В. П. Квашенко, О. И, Остапенко, Г.М. Адамова

Рождение здорового поколения зависит от состояния здоровья родителей и в первую очередь от состояния здоровья матери.

Экологические катастрофы, техногенные нагрузки привели к ухудшению здоровья населения, к снижению иммунитета и нару­шению системы адаптационной защиты. Все это сказывается на те­чении беременности и внутриутробном состоянии плода.

В связи с этим проведение профилактических мероприятий на уровне семьи (как до наступления беременности, так и на ее протя­жении) имеет для матери и ее ребенка важное значение для благо­получного исхода беременности и родов.

Сегодня вряд ли можно найти человека, не понимающего значе­ния планирования семьи. Оптимально, когда, планируя рождение ребенка, супружеская пара «готовится к беременности». То естьбудущим родителям рекомендуется проверить состояние своего здоровья (как репродуктивного, так и соматического). Это позво­лит своевременно выявить заболевания и провести профилактиче­ские и лечебные мероприятия. Большое значение для привлечения пациентов к участию в программе преконцепционной подготовки к

--------------------------------------- Глава 18 -------------------------------------------

беременности имеют санитарно-просветительная работа, повыше­ние информированности населения, воспитание у будущих родите­лей чувства ответственности за жизнь и здоровье своего ребенка.

Разработаны программы преконцепционной подготовки к бере­менности для супружеских пар, для женщин с отягощенным аку­шерским и соматическим анамнезом.

Иреконцепционная подготовка семьи к зачатию проводится по следующему алгоритму:

1. Общие данные:

— соматический анамнез;

— перенесенные инфекционные заболевания;

— семейный анамнез;

— профессиональные вредности;

— вредные привычки.

2. Состояние репродуктивной системы:

— акушерско-гинекологический анамнез (менструальная функ­ция, перенесенные гинекологические заболевания, течение преды­дущих беременностей, родов);

— гинекологический осмотр:

а) осмотр и пальпация молочных желез;

б) осмотр и пальпация наружных и внутренних половых орга­
нов;

в) лабораторное обследование (цитологическое, бактериоекопи-
ческое);

г) проведение пробы Шиллера.
Андрологический осмотр:

— использование методов контрацепции (на время обследова­
ния.

3. Серологическое обследование:

— Rh, RW, ВИЧ.

4. Консультация специалистов:

— осмотр терапевта, эндокринолога, ЛОР, стоматолога и др. (по
показаниям).

5. Медико-генетическое консультирование (по показаниям).

6. Рациональное питание.

7. Здоровый образ жизни:

— отказ от вредных привычек.

8. Витамины и другие добавки:

— витаминизация организма (мультитабс, витрум, юникап);

— фолиевая кислота — 400 мкг/сут в течение 3 месяцев до на­ступления беременности (NB! Во время приема витаминов не при­нимать!);

— йодированная соль.

----------- —------------------------ Глава 18 --------------------------------- —------

9. Наблюдение в женской консультации с ранних сроков бере менности (рис. 18.1).

Сбор анамнеза

(соматический, семейный, профессиональный,

акушерско-гинекологическнй, андрологический), вредные привычки

Осмотр и обследование

1. Осмотр (гинекологический, андрологический).

2. Обследование (клиническое, cepoлогическое — по показаниям).

3. Консультация смежных специалистов (по показаниям).

4. Медико-генетическое консультирование (по показаниям). 5.Консультация сотрудника кафедры (по показаниям)

Рис. 18.1. Схема подготовки семьи к зачатию 611

--------------------------------------- Глава 18 -------------------------------------------

Преконцепционная подготовка к зачатию женщин с ОСА прово­дится по следующему плану, который включает в себя:

1. Гинекологическое обследование:

— осмотр и пальпация молочных желез;

— осмотр и пальпация наружных и внутренних половых орга­нов;

— лабораторное обследование (цитологическое, бактериоскопи-ческое);

— проведение пробы Шиллера.

2. Консультация смежных специалистов:

— терапевт, эндокринолог, ЛОР и др. (по показаниям).

3. Медико-генетическое консультирование (по показаниям).

4. Планирование беременности в зависимости от результатов об­следований.

5. Проведение лечебных и реабилитационных мероприятий
совместно со смежными специалистами для подготовки к беремен­
ности.

6. Подбор метода контрацепции на период проведения реабили­тационных мероприятий.

7. При наступлении беременности:

— наблюдение в женской консультации с ранних сроков бере­
менности;

— диспансерное наблюдение лечащего врача соответственно
экстрагенитальной патологии;

— при необходимости — плановая госпитализация в отделение
патологии беременности или профильное стационарное отделение.

В алгоритм преконцепционной подготовки женщины с отяго­щенным гинекологическим анамнезом включают гормональное об­следование и по показаниям обследуют на TORCH-инфекции.

Одной из наиболее важных современных проблем акушерства и перинатологии является внутриутробное инфицирование плода. Частота его колеблется от 6 до 53%, достигая 70% среди недоно­шенных детей. В структуре перинатальной смертности удельный вес внутриутробной инфекции составляет от 2 до 65%.

Такие различия в показателях связаны с трудностями диагнос­тики этой патологии, которая часто скрывается за диагнозами: ги­поксия, родовая травма и т. д.

Диапазон клинических проявлений внутриутробных инфекций (ВУИ) достаточно широк. Тератогенное воздействие на плод или эмбрион, различные пороки развития, стойкие врожденные струк­турные дефекты, остаточные явления или текущий патологический процесс — это некоторые из основных проблем, которые обусловле-

Глава 18 -----------------------------------------

ны инфицированием плода внутриутробно. Неонатологи и педиат­ры утверждают, что количество детей с последствиями ВУИ значи­тельно больше, чем число диагностированных в постнатальном периоде врожденных инфекций.

Доказано, что TORCH-инфекции в зависимости от периода вну­триутробной агрессии могут поражать различные органы и систе­мы плода, но с наибольшим постоянством — нервную систему.

По данным В.Ю. Мартынюк (1999), при обследовании 65 детей с ограниченными поражениями нервной системы в возрасте от не-онатального периода до 14 лет у 54,8% была установлена этиологи­ческая роль одной из TORCH-инфекций в развитии заболевания.

При этом частота выявления активных форм врожденных TORCH-инфекций зависела от клинической активности процесса и составила от 11,1% в группе детей с резидуальными проявлениями органических поражений нервной системы до 81,5% — в остром периоде заболевания.

Правильная этиологическая верификация клинического диа­гноза позволяет выбрать адекватную лечебную тактику и обуслов­ливает ее позитивный результат.

Считают, что большинство внутриутробных инфекций, вызыва­ющих заражение плода, относится к хроническим либо преимуще­ственно первично латентным. Пожизненное персистирование возбудителя в организме человека сопровождается постоянной цир­куляцией в крови маркера инфекции — специфических антител класса IgG. Такие же антитела могут быть пожизненно обнаружены и после некоторых ранее перенесенных инфекционных заболева­ний (например, краснухи, токсоплазмоза). В этих случаях стан­дартные, хорошо известные методы лабораторной диагностики теряют свою информативность и диагностическую ценность. Во­прос «лечить или наблюдать» — почти как «быть или не быть» — остается без ответа (И.С. Марков, 2002).

Существующая классическая лабораторная диагностика острых инфекций базировалась на обнаружении общих антител (класса иммуноглобулинов М и G) к конкретному патогену в серологичес­ких реакциях преципитации, связывания комплемента (РСК), агглютинации, непрямой гемагглютинации и торможения гемаг-глютинации (РНГА и РТГА) и некоторых других. Обнаружение диагностического титра антител или четырехкратное и более нара­стание титров в парных сыворотках служили неоспоримым верификационным критерием диагноза. Более того, высота обна­руженных титров косвенно рассматривалась в качестве критерия активности инфекционного процесса. Наиболее высокие титры ас-

--------------------------------------- Глава 18------------------------------------------------

социировали с большей инфицирующей дозой, большей вирулент­ностью, а следовательно, и более тяжелым клиническим течением заболевания.

Однако несомненные диагностические преимущества серологи­ческих методов, многократно подтвержденные на практике в слу­чаях верификации острых инфекционных заболеваний, оказались мало или вообще неинформативными при хронических инфекци­ях, в том числе и при интегративном механизмом персистенции возбудителя. Анамнестический характер обнаруживаемых анти­тел класса IgG к токсоплазмам, ЦМВ и ВПГ и их пожизненная персистенция в крови в диагностических титрах вообще лишили здравого смысла само понятие «диагностический титр антител». Так, по данным Л.В. Василик и соавт. (1998), среди 99 пациентов (беременных женщин — 94, детей — 5) с диагнозом токсоплазмоза, установленным на основании обнаружения диагностических тит­ров антител к Тох. gondii в РСК и РИФ, повышения общего уровня неспецифических IgG и М, а также положительной кожио-аллер-гической пробы, только в 2-х случаях этот диагноз оказался право­мочен. В остальных случаях имела место гипердиагностика. Попытки назначения специфической этиотропной терапии на ос­новании обнаружения диагностических титров/уровней антител класса IgG, как правило, оказываются неэффективными и вызыва­ют чувство неудовлетворенности у врача и глубокого скепсиса, гра­ничащего с медицинским нигилизмом, у пациентов.

По ранее опубликованным данным, полученным в клинике «Vi-tacell» (И.С. Марков, Е.И. Маркова, 1999), антитела класса IgG к ВПГ 1/2 были обнаружены у 94% обследованных женщин детород­ного возраста и беременных, а также у 55,6% детей в возрасте до 14 лет, к ЦМВ — у 86% и 64,5% соответственно, Тох. gondii — у 51% и 35,1% соответственно. Специфическое лечение до обраще­ния в клинику было назначено и в большинстве случаев проведено 14% взрослых и детей, у которых были обнаружены антитела клас­са IgG к ЦМВ, у 58% — к ВПГ 1/2 и у 82% — к токсоплазмам. Ле­чение было назначено без учета стадии инфекционного процесса. При токсоплазме, например, из 79 человек, которым ранее была рекомендована или проведена специфическая терапия, лаборатор­ные показания для ее назначения были определены при лаборатор­ном исследовании в клинике только в 17,7% случаев. То есть более 80% пациентов получили длительные и нередко повторные курсы антипротозойных препаратов безосновательно, а в 5 случаях у бе­ременных женщин было произведено искусственное прерывание беременности по «медицинским» показаниям. При этом 5-7%

—------------------------------------ Глава 18-----------------------------------------------------

женщин в странах с высоким уровнем медицинского обслуживания впервые инфицируются токсоплазмами в период беременности, что в 30% случаев может приводить к заражению плода. В связи с не­распознанным своевременно токсоплазмозом у беременных еще не­давно только в США ежегодно рождалось 3300 детей с врожденным токсоплазмозом, расходы на лечение и социальную адаптацию ко­торых составляли 221,9 млн долларов в год (R. Fayer, 1981).

Поэтому диагностическое значение обнаружения ДНК/РНК-ви­русных, бактериальных и протозойных патогенов, позволяющих четко разграничить репликативные (активные) и интегративные (латентные) формы инфекционного процесса, сегодня трудно пере­оценить. Впервые появилась возможность разграничить латент­ную форму каждой из обнаруженных инфекций от активной и назвать конкретную этиологическую причину возникшей патоло­гии. «Прицельное>> назначение адекватного лечения на основании результатов ПЦР-диагностики дает максимально положительный ближайший и отдаленный клинический эффект, а также позволя­ет избежать неоправданной полипрагмазии.

С целью изучения целесообразности и экономической эффек­тивности обследования беременных на инфекции группы TORCH, в Донецке с 2001 по 2004 год обследовано 15 250 беременных, что составило 75% от общего количества беременных женщин, произ­ведено 45 750 исследований.

Показаниями для направления беременных явились: наличие в анамнезе мертворождений, самопроизвольных абортов, смертей детей в неонатальном периоде, хронические воспаления генита­лий, острые респираторные инфекции в период беременности, патологические изменения шейки матки (эрозия, дисплазия), бес­плодие, беременные с угрозой прерывания настоящей беременнос­ти, имеющие в анамнезе рождение детей с врожденными пороками развития.

Беременным проводилось определение IgG к ЦМВ, токсоплаз-ме, краснухе, хламидиям и герпесу 1/2 типа. При получении поло­жительных результатов проводилось определение IgG в парных сыворотках и IgM. Средняя стоимость одного исследования соста­вила 15 гривен. Общая сумма затраченных средств составила 686 250 гривен.

Ретроспективный анализ результатов обследований женщин за 2004-й год показал, что у 85,5% беременных женщин были поло­жительные результаты иммуноферментных исследований к раз­личным возбудителям инфекций. Так, IgG к ЦМВ были обнаруже­ны у 54,7% , причем у 35,6% этих женщин имелись IgM. Эта груп-

--------------------------------------- Глава 18 -------------------------------------------

па пациенток повторно обследовалась на IgM к ЦМВ и у 99,3% ре­зультаты были отрицательными. У 0,7% женщин с положитель­ным результатом беременность закончилась рождением здоровых детей без признаков инфекции.

Обследование на токсоплазмоз обнаружило IgG у 41,7% бере­менных, из них у 13,1% имело место наличие IgM; повторное об­следование подтвердило положительный результат лишь у 0,9% беременных.

При обследовании на краснуху IgG были обнаружены у 75,7% беременных, IgM — у 0,3% .

Обследование беременных к IgG к герпесу 1/2 типа выявил положительные результаты у 93,6% беременных, к IgM — у 0,9% . Перинатальная смертность за 2004-й год составила 8,3% на 1000 ро­дившихся живыми и мертвыми, что в абсолютных числах равнялось 56 случаям. Среди причин перинатальной смертности внутриут­робная пневмония имела место у 6 детей, этиологической связи врожденной пневмонии с инфекцией матери установлено не было.

Обзор литературы и собственные исследования распространен­ности, диагностики, лечения и профилактики внутриутробного ин­фицирования позволили сделать следующие выводы:

— инфицирование вирусом простого герпеса выявляется до
92% у женщин детородного возраста и беременных с отягощенным
анамнезом; у 34,2% детей с органическими поражениями нервной
системы в возрасте до 1 года; у 65,6% — в возрасте от 1 года до
6 лет; у 82,6% — от 6 до 14 лет;

— диагностические уровни антител класса IgG к вирусу просто­го герпеса~не являются критериями активности инфекционного процесса. Отсутствует также прямая корреляция между уровнем специфических IgG и активностью инфекционного процесса. Реп-ликативные формы ВПГ-инфекции чаще были обнаружены у па­циентов с низкими (у 55% детей и 33% взрослых) и средними (40% и 45% соотв.) диагностическими уровнями анти-IgG;

— специфические антитела к ВПГ 1/2 класса IgM были обнару­жены только у 4,1% женщин и у 10,9% детей с диагностическими уровнями анти-IgG. Их обнаружение совпало с ДНК-позитивной фазой инфекции менее чем в 50% случаев, что не дает основания рассматривать обнаружение специфических IgM при ВПГ-инфек­ции как бесспорный диагностический критерий активности процесса и показание к назначению этиотропной терапии (И.С. Марков, 2002);

— лабораторными критериями активной репликации вируса являются обнаруженные ДНК ВПГ 1/2 в различных биосубстра-

Глава 18-----------------------------------------------

тах. Репликативные формы инфекции диагностированы всего у 4,6% женщин и 16,3% детей с диагностическими уровнями анти­тел класса IgG к HSV 1/2;

— показанием к проведению специфической терапии хроничес­кой герпетической инфекции без характерных клинических при­знаков поражения кожи и слизистых оболочек, а также критерием ее эффективности и продолжительности служит наличие реплика­ции ВПГ, определяемой методом ПЦР-анализа;

— знание своего ВПГ-статуса может быть полезно для женщин, планирующих беременность. При подтверждении наличия ВПГ-антител необходимо установление уровня ферментов печени и ВПГ РНК. При отсутствии ВПГ РНК риск трансмиссии является мини­мальным.

Преконцепционная подготовка женщин с герпетической инфек­цией должна проходить по следующей программе.

В течение всего времени подготовки (8-12 месяцев) необходима контрацепция, предпочтительно барьерным методом.

При подтверждении хронической герпетической инфекции ла­бораторными методами (ИФА, ПЦРи др.) провести комплекс ле­чебно-профилактических мероприятий:

1. Санация очагов инфекции — заболевания носоглотки (в том числе хронический тонзиллит), дисбактериоз кишечника, синдром раздраженной толстой кишки, хронический пиелонефрит.

2. Коррекция иммунитета. С целью коррекции неспецифичес­кой резистентности организма назначают метаболическую тера­пию.

Т.Н. Демина (2003) в течение 1 месяца предлагает проводить рео-корригирующую терапию, включающую: ПА, иммуноглобулин, АУФОК, затем в следующие два менструальных цикла — метаболи­ческую терапию. При отсутствии эффекта (не наступает ремиссия) в лечение добавляют иммунокорригирующие препараты (лаферон).

Через 4-6 недель —контроль состояния специфического имму­нитета по IgG и М; если IgG в норме, a IgM отсутствует — показано наблюдение. По ее данным, в 82% случаев рецидив герпетической инфекции не наблюдается в течение 6 месяцев. Таким пациенткам, разрешается планирование беременности.

В случае рецидивов инфекции женщинам после иммунокоррек-ции назначают базовые противовирусные препараты: ацикловир, валацикловир, зовиракс, вальтрекс. В зависимости от степени иммунодефицита, проводится реабилитация, включающая имму-нокоррекцию иммуноглобулином. При этом, по данным Т.Н. Де-

--------------------------------------- Глава 18 -------------------------------------------

миной, у 87% наступила длительная ремиссия, а 13% женщин проводили дополнительную противовирусную терапию.

Учитывая, что герпетическая инфекция наиболее опасна нака­нуне родов и в родах, нами разработан следующий алгоритм (рис. 18.2), с помощью которого врач акушер-гинеколог может оп­ределить вид инфекционного процесса и тактику ведения, а также последовательность действий врача с целью снижения риска инфи­цирования новорожденного.

При подозрении инфицирования новорожденного необходимо также обследовать ребенка по особому алгоритму (рис. 18.3).

ВИДЫ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА

Рис. 18.2. Генитальный герпес и тактика ведения