Клиническая картина. Выделяют хламидийное поражение нижнего отдела урогени-тального тракта и восходящую инфекцию

Выделяют хламидийное поражение нижнего отдела урогени-тального тракта и восходящую инфекцию. К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта следует относить хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит, цервицит. Цервициты наблю­даются как первичное и наиболее частое проявление хламидийной инфекции. При обследовании 125 девочек-подростков, проведен­ном в США (R. Morris et al., 1993), у 17 (13,6%) выявили С.Tracho­matis: у 4 — только в уретре (24%.), у о — только в цервикальном канале (31%), у 8 — в обоих местах (45%).

Наличие клинических проявлений вульвовагинита хламидий­ной этиологии (гиперемия слизистой наружных гениталий, слизи-сто-гнойные выделения) наблюдаются у 31% девочек. Появление гнойных выделений свидетельствует о сочетанном поражении или присоединении вторичной инфекции.

Уретриты не имеют специфических проявлений, и больные редко предъявляют жалобы на болезненное мочеиспускание. В отдельных случаях может встречаться экссудативное воспаление протоков и бартолиниевых желез. Первичные хламидийные кольпиты встре­чаются редко, поскольку хламидий не способны размножаться в многослойном плоском эпителии. Вне клеток они высокочувстви-

--------------------------------------- Глава 17 --------------------------------------------

тельны к кислой среде влагалища. Первичные кольпиты возмож­ны только при патологическом изменении гормонального фона у пожилых женщин, беременных и девочек.

Получить более полную информацию о клинической картине хламидиоза у девочек возможно при проведении вагиноскопии.

Вагиноскопия — это эндоскопический метод диагностики забо­леваний нижних отделов половых путей с помощью специального прибора — вагиноскопа. При проведении вагиноскопии оценивают­ся состояние слизистой оболочки влагалища (цвет, складчатость, наличие разрастаний или дефектов слизистой), растяжимость, дли­на влагалища, состояние сводов, характер выделений (молочные, творожистые, крошковидные, пенистые, слизистые, кровянис­тые); состояние шейки матки (гипоплазия, гипертрофия, гипере­мия слизистой оболочки); наличие цервицита, эктопий эпителия, псевдоэрозий; состояние наружного зева шейки матки (щелевид-ный, точечный, наличие полипов цервикального канала, отделяе­мого из зева).

О высокой информативности вагиноскопии свидетельствует тот факт, что воспалительные изменения влагалища и шейки матки выявлены у 651 (74,6%) из 873 пациенток, которые находились на лечении в отделении детской и подростковой гинекологии с раз­личными диагнозами, такими как задержка полового созревания, первичная и вторичная аменорея, хронический сальпингоофорит, и предъявляли жалобы на периодические выделения из половых путей. У 280 девочек при проведении вагиноскопии произведен за­бор материала (соскоб эпителия из цервикального канала) для оп­ределения урогенитальной инфекции.

С биологической точки зрения шейка матки у физически зрелой женщины создает механизм, предупреждающий восходящую ин­фекцию и последующие заболевания тазовых органов. У подрост­ков риск таких осложнений высок, поскольку цервикальная слизь и гуморальный иммунитет до появления овуляции отсутствуют. Таким образом, выявление воспалительных изменений шейки матки у девочек является показанием для обследования на УГИ, в первую очередь — хламидиоз, что способствует своевременному назначению адекватной терапии, профилактике развития патоло­гического процесса внутренних гениталий.

Инкубационный период заболевания составляет 7-30 дней. Клинические симптомы генитального хламидиоза в основном не отличаются от клиники неспецифического вульвовагинита. В наших наблюдениях пациентки обращались с жалобами на выде­ления из половых путей длительностью свыше 6 месяцев и неэф-

--------------------------------------- Глава 17 -------------------------------------------

фективность проводимой терапии по поводу неспецифического вульвовагинита.

Генитальный хламидиоз у девочек, по-видимому, может дли­тельные сроки протекать стерто или бессимптомно, активизируясь под влиянием различных неблагоприятных факторов и других па­тогенных агентов.

Восходящая хламидийная инфекция развивается следующими путями:

— каналикулярно — через цервикальный канал, полость мат­ки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости;

— лимфогенно — по лимфатическим капиллярам;

— гематогенно, вызывая экстрагенитальные поражения (глот­ка, суставные сумки);

— при половом контакте посредством сперматозоидов;

— при использовании внутриматочных средств, медицинских манипуляциях, абортах.

При восходящей хламидийной инфекции поражаются слизис­тая оболочка матки, труб, яичники, околоматочные связки, брю­шина. Хламидийный сальпингит и сальпингоофорит — наиболее частые проявления этой инфекции. Девочкам с хламидийной ин­фекцией часто ставят диагноз «неспецифического» воспаления. При отсутствии своевременной терапии заболевание принимает хронический характер. Длительно и вяло текущая инфекция приво­дит к непроходимости маточных труб, внематочной беременности, трубно-перитонеальному бесплодию, спаечному процессу в малом тазу, невынашиванию беременности. Основная жалоба пациенток — непостоянные боли внизу живота без четкой локализации, усиле­ние белей перед менструацией (неспецифическое проявление хро­нического воспалительного процесса). В таких ситуациях помогает использование дополнительных методов исследования — УЗИ вну­тренних гениталий. Наличие в эхокартине участка ограниченной жидкости позволяет предположить существование воспаления в маточной трубе, назначить обследование на хламидиоз.

Распознавание хламидиоза и других урогенитальных инфекций на основании жалоб, осмотра, результатов бактериоскопии затруд­нительно. Стертая клиническая картина, отсутствие симптомов, специфичных для этих инфекций, тяжесть осложнений при отсут­ствии адекватного лечения определяют важность диагностики ЗППП и правильной трактовки результатов обследования. Доста­точно высокая его стоимость, возможность выполнения только в крупных специализированных лабораториях делают невозмож­ным скрининговое обследование. Поэтому нам кажется важным

--------------------------------------- Глава 11------------------------------------------------

выделение группы риска, нуждающейся в обследовании на ЗППП и в первую очередь — на хламидиоз. Это:

— девочки с хроническим вульвовагинитом и инфекцией моче-выводящих путей;

— девочки с хроническими, часто рецидивирующими воспали­тельными заболеваниями наружных и внутренних гениталий, ко­торые не поддаются традиционной терапии;

— девочки с гинекологической патологией, у которых при УЗИ выявлены признаки воспалительного процесса в области маточных труб;

— сексуально активные подростки;

— девочки-подростки, у которых диагностирована эктопия шей­ки матки.

Диагностика основана на выявлении возбудителя и обнаруже­нии хламидийных антител в сыворотке крови больного.

Одним из самых ответственных этапов диагностики хламидиоза является забор материала. У девочек дошкольного возраста для ис­следования используется первая порция утренней мочи в количе­стве 15 мл. У более старших пациенток взятие материала для исследования производится из уретры, парауретральных ходов (при их выраженности), слизистой преддверия влагалища, а в от­дельных случаях — из цервикального канала при вагиноскопии.

Принципы иммунологической диагностики у детей не отличают­ся от таковых у взрослых. Следует особо отметить, что у новорож­денных гораздо чаще обнаруживают IgG (материнские антитела), уровень которых, как правило, быстро снижается к 4-5-месячному возрасту, если ребенок не инфицировался.

Лечение

Лечение хламидийной инфекции у детей представляет значи­тельную проблему, т. к. необходимо учитывать возрастные особен­ности, из-за которых сужается спектр используемых препаратов. Ни в коем случае нельзя превышать разовые и суточные дозы для достижения излеченности у детей. Больным урогенитальным хла-мидиозом назначают этиотропную, патогенетическую и симптома­тическую терапию.

Принципы лечения основаны на двухфазном цикле развития хламидий, чувствительности к антибиотикам внутриклеточных форм и нечувствительности внеклеточных форм хламидий.

---------------------------- - Глава 11 -----------------------------------------------------

Основные принципы комплексной терапии сводятся к следую­щему:

— применение антибиотиков, обладающих высокой антихлами-дийной активностью и способностью проникать внутрь клетки, обеспечивая в ней бактерицидную концентрацию;

— курс лечения должен перекрывать не менее 3-х циклов разви­тия хламидий (10-14 дней);

— использование препаратов, повышающих эффективность ан­тибиотиков (индукторы интерферона, ферменты);

— восстановление системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма (ПОЛ-АОВ);

— снятие побочного действия антибиотиков (витамины Е, С, В, эубиотики, антимикотики).

Учитывая хламидиостатическую активность пенициллина, его полусинтетических аналогов и производных, а также цефалоспо-ринов, мы рекомендуем при любых проявлениях вульвовагинитов у девочек не применять пенициллин и его производные до получе­ния результатов полного обследования.

К числу наиболее активных препаратов относятся макроли-ды/азалиды, тетрациклины, фторхинолоны, клиндамицин.

Из перечисленных групп антибиотиков рекомендуем опреде­ленные препараты с учетом возраста.

1. Макролиды:

— рокситромицин (рулид) дважды в сутки 10-14 дней; дети ве­
сом: 10-24 кг — 100 мг/сут; 24-40 кг — 200 мг/сут; более 40 кг —
по 150 мг 2 раза в сутки;

—спирамицин (ровамицин): дети — 1,5 млн/МЕ на 10 кг массы тела в сутки, 2-3 р/день, 10-14 дней ;

— эрик (эритромицин в виде микрокапсулированного основа­
ния) — 30-50 мг/кг в сутки в 3-4 приема, 10-14 дней;

— кларитромицин (клацид, клабакс) — 7,5 мг/кг в сутки
10-14 дней;

2. Тетрациклины:

— доксициклин (вибрамицин, юнидокс, доксибене, тетрадокс):
дети старше 8 лет — 2-4 мг/кг сутки; с массой тела более 50 кг —
дозы как для взрослых, 10-14 дней.

3. Азалиды (препараты, у которых макроциклическое лактон-
ное кольцо (макролиды) расширено в результате введения азаме-
тильной группы):

— азитромицин (сумамед) — назначают детям старше 12 меся­
цев: 1 день — 10 мг на кг в сутки, остальные дни — 5 мг на кг сутки.

--------------------------------------- Глава 17 -------------------------------------------

По массе тела:

1 день со 2 дня

10-14 кг — 100 мг 50 мг

15-24 кг— 200 мг 100 мг

свыше 25 кг— 250 мг 125 мг

4. Фторхинолоны (не назначаются детям в возрасте до 14-15 лет).

Эти препараты обладают широким спектром действия, что важ­но при лечении хламидиоза с микробными ассоциациями, а также способны в высоких концентрациях накапливаться в тканях поло­вых органов и проникать внутрь клетки.

При наличии трихомонад за 3 дня до лечения этиотропными препаратами необходимо назначить метронидазол в возрастной до­зировке курсом 5-7 дней.

Всем больным рекомендован пероральный и/или местный при­ем противогрибковых препаратов, эубиотиков.

Лечение хламидиоза без коррекции иммунных нарушений малоэффективно, поэтому терапию антибиотиками дополняют им-муномодулирующими препаратами интерферонового ряда (цикло-ферон), иммунотропным препаратом многоцелевого воздействия при внутриклеточных патогенах (протефлазид), иммуноглобули­нами. Иммуноглобулин антихламидийный (ЗАО «Биофарма») на­значается по схеме: по 1,5 мл (1 доза) в/м один раз на 1, 4, 7, 10, 13, 16, 19, 21-й день лечения.

Детям с 4-летнего возраста циклоферон назначают по 6-10 мг/кг массы тела в сутки внутримышечно один раз в день в 1, 2, 4, 6, 8, 11,14, 17,20, 23-й день. Этиотропную терапию антибиотиками на­чинали в день второй инъекции циклоферона.

Протефлазид применяется по стандартной схеме: первая неде­ля — по 5 капель; вторая, третья — 10 капель; четвертая — 8 ка­пель три раза в день. Детям в возрасте 3-4-х лет назначается 1/4, 7-8 лет — 1/2 взрослой дозы; с 14 лет девочкам назначается полная доза препарата.

Немаловажную роль в лечении урогенитального хламидиоза играют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин) и эн­зимы (вобэнзим), способствующие разжижению гнойных очагов и проникновению антибиотиков вглубь очага и клетки тканей. Энзи­мы оказывают мягкое иммуностимулирующее действие (стимули­руют и регулируют уровень функциональной активности интерфе-ронов, моноцитов-макрофагов — естественных киллерных клеток).

Детям не рекомендуется назначение пирогенала и продигиоза-на. Направленные на определенные звенья патогенетической цепи,

----------------- —------------------ Глава 11-----------------------------------------------

они могут вызвать противоположные эффекты: восходящую ин­фекцию, угнетение клеточного иммунитета, гиперстимуляцию в-клеток и опухоленекротизирующего фактора, аллергические ре­акции и даже развитие септического шока.

Местное лечение проводится с целью ликвидации явлений вуль-вовагинита, повышения эффективности действия антибиотиков. Для санации влагалища мы используем раствор бетадина в разве­дении 1:10, 1%-ный спиртовой раствор хлорофиллипта (5 мл на 100 мл теплой воды). При отсутствии положительной динамики, наличии цервицита практикуем введение во влагалище мазей, со­держащих антибиотик, обладающий антихламидийной активнос­тью.

При наличии осложнений (сальпингиты, сальпингоофориты) традиционно назначаются нестероидные противовоспалительные препараты внутрь после еды или в ректальных свечах.

После окончания антибактериальной терапии по показаниям местно применяются препараты для восстановления нормального биоценоза влагалища.

Важной составной частью комплексной терапии воспалитель­ных заболеваний мочеполовых органов, вызванных хламидиями, является физиотерапия (электрофорез, ультразвук, УВЧ, бальнео­терапия, лазеротерапия). Мы назначаем физиотерапию после окончания антибактериальной терапии, курсом на 10 дней. В пери­од стойкой ремиссии воспалительного процесса проводим реабили­тацию пациентов в санатории «Донбасс» (г. Славянск).

По нашим наблюдениям, именно такая тактика ведения боль­ных с урогенитальным хламидиозом позволяет значительно повы­сить этиологическую излеченность и снизить риск возникновения бесплодия в дальнейшем. Наша задача — свести к минимуму коли­чество курсов противохламидийной терапии.

Предложенная нами схема не является универсальной, так как для лечения хламидийной инфекции у детей, как и у взрослых, требуется индивидуальный подход со всеми «за» и «против».

Необходимо помнить, что мы лечим не болезнь, а пациента.