Медицинское страхование. В соответствии с Условиями лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации

В соответствии с Условиями лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации, медицинское страхование является совокупностью «видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования».

Таким образом, объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Обязательное медицинское страхование (ОМС). Целью обязательного медицинского страхования является аккумулирование страховых взносов и предоставление за счет них всем категориям граждан медицинской помощи гарантированного размера и на законодательно установленных условиях.

Размер предоставляемой помощи определяется программой медицинского страхования. Программы ОМС подразделяются на два вида:

1) базовая программа обязательного медицинского страхования, разрабатываемая Министерством здравоохранения РФ и утверждаемая Правительством РФ;

2) территориальные программы обязательного медицинского страхования, которые утверждаются органами исполнительной власти субъекта РФ и местными органами исполнительной власти.

Базовая программа гарантирует обеспечение первичной медицинской помощи и включает в себя:

- скорую медицинскую помощь при внезапных заболеваниях, угрожающих жизни больного; несчастных случаях; отравлениях; травмах; острых тяжелых заболеваниях; родах;

- профилактику заболеваний, диагностику и лечение в амбулаторных условиях и на дому;

- неотложную стоматологическую помощь, стоматологическую помощь лицам до 18 лет, студентам, учащимся очных форм обучения, пенсионерам, инвалидам, женщинам, имеющим детей до 3-х лет;

- стационарную помощь больным с острыми заболеваниями и обострением хронических заболеваний; травмами; ожогами; отравлениями, представляющими угрозу жизни пациента и окружающим; при инфекционных заболеваниях; при беременности, родах и абортах по медицинским показаниям.

Объем медицинских услуг, предоставляемых территориальными программами ОМС, не может быть меньше объема, устанавливаемого базовой программой.

Страхователями по ОМС являются юридические лица, обязанные в соответствии с законодательством заключать договор ОМС и уплачивать страховые взносы. Для работающих граждан страхователями являются работодатели: предприятия, организации, учреждения, предприниматели без образования юридического лица. Государственные органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления являются страхователями при страховании неработающих граждан.

Страховщиками по ОМС являются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление данного вида страхования. В задачи страховых медицинских организаций входят заключение договоров, оплата медицинской помощи, осуществление контроля объемов, качества и сроков предоставления медицинских услуг.

Застрахованными являются физические лица, в пользу которых залючен договор ОМС. Каждый застрахованный получает на руки полис ОМС.

Средства государственной системы ОМС аккумулируются в фондах ОМС. Фонды ОМС являются государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями. Система фондов ОМС является двухуровневой и включает в себя федеральный и территориальные фонды ОМС. В задачи Федерального фонда ОМС входит организационное и методическое руководство системой ОМС и обеспечение финансовыми ресурсами территориальных и целевых программ ОМС. В задачи территориальных фондов ОМС и их филиалов в муниципальных образованиях входит проведение ОМС в субъектах РФ.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая. ДМС покрывает две группы расходов, возникающих в связи с заболеванием или травмой:

- затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

- потерю трудового дохода во время лечения, реабилитации и наступления инвалидности.

Различают следующие виды ДМС.

1. По экономическим последствиям для человека:

- страхование затрат на оплату медицинских услуг;

- страхование потери дохода, вызванной наступлением нетрудоспособности.

2. В зависимости от типов и методов необходимых застрахованному медицинских услуг:

- страхование расходов на основное лечение (амбулаторное или стационарное);

- страхование расходов на специализированные виды медицинской помощи и сопутствующие услуги, в том числе: на стоматологию, протезирование, оптику, родовспоможение, уход и др.

3. По объему страхового покрытия:

- полное страхование (на амбулаторное и стационарное лечение)

- частичное страхование (либо амбулаторное, либо частичное)

- страхование расходов по одному риску.

4. В зависимости от участия в страховании ОМС:

- дополнительное к ОМС страхование;

- самостоятельное добровольное медицинское страхование.

Вопросы для самопроверки:

1. Охарактеризуйте основные виды страхования жизни.

2. Что является объектом личного страхования?

3. Каковы особенности условий договора личного страхования?

4. Назовите всех возможных участников договора личного страхования. Приведите примеры.

5. Как классифицируется личное страхование?

6. Назовите страховые риски в страховании от несчастного случая.

7. Какую сумму страхового обеспечения выплатит выгодоприобретателю с случае смерти застраховонного лица?

8. Что является объектом медицинского страхования в Российской Федерации?

9. На какой срок может заключаться договор страхования жизни?

10. Что входит в базовую программу ОМС в Российской Федерации?

11. Каковы источники средств ОМС?

12. Что является объектом страхования при страховании от несчастного случая?