Лечение новорожденных
Новорожденные от матерей с первичным генитальным герпесом, возникшем на ранних сроках беременности, или с рецидивом накануне родов входят в группу риска по развитию неонатального герпеса. Новорожденный, мать которого инфицировалась генитальным герпесом на 30-34-й неделе беременности, имеет наибольший риск инфицироваться. Времени для выработки достаточного количества антител от момента инфицирования до родов недостаточно: ребенок не получает материнские антитела, без которых он более подвержен заболеванию, чем ребенок, родившийся от женщины, имевшей первичный генитальный герпес до или в начале беременности. Мнения педиатров о ведении новорожденного, у которого имеется высокий риск развития неонатального герпеса, разделились. Одни
--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------
начинают антивирусную терапию при положительных результатах анализа на ВПГ и симптомах неонатального герпеса у ребенка. Другие при высоком риске заболевания рекомендуют начинать терапию сразу, не дожидаясь результатов обследования.
Новорожденным с подтвержденной герпетической инфекцией или при явном подозрении на герпес назначается лечение ациклови-ром в дозе 10 мг/кг 3 раза в день в течение 14-21 дней внутривенно, независимо от симптомов или формы заболевания, с предварительным исследованием функции почек и печени. По данным одного исследования, при продолжительном пероральном лечении ацик-ловиром в дозе 300 мг 2-3 раза в день у 46% детей наблюдалась транзиторная нейтропения, и у 19% детей при внутривенном назначении препарата в больших дозах. Так как прогноз у детей с инфицированием ЦНС неблагоприятен, при этих формах неонатального герпеса рекомендуется назначение больших доз ацикло-вира (20 мг/кг 3 раза в день), что улучшает исход.
Эффективность терапии может быть повышена путем сочетанно-го применения ацикловира и специфического иммуноглобулина.
Профилактика
Исход воздействия герпетической инфекции на организм матери, плода и ребенка в значительной степени определяется профилактическими и лечебными мероприятиями, акушерской тактикой. Современные профилактические мероприятия включают в себя следующее. При первом посещении беременной выясняются данные о наличии герпетической инфекции в анамнезе у женщины и данные серологических исследований на ВПГ (наличие антител IgG). Если беременная «серонегативна», т. е. отсутствуют антитела как к ВПГ-1, так и к ВПГ-2, то при первом визите к врачу после наступления беременности ее партнеру желательно также провести серологические тесты на наличие антител. Если у партнера выявляются антитела и в анамнезе прослеживаются эпизоды гениталь-ного герпеса, пару предупреждают о риске заражения во время беременности и дают рекомендации по «мерам безопасного секса во время беременности».
Если беременная имеет антитела IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2 и не имеет эпизодов генитального герпеса, то плоду вирус не угрожает.
С началом родов у пациенток с рецидивирующей формой гени-тальной инфекции проводится тщательное обследование наружных половых органов для обнаружения герпетических проявлений. При получении клинико-лабораторных данных, свидетельствующих об
—----------------------------------- Глава 5-------------------------------------------------
отсутствии у беременной накануне родов герпетических поражений гениталий и выделения вируса, родоразрешение возможно через естественные родовые пути с максимально длительным сохранением плодного пузыря.
Если у беременной накануне родов обнаружены признаки свежей герпетической инфекции, риск инфицирования плода очень высок и целесообразно проведение кесарева сечения. В случае, если при первичном генитальном герпесе с момента излития околоплодных вод прошло более 4-6 часов, профилактическая ценность кесарева сечения существенно снижается.
Новорожденному сразу же после рождения с профилактической целью необходимо ввести внутримышечно иммуноглобулин с высоким титром вирусоспецифических антител, которому предшествует вирусологическое обследование. При выявлении герпетической инфекции проводится специфическая антивирусная терапия.
Женщины с активными генитальными или оральными ВПГ-проявлениями изолируются только в случаях острого заболевания, разрешаются кормление грудью и уход за ребенком с соблюдением гигиены рук. Ребенок, подвергшийся контакту, наблюдается в течение 4-6 недель. Лечение должно быть назначено незамедлительно при появлении клинических или неврологических признаков инфекции.
На данный момент не существует данных значимости профилактического назначения ацикловира детям, подвергшимся контакту. Однако антивирусное лечение может быть назначено младенцам, матери которых имели первичную генитальную герпетическую инфекцию в родах или в последние недели беременности.
Выводы
1.Во всех странах мира наблюдается рост числа заболеваний, вызываемых вирусом простого герпеса.
2. Вирус простого герпеса передается от инфицированного человека к человеку в результате непосредственного контакта с генитальными или оральными выделениями инфицированного.
3. После попадания в организм вирус может находиться в латентной форме, а может активизироваться и вызывать рецидивирующее течение.
4. Первичная генитальная инфекция может протекать бессимптомно.
5. Типичным клиническим проявлением генитальной герпетической инфекции являются герпетические пузырьки, которые со-
--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------
провождаются болевыми ощущениями, дизурией, обильными выделениями и локальной лимфоаденопатией.
6. Клинически проявившийся эпизод герпеса может быть настоящей первичной инфекцией или, в большинстве случаев, рецидивирующей инфекцией.
7. Во время беременности большинство случаев первичной гени-тальной инфекции не сопровождается симптомами или признаками, характерными для герпеса, однако возможны и тяжело протекающие, диссеминированные ВПГ-инфекции с поражением ЦНС, печени, легких и других органов.
8. Плацента является эффективным барьером и предотвращает внутриутробное инфицирование плода, поэтому врожденные инфекции являются редкими (5%).
9. В 90% случаев передача вируса происходит во время родов при контакте новорожденного с инфицированным родовым каналом и очень редко — восходящим путем после преждевременного разрыва плодного пузыря.
10. Риск инфицирования ребенка, родившегося от матери,
перенесшей герпетическую инфекцию в последние недели беремен
ности, является высоким. При первичном инфицировании матери
накануне родов возможность передачи инфекции составляет
30-50%, во время рецидива эта вероятность — 1-5%.
11. ВПГ-2 является основной причиной неонатального герпеса и вызывает серьезные неврологические повреждения у выживших детей. ВПГ-1-инфекция характеризуется легким течением заболевания и лучшим прогнозом.
12.Перинатальные герпес-вирусные инфекции в 50% случаев протекают в диссеминированной форме; в неврологической форме (менингоэнцефалит) — в 30%; в виде поражения кожи и слизистых — в 20%.
13. Достоверным методом лабораторной диагностики герпетической инфекции является выделение вируса или его антигенов, однако следует отметить, что в начале первичного эпизода герпеса вирус выделяется из язвы в 80% случаев, и в 25% — при рецидиве инфекции.
14.0 первичной или рецидивирующей инфекции можно судить по сероконверсии антител. Если в острую фазу наблюдается появление или увеличение титра антител IgG в 2-4 раза и более (при отсутствии или незначительном титре в предыдущих исследованиях), то это позволяет сделать вывод о первичной инфекции. При увеличении титра антител IgG (в случае обнаружения в предыду-
--------------------------------------- Глава 5 ------------------------------------------------ ■
щих исследованиях) в 2-4 раза и более или появлении IgM-антител можно говорить о рецидивирующей инфекции.
15. Диагноз герпетической инфекции, в т. ч. генитального гер
песа, ставится на основании характерной клинической картины,
даже без микробиологического выделения вируса.
16. Диагностика герпеса у новорожденного основывается на
клинических симптомах, обнаружении антигена или выделении
вируса из носоглотки, конъюнктивы, спинномозговой жидкости
или в крови, а также данных анамнеза матери.
17. Антивирусная терапия при первичном генитальном герпесев I—II триместрах беременности может быть проведена только в том случае, если необходимость лечения матери превышает риск для плода, и эта терапия показана только женщинам с выраженными симптомами.
18. Антивирусная терапия может быть проведена у беременных, которые инфицировались генитальным герпесом на 30-34-й неделе беременности, с целью подавления выраженных симптомов, а также при возникновении генитального герпеса после 34-й недели беременности с целью уменьшения вирусемии и снижения риска передачи вируса ребенку.
19. В настоящее время супрессивное лечение у беременных рецидивирующей ВПГ-инфекции антивирусными препаратами проводить не рекомендуетсяв связи с низким риском передачи вируса ребенку.
20. Новорожденным с подтвержденной герпетической инфекцией или при явном подозрении на герпес проводится лечение ацикловиром внутривенно, независимо от симптомов или формы заболевания, с предварительным исследованием функции почек и печени.
21. Если у беременной накануне родов обнаружены признаки свежей герпетической инфекции, риск инфицирования плода очень высок и целесообразно проведение кесарева сечения. Новорожденному сразу же после родов с профилактической целью необходимо внутримышечно ввести иммуноглобулин с высоким титром вирусоспецифических антител (после забора материала на вирусологическое исследование).
5.5. ПАРВОВИРУС В19
Парвовирус В19 хорошо известен как причина инфекционной эритемы — легко протекающей вирусной экзантемы. Преимущественно встречается у детей. Серологические проявления болезни у
--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------
детей в возрасте менее пяти лет встречаются от 2-9% и возрастают до 15-30% у детей в возрасте от 5 до 18 лет. От 30 до 60% взрослых серопозитивны в отношении IgG к вирусу В19.
Парвовирус В19 был выявлен в 1975 году в плазме здоровых доноров и идентифицирован как возбудитель острой инфекционной эритемы в 1983 году. Вскоре после этого было установлено, что если инфекция отмечается в период беременности, то вирус может передаваться плоду трансплацентарно, вызывая анемию, водянку или даже гибель плода. Пороки развития у внутриутробно инфицированных детей не встречаются, однако описано несколько случаев определенных отклонений у таких детей при рождении.
Инфекция, вызванная парвовирусом В19, ассоциируется с широким спектром гематологических и негематологических осложнений у взрослых. Эпидемии инфекции В19 наблюдаются в конце зимы, весной или в начале лета. Во время локальной вспышки заболеваемость у восприимчивых взрослых внутри семьи составляет приблизительно 50% и 20-30% — среди персонала детских учреждений и начальных школ. Нозокомиальные инфекции в больницах относительно редки, но имеют значение для беременных пациенток, беременных сотрудниц медицинских учреждений и особенно для пациентов с иммуносупрессией.
Этиология
Парвовирус В19 относится к семейству вирусов Parvovirus (рода эритровирусов). К этому роду относится открытый недавно парвовирус, патогенный для обезьян. Однако парвовирусы, циркулирующие в организме животных, для человека незаразны.
Парвовирусы — это мелкие вирусы сферической формы со средним диаметром 21 нм и геномом, представляющую ДНК. Вирусный капсид включает 2 структурных протеина, которые индуцируют образование антител. Кроме того, имеются 3 неструктурных протеина, которые способствуют репликации вируса и цитотоксичности.
Эта инфекция передается воздушно-капельным путем через выделения дыхательных путей, но возможно заражение контактным путем через руки, а также через кровь и ее препараты. Инкубационный период длится от 4 до 14, иногда — до 21 дня. Виремическая фаза начинается на пятый-шестой день после заражения и достигает пика приблизительно за 3-4 дня до появления сыпи или у лиц без симптомов — до образования IgM-антител. Человек, зараженный инфекционной эритемой, опасен для окружающих с 5-го по 10-й день после контакта, но до появления сыпи или артралгии.
--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------
IgM- и IgA-антитела выявляются через 1-3 дня после появления экзантемы, а IgG-антитела — через 2-4 дня после этого. IgM сохраняются в крови 4-12 недель, IgA-антитела обнаруживают в течение более длительного времени, IgG — обычно остаются в организме на всю жизнь.
Вирус проявляет выраженный тропизм к клеткам-предшественникам эритроцитов (эритробластам), в которых он литически размножается. Эти клетки-мишени более широко представлены в тканях развивающегося плода и сконцентрированы преимущественно в печени, костном мозге и селезенке. Литическое размножение вируса наряду с торможением эритропоэза и сокращением продолжительности жизни эритроцитов у плода до 45-70 дней могут обусловливать сильное падение уровня ретикулоцитов и гемоглобина.
Нарушение образования эритроцитов, отсутствие ретикулоцитов приводит к возникновению анемии средней и тяжелой степени, развитию гипоксемии и врожденной сердечной недостаточности. Некоторые авторы показали, что парвовирусы имеют сродство к клеткам миокарда и способствуют развитию миокардитов, вследствие чего развивается сердечная недостаточность. Отек и накопление жидкости в серозных полостях возникают из-за повышения проницаемости капилляров вследствие повреждающего действия гипоксии. У детей с нормальной иммунной системой инфекция имеет тенденцию к самостоятельному обратному развитию и приводит к массивной кратковременной виремии. Инфекция В19 может отличаться более выраженной персистенцией у детей с поврежденной или пораженной иммунной системой, а также у незрелого плода, когда последняя еще не полностью развита.
Дата добавления: 2016-03-22; просмотров: 529;