5*1,5 см; 2*2 см) или контура любой фигуры с углами – треугольника, квадрата, ромба (размер фигуры 10-12 см, ширина контура 0,5-1 см). Для удобства в использовании карточки можно наклеить на большой пластмассовый кубик или прикрепить на палочку.

Показать ребенку предмет (игрушку) с расстояния 50 см, если зрительной реакции на предъявляемый объект нет, необходимо звуком привлечь внимание к стимулу, постепенно, с небольшими остановками, приближая его к лицу ребенка. Во время остановки – слегка покачать предъявляемый объект вправо-влево. Если не удалось вызвать зрительное сосредоточение, после небольшого перерыва (не менее 10 сек) действия повторить. Заметив реакцию на зрительный стимул, отметьте расстояние, с которого ребенок обнаружил предмет. Необходимо убедиться, что ребенок обнаружил объект — для этого совершить предметом движения вправо - влево. Ребенок попытается проследить за движением (даже, если это будет один «скачок» глазами в направлении движения стимула, он подтвердит факт фиксации). Минимальное расстояние, с которого предъявляется стимул — у самого лица ребенка.

Выясняется, на какой стимул, и с какого расстояния наблюдались хотя бы минимальные зрительные реакции, выражающиеся в фиксации взора на объекте и кратковременном прослеживании за движущимся предметом (или направлением движения).

Реакция на появление в поле зрения объекта может проявляться в замирании или активизации движений, плаче, прекращении или активизации сосания пустышки, появлении или прекращении речевых реакций.

Если малыш не реагирует на цветную игрушку, можно предъявлять следующие структурированные объекты:

· карточки (15*20 см) с различными вариантами черно-белых «решеток» (ширина чередующихся полосок 0,5 или 0,8 - 1 см) и шахматного поля (размер ячеек 1*1 см; 1,5*1,5 см; 2*2 см)

· карточки (15*20 см) с контурами фигур; размер фигур от 8 до 12 см. ширина контура 0,5 – 1 см.

· погремушку - маракас с надетым на нее черным чехлом (в качестве чехла можно использовать черный носок или перчатку);

· черную перчатку, надетую на руку.

Начинать демонстрировать зрительный стимул необходимо с максимального расстояния, постепенно приближая его к глазам ребенка, пока не будет заметна его реакция. При этом можно использовать непродолжительные по времени звуковые подкрепления (если в поле зрения ребенка находится лицо мамы, она может позвать его по имени; если предъявляется погремушка, можно слегка потрясти ей). Важно, чтобы источник звука находился в зоне предъявляемого объекта. После того, как ребенок зафиксировал объект, подачу звука необходимо прекратить. Зрительный стимул подбирается исходя из зрительных возможностей малыша, по ходу обследования, между сеансами предъявления стимула необходимо делать паузы продолжительностью не менее 10 секунд (спокойно поговорить с ребенком, приласкать, подержать его на руках).

При отсутствии реакции ребенка на предъявляемый стимул рекомендуется:

1. Изменить расстояние от объекта до глаз. (Уменьшить его).

2. Изменить характеристику зрительного стимула. (Усилить контраст, увеличить размер – но не более чем до 15 – 20 см).

3. Использовать сложный стимул (Предъявление предмет со звуком).

Для проверки умения прослеживать, необходим тот стимул, который вызвал фиксацию взгляда, проверка проводится с расстояния, определенного предыдущей диагностической пробой. Определяется умение прослеживать движения зрительного стимула от центра лица по горизонтали влево и вправо, вверх и вниз, по дуге сверху и снизу (по / против часовой стрелке), по диагонали. Отмечается непрерывность, плавность, амплитуда.

Если при обследовании ребенка выяснилось, что реакции на зрительный стимул (предмет) нет и после адаптационных действий (уменьшение расстояния, применения структурированного визуального объекта), необходимо проверить наличие у ребенка безусловной ориентировочной реакции на свет. Проверка осуществляется вначале в освещенном помещении, а по необходимости в помещении без освещения (так называемой «черной комнате») с помощью фонарика, дающего направленный пучок света. Лучше использовать фонарик, включающийся без щелчка. Нельзя использовать лазерные фонарики. Обследование проводят вдвоем: мама и педагог. Мама и находящийся у нее на руках (или сидящий на коленях) ребенок 2-3 минуты находятся в полной темноте. В это время можно спокойно поговорить с ребенком, поиграть. Перед проверкой маме дается инструкция фиксировать двигательные реакции ребенка во время обследования: напряжение, вздрагивание, прекращение ранее начатых движений, двигательное беспокойство, замирание. Педагог располагается напротив ребенка, находящегося на руках или сидящего на коленях у матери. На расстоянии 50-60 см от лица ребенка педагог держит фонарик в одной руке, другой рукой заслоняет его, затем включает и отводит закрывающую фонарик руку, направляя свет на лоб малыша. Если в течение 10 секунд ребенок никак не реагирует на свет, педагог выключает фонарик. Через 10 секунд педагог повторяет действия, приближая фонарик к лицу ребенка (вплоть до 10-15 см) и совершая им небольшие вращательные движения. Помимо двигательных реакций, которые может почувствовать мама, у ребенка могут появиться речевые реакции, плач.

При выраженной реакции на свет, педагог проверяет, фиксирует ли ребенок свет, направленный на его лоб из других положений: слева, справа, снизу, сверху. Обследование может проводиться в несколько этапов.

Важным показателем состояния зрительной системы является характеристика поля зрения ребенка: угловая величина и симметричность. Поле зрения определяется у тех детей, которые в освещенной комнате при показе обнаруживали (фиксировали взглядом) предмет и прослеживали его движение. Для диагностики этого показателя необходимы 3 игрушки: одна (любая интересная для ребенка, но знакомая) для привлечения внимания и направления взора «перед собой», две другие должны быть по своим характеристикам похожи (можно взять одинакового размера - от 10 до 20 см – мягкие, не звучащие игрушки). У детей до года обследование проводится на руках у мамы, более старший ребенок может сидеть на стуле или на полу. Сначала демонстрируется игрушка, поставленная перед ребенком на стол (на пол) на расстоянии, не позволяющем до нее дотянуться. Когда ребенок направит взгляд на игрушку, взрослый, находящийся у него за спиной, медленно перемещает другую игрушку на уровне уха ребенка вперед. Игрушку можно незначительно потряхивать, но так, чтобы не было звука и потока воздуха от нее. Другой игрушкой можно тоже совершать некоторые движения на уровне другого уха ребенка, но, не выводя ее вперёд. Как только ребенок заметит появившуюся игрушку, сразу повернет голову к ней. Такие же действия повторить с другой стороны. После проведения проверки результаты 2 действий сопоставить, убедиться в симметричности показателей.

Для определения умения ребенка переводить взгляд с предмета на предмет, необходимо приготовить 2 игрушки одного цвета, отличающиеся по форме. Можно использовать цветные силуэты геометрических фигур (сторона или диаметр 8-10 см). На расстоянии возможной фиксации разместить стимулы на расстоянии 10 см друг от друга (для ребенка 3-4 месяцев), для старших детей расстояние между стимулами увеличивается до 30 см. Ребенок должен переводить взгляд с одного объекта на другой.

Если ребенок в предыдущих пробах фиксировал взгляд только на свет фонарика, для проверки умения использовать 2 одинаковых фонарика. Проверить реакцию в помещении с обычным освещением, при отсутствии реакции — в «черной комнате». Ребенок сидит, глядя перед собой. Педагог находится перед ребенком, держит фонарики в разведенных руках на уровне своих плеч. Включает один фонарик и направляет его луч на лоб ребенку. При отсутствии реакции, слегка подвигать фонарик, добившись поворота головы в сторону источника света, этот фонарик выключить, одновременно включить второй. Ребенок должен повернуть голову в сторону включенного фонарика.

В результате педагогического обследования выявляются реакции ребенка на определенные зрительные стимулы, уточняется расстояние, с которого данный стимул может быть воспринят. По способности ребенка фиксировать взгляд на зрительном стимуле, удерживать в поле зрения предъявляемый объект, прослеживать его движение по горизонтали /вертикали, переводить взгляд с одного объекта на другой и определяется уровень развития зрительных функций.

Специалист отмечает: какой зрительный стимул фиксировал ребенок, с какого расстояния, по какой траектории прослеживал движение объекта и качество прослеживания (плавность, непрерывность) (с 1 месяца), симметрично ли поле зрения (с 6 месяцев), переводит или нет взгляд с объекта на объект (с 3-4 месяцев).

Диагностические пробы — это лишь один из психолого-педагогических методов исследования функциональных возможностей остаточного зрения. Наиболее полную информацию можно получить, используя комплекс методов: диагностические пробы, наблюдение за ребенком в его самостоятельной деятельности и опрос (беседа) с мамой или другими близкими ребенку людьми.

Организация развивающей среды, учитывающей особенности и возможности остаточного зрения — необходимое условие для полноценного психического развития ребенка. Комплексное психолого-педагогическое обследование функциональных возможностей нарушенного зрения дает возможность не только узнать, что и как видит ребенок, но и разработать систему мероприятий по включению его остаточного зрения в повседневную жизнь (игру, ориентировку в пространстве, самообслуживание и т.д.).

Можно выделить 3 группы детей раннего возраста с определенными функциональными особенностями зрения:

1 группа.

Зрительные возможности детей этой группы позволяют фиксировать взгляд на зрительном стимуле, прослеживать траекторию его движения, переводить взгляд с одного предмета на другой. Ребенок может не только обнаружить предмет в зоне видимости, но и выделить некоторые его свойства (цвет, величину, форму). Таким образом, у ребенка имеется «предметное зрение». Могут иметься некоторые особенности зрительного восприятия, связанные с нарушениями зрительной системы (а именно ее функций: центральное зрение, периферическое зрение, цветовое зрение, сумеречное зрение, бинокулярное зрение).

2 группа.

Дети этой группы могут обнаруживать источник света в освещенном помещении и в темном помещении, обнаруживать структурированный объект в хорошо освещенном помещении, определять местонахождение источника света. Ребенок не может выделить свойства предмета зрительным способом.

3 группа.

Дети этой группы не обнаруживают источник света в светлом помещении, в темном помещении могут определить, что изменилось освещение, не определяют местонахождение источника света. Могут различать «свет» или «тень».