Добровольное медицинское страхование

В отличие от обязательного медицинского страхования как части системы социального страхования, финансируемой за счет целевого налогообложения и платежей из бюджета, добровольное медицинское страхование является важным видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Законом РФ «Об организации страхового дела в РФ», принятым в 1992 г.

Добровольное медицинское страхование призвано обеспечить дополнительно к обязательному медицинскому страхованию в системе государственного и муниципального здравоохранения более высокий уровень оказания медицинской помощи. Оно реализуется за счет средств, полученных в виде взносов непосредственно от граждан за счет их собственных средств или средств работодателя, страхующего своих работников.

Размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются страховыми медицинскими организациями самостоятельно и зависят от вида рисков, правил страхования, принятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных и т.п.

Добровольное страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила добровольного страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с Законом РФ «Об организации страхового дела в РФ». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования. В соответствии с указанным законом объектом страхования могут быть имущественные интересы, связанные с жизнью, здоровьем, трудоспособностью и пенсионным обеспечением страхователя или застрахованного лица (личное страхование).

В истории становления добровольного медицинского страхования в современной России можно выделить четыре основных этапа.

Первый этап – 1991–1993 гг. На этом этапе проводилась кампания заключения договоров, предусматривающих уплату страхователем страховой премии, которая включала в себя стоимость гарантированной оплаты лечения, а также расходы на ведение страхового дела. В это же время осуществлялось прикрепление застрахованного контингента к выбранным страхователем медицинским учреждениям.

Второй этап – 1993–1994 гг. В этот период договора ДМС характеризовались установленным пределом ответственности страховщика по оплате застрахованным медицинских услуг в размере страховой суммы, превышающей величину страхового взноса. При этом возврат страхового взноса не был предусмотрен.

Третий этап – 1995–1998 гг. Характеризовался запретом на проведение операций ДМС по договорам, предусматривающим возврат страхователю неизрасходованной на оплату лечения части взноса по окончании срока страхования. С этого момента актуальным стал вопрос о необходимости проведения медицинского страхования как одного из классических видов страхования, позволяющего страховой компании нести ответственность в пределах страховой суммы, которая определяется состоянием здоровья застрахованного и финансовыми возможностями страхователя.

Четвертый этап – с 1998 г. по настоящее время. После августовского кризиса 1998 г. наступил качественно новый этап развития ДМС. ДМС перестает быть элитарной услугой.

Наряду с этим расширился перечень компаний, работающих по программам ДМС. В настоящее время на рынке ДМС работают следующие виды компаний:

· компании, осваивающие рынок ДМС на базе опыта участия в реализации программ ОМС;

· компании, аффилированные с финансово-промышленными группами, так называемые кэптивные компании;

· компании, избравшие добровольное медицинское страхование зоной своих стратегических интересов.

Компании, работающие на рынке ДМС, обладают следующими основными правами: формировать совместно со страхователем тарифы на медицинские услуги; устанавливать размеры страховых взносов по ДМС и др.

Кроме того, страховые компании несут следующие основные обязанности: заключать договоры с медицинским учреждением на оказание медицинской помощи застрахованным; выдавать страхователю или застрахованному с момента заключения договора страховые медицинские полюсы; контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи с условиями договоров.

Несмотря на то, что рынок ДМС существует уже больше 10 лет, его доля в финансировании здравоохранения составляет не более 3%. Услугами ДМС пользуются всего лишь 2% населения. До 90% страховых взносов по ДМС – это средства юридических лиц, и лишь 10% – индивидуальное добровольное страхование. В реализации программ ДМС участвуют менее 2% российских предприятий, в то время как действующие в России зарубежные фирмы страхуют более 80% своих работников.

Добровольное медицинское страхование строится на следующих принципах:

· финансовой эквивалентности обязательств страховщика и страхователя (страховая сумма равна теоретической себестоимости страхования);

· солидарности застрахованных: «богатый платит за бедного, здоровый за больного».

Новой и перспективной формой добровольного медицинского страхования является медицинский «Ассистанс» – гарантия обеспечения немедленной помощи застрахованным в любой ситуации.

Как правило, «Ассистанс» имеет подразделения во всех территориях, где работают филиалы компании. Партнерские взаимоотношения с российскими и зарубежными ассистанскими компаниями гарантирует оказание медицинской помощи в любой ситуации на территории России, стран СНГ и при поездках за рубеж.

Подводя некоторые итоги непродолжительного по времени периода развития ДМС в нашей стране, можно выделить следующие позитивные моменты:

· страховщики стали выступать естественным регулятором отношений между врачом и пациентом. Заинтересованные в получении прибыли, с одной стороны, и в обеспечении лечения застрахованных – с другой, страховщики взяли под контроль цены на медицинские услуги и качество медицинского обслуживания;

· посредством страхования стал реализовываться принцип распределения риска крупных затрат между большим количеством застрахованных;

· страховые компании проявили способность активно привлекать пациентов, обеспечивать ритмичную оплату медицинских услуг, что явилось положительным фактором, влияющим на ценовое регулирование медицинских услуг в здравоохранении;

· ДМС проявилось как слагаемое в корпоративной системе социального обеспечения, важнейший фактор управления персоналом предприятия, организации, фирмы.