Фото 20. Пренатально выявленная катаракта

обоихглаз

(печатаетсяс любезного

согласия автора —

Dr. Georges Haddad)

являются амниоцентез (вхождение иглой в амниотическую по­лость с целью получения околоплодных вод) и кордоцентез (вхож­дение иглой ввену пуповины с целью получения крови плода) (фото 21 и 22).

При обеих методиках через переднюю брюшную стенку, обрабо­танную антисептиками, с использованием местных обезболиваю­щих средств (которые имеют скорее психологическое воздействие на саму пациентку и окружающих, так как толщина наиболее часто используемых для амнио- и кордоцентеза одноразовых игл равна толщине иглы для введения местного анестетика, а раствор анесте­тика не вводится вмиометрий) или без них, под контролем УЗ-лу­ча методом свободной руки или через направляющее устройство в свободный карман околоплодных вод или в пупочную вену вводит­ся стерильная игла размером 20-22G. Иногда для проведения кордоцентеза используют прием «игла в игле», когда после прове­дения амниоцентеза более толстой иглой конец ее подводится к пу­повине, извлекается мандрен, а затем по каналу вводится вторая, более тонкая игла, которая толчком посылается в направлении вы­бранного участка пуповины, выполняя непосредственно кордоцен­тез по направляющей, роль которой играет канал более толстой иглы. Вмешательства проводятся амбулаторно или с кратковре­менной госпитализацией.

Глава 4

Фото 21. Игла

в амниотической полости

при амниоцентезе

Фото 22. Кордоцентез с одновременным использованием

черно-белого режима и режима цветового допплеровского

картирования. Стрелками указаны пуповина и кончик иглы

в пупочной вене

--------------------------------------- Глава 4 -------------------------------------------

Показанием для проведения инвазивных методов диагностики беременным женщинам из группы высокого риска являются:

— подозрительные серологические данные в ранних сроках бе­ременности (сероконверсия или повышенное содержание IgG, a также наличие IgM-антител), особенно в тех случаях, когда появ­ляются симптомы в виде гриппозной инфекции;

— повышение содержания специфических IgG и появление IgM у женщин, у которых до беременности не определялись серологи­ческие признаки перенесенной инфекции;

— наличие у плода УЗ-признаков внутриутробного заражения;

— наличие информированного согласия семьи на проведение внутриматочного вмешательства.

Как правило, при подозрении на внутриутробное заражение плода внутриматочное вмешательство осуществляется не ранее 21-22 недель беременности не столько по техническим причинам получения биологического материала, сколько по причинам повы­шения надежности полученных лабораторных результатов (см. ниже). И хотя после проведения подобных вмешательств могут встречаться такие грозные осложнения, как хорионамнионит, пре­рывание беременности, а при кордоцентезе — даже длительное кровотечение с последующей анемизацией и гибелью плода, раз­рыв артерии пуповины, остановка сердца, общее число осложне­ний в специализированных перинатальных центрах составляет около 1% от всех проведенных манипуляций. Осложнения наибо­лее часто встречаются как раз в тех случаях, когда уже имеются какие-либо, патологические состояния плода: дистресс при СЗВУРП, структурные аномалии плода, маловодие, иммунные кон­фликты, внутриутробное инфицирование.

Для предупреждения развития возможной чувствительности к резус-фактору в некоторых странах, включая страны бывшего СССР, широко рекомендуется применение Rh-иммуноглобулина после инвазивных методов исследования. Но проведенные еще в 1982 году (М. Golbus и соавт., Prenat Diagn) и в 1986 году (A. Tabor и соавт., Br. Med. J.) два больших ретроспективных исследования не выявили увеличения количества случаев изоиммунизации у женщин, не получавших профилактику Rh-иммуноглобулином. Более того, S. Smidt-Jensen и J. Philip, изучая возможные осложне­ния после амниоцентезов и биопсий ворсин хориона, высказали предположение, что назначение Rh-иммуноглобулина увеличивает частоту самопроизвольного прерывания беременности (Prenat Diagn, 1991).

--------------------------------------- Глава 4 -------------------------------------------

В любом случае внутриматочное вмешательство не является без­различной для организма процедурой, поэтому оно должно выпол­няться по показаниям и с наличием информированного согласия семьи.

Материалы, полученные в ходе вмешательств, направляются для лабораторных исследований. Поэтому качество инвазивных методов диагностики прежде всего зависит от возможностей лабо­раторной базы и точности предварительного диагноза. По способ­ности выявления возбудителя инфекции, методы лабораторной диагностики делятся на две группы: прямые, позволяющие выя­вить в биологических жидкостях или тканях плода вирусы и дру­гие микроорганизмы; непрямые, позволяющие зарегистрировать специфический иммунный ответ плода на воздействие инфекцион­ного агента.

К прямым методам относятся:

— микроскопия (электронная или прямая — например, в тем­ном поле);

— выявление вирусных или бактериальных антигенов (в т. ч. одноэтапными иммуноферментными и иммунохроматографичес-кими методами);

— полимеразная цепная реакция (ПЦР);

— культуральный метод.

Непрямая лабораторная диагностика внутриутробных инфек­ций, как уже было сказано выше, основана на данных серологиче­ских исследований наличия специфических антител IgM и IgA в сыворотке крови плода. Часто применяемым методом выявления антител к инфекционным агентам является метод ELISA (фермент-связывающий иммуно-сорбентный метод).

Цель исследования околоплодных вод и крови плода — выявле­ние возбудителя или специфических IgM и IgA-антител, которые плод в состоянии производить самостоятельно уже с 13 по 20 неде­лю беременности. Антитела IgM и IgA, в отличие от антител IgG, не передаются трансплацентарно вследствие больших размеров моле­кулы, поэтому их наличие в крови плода говорит о собственном им­мунном ответе плода на попадание возбудителя в свой организм. Для лабораторного определения необходимо накопление достаточной концентрации антител, что обычно происходит не ранее 20-й неде­ли беременности. Поэтому внутриутробные вмешательства необхо­димо проводить не ранее 22-23-й недели беременности, чтобы снизить вероятность ложноотрицательных результатов. Конечно, серологические исследования могут давать как ложноположитель-ные, так и ложноотрицательные результаты, что связано с техни-

--------------------------------------- Глава 4 -------------------------------------------

ческими возможностями лабораторий, поэтому сочетание прямых и непрямых методов лабораторных исследований значительно по­вышают точность диагностики.

На примере 98 пренатально выявленных случаев наиболее рас­пространенной внутриутробной инфекции (ЦМВ) Monique Bodeus и соавт. (Prenatal Diagn, 1999) показали, что наибольшая чувстви­тельность (95,5%) культурального и ПЦР-исследования около­плодных вод была получена после 6 недель с момента заражения матери или при проведении диагностического амниоцентеза, начи­ная с 23-й недели беременности.

В настоящее время отсутствует «золотой стандарт» пренаталь-ной диагностики вирусных инфекций. Но в литературе имеются данные об использовании так называемой ПЦР-обратной записи (Reverse Transcription-PCR, или RT-PCR), которая в пренатальной диагностике плодовой краснухи даже по пробам околоплодных вод показала чувствительность 98% и более, а специфичность — около 100%. Такие высокие показатели достигаются при соблюдении сроков взятия биологического материала в те же предлагаемые сроки беременности — не ранее 22-23-х недель. Также огромное значение имеют условия и способы транспортировки и хранения проб для проведения исследований.

Ранее в англоязычной литературе для обозначения возбудите­лей внутриутробной инфекции в основном использовался акроним «TORCH» — по первым буквам латинских названий наиболее частых и опасных возбудителей заболеваний. Из англоязычной литературы этот термин перешел в русско- и украиноязычную лите­ратуру — как специальную, так и популярную. Широкое использо­вание термина основывалось на том представлении, что основными возбудителями опасных для плода инфекций являются токсоплаз-ма, вирусы краснухи, герпеса и ЦМВ. Такой подход относился и к лабораторной диагностике, основанной на использовании реакти­вов лишь для определения инфекций так называемой группы «TORCH». Но в связи с открытием множества других возбудителей внутриутробной инфекции, а также в связи с тем, что инфекция вируса простого герпеса не имеет особенностей, присущих другим возбудителям группы «TORCH», в последние годы исследователи и авторы публикаций в той же англоязычной специальной литерату­ре признали акроним «TORCH» архаичным. Из этого следует, что концепции «TORCH» следует избегать. Если есть подозрение на на­личие врожденных или перинатальных инфекций, диагностику каждого из возможных инфекционных агентов следует проводить отдельно. Для диагностики используется лишь один образец сыво-

-------------------------------------- Глава 4--------------------------------------------------------

ротки. Ценность полученных данных нередко бывает Очень низкой (Manual of Neonatal Care. Forth edition. Edited by J.P. Cloherty, A.R. Stark. — Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia — New York, 2002).

На практике у нас не существует подходов, позволяющих лабо­раториям просто получить для работы образец материала, а затем дать ответ с перечнем всех возможно существующих внутриутроб­но микроорганизмов. То есть теоретически это возможно и может быть результатом проведения значительного объема работ боль­шим научно-исследовательским коллективом, но в клинической практике представляется нереальным. Поэтому перед выполнени­ем каждого вмешательства надо иметь представление оследующем: что именно исследователь хотел бы найти в полученном образце ткани или жидкости; каким из существующих лабораторных мето­дов; в какой лаборатории; имеются ли в данной лаборатории воз­можности для проведения тех или иных методов диагностики.

Следовательно, определение необходимого и достаточного объема лабораторных исследований для подтверждения предпола­гаемого диагноза, а также определение источников финансирова­ния этого объема работ являются одними из основных вопросов перед назначением инвазивных методов исследования. Без выпол­нения необходимогообъема исследованийможет теряться сам смысл проведения внутриматочных вмешательств.Кроме того, следует помнить и объяснять пациентам, что даже в наилучших диагностических условиях отрицательные результаты лаборатор­ных исследований формально не позволяют исключать внутриут­робного инфицирования.

Здесь на помощь снова приходят данные анамнеза об особеннос­тях клинических проявлений у матери, о проведенных вакцинациях и о результатах преконцепционных лабораторных исследований, а также данные пренатальных УЗ-исследований. Просеивающие ла­бораторные исследования, во-первых, малоэффективны по уже рассмотренным причинам, во-вторых, очень затратны. В мировой литературе пока удалось найти лишь одну работу, посвященную изучению экономической целесообразности затрат для проведения рутинного антенатального просеивающего лабораторного исследо­вания антител матерей к вирусу простого герпеса 1 и 2 типа при от­сутствии каких-либо проявлений этого заболевания, проведенную Северо-Западным Университетом, Чикаго, США (The cost-effec­tiveness of routing antenatal screening for maternal herpes simplex virus-1 and -2 antibodies. — Am. J. Obstet Gynecol 192(2):483-488, Febr 2005).

--------------------------------------- Глава 4 -------------------------------------------

Было проведено сравнение трех подходов к диагностике:

1) отсутствие поголовного исследования на герпес (стандарт, су­ществующий ныне в США);

2) поголовное пренатальное исследование как беременной, так и ее полового партнера с последующим консультированием;

3) поголовное пренатальное исследование с необходимым кон­сультированием и профилактическим назначением ацикловира в 36 недель беременности всем серопозитивным женщинам.

Выводы проведенной работы: затраты на поголовное просеиваю­щее исследование вируса простого герпеса при беременности нецеле­сообразны, так как при 2-м и 3-м подходах экономический эффект, выраженный в виде сохраненного каждого условного года жизни одного ребенка, составил соответственно 219513 и 155988 амери­канских долларов. Следует ожидать появления в будущем подоб­ных работ и в отношении других затратных программ поголовного лабораторного исследования при отсутствии веских клинических и анамнестических данных.

Можно сказать, что, как правило, при отсутствии каких-либо па­тологических УЗ-признаков (несмотря на то, что во многих случаях УЗ-находки могут быть неспецифическими) получаемые данные ла­бораторных исследований плода отрицательны. И, наоборот, как правило, при наличии патологических УЗ-признаков, присущих внутриутробным инфекциям, данные лабораторных исследований плода положительны. Так, например, Donner с соавторами сообща­ет о 16 выявленных методами инвазивных исследований плодах с пренатальной инфекцией среди 52 беременных женщин из группы риска, отобранных по клиническим, лабораторным и УЗ-критериям.

Hogge и соавторы отобрали для инвазивной пренатальной диа­гностики 8 плодов на основании выявленных признаков внутриут­робной инфекции, и у всех восьми внутриутробная инфекция была подтверждена. Lynch с коллегами описывает результаты инвазив­ных исследований 12 плодов с подозрением на ЦМВ инфекцию, ко­торым проводились амнио- и кордоцентезы. У семи из них не было каких-либо патологических УЗ-находок, хотя у всех семи матерей была документирована первичная ЦМВ-инфекция, лишь один из семи плодов оказался зараженным. У других пяти женщин с доку­ментированной первичной ЦМВ-инфекцией все плоды имели те или иные патологические УЗ-признаки, и у всех была подтверждена ЦМВ-инфекция путем определения IgM в крови и околоплодных водах. Twickler и соавторы сообщили о двух случаях врожденной инфекции, и у обоих детей отмечались патологические УЗ-находки.

--------------------------------------- Глава 4 -------------------------------------------

Следовательно, напрашивается вывод об обязательности прове­дения экспертных УЗ-исследований как перед проведением лабо­раторных исследований беременных, так и перед назначением внутриматочных вмешательств.

Ниже приводим возможные УЗ-признакипри различных внут­риутробных инфекционных поражениях плода, которые могут помочь определиться с объемом лабораторных исследований и с прогнозом жизни и здоровья плода, новорожденного.

При ЦМВ-инфекциимогут отмечаться: неиммунная генерали­зованная водянка плода, вентрикуломегалия, гепатомегалия, спленомегалия, хориоретинит, СЗВУРП, микроцефалия, внутри-мозговые кальцификаты, закрытие овального окна с признаками перегрузки правого сердца, гиперэхогенный кишечник, асцит, иногда — маловодие. Большинство находок определяется уже при сроке около 20 недель. Напоминаем, что врожденная ЦМВ-инфек-ция встречается лишь в 0,2-1,5% всех родов, и только от 5 до 10% инфицированных детей имеют клинические проявления.

При краснухе наиболее частыми УЗ-находками бывают: пороки сердца (особенно дефекты перегородок), глаз (катаракта, микроф-тальмия), микроцефалия, гепатомегалия, спленомегалия, СЗВУРП. Могут встречаться и такие сочетанные аномалии, как ги-поспадия, менингоцеле. Следует обратить внимание, что даже при подтвержденном первичном заболевании матери в I триместре бе­ременности вирусом краснухи заражаются лишь около 50% пло­дов (Jones KL: Fetal rubella effects. In Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation. — Philadelphia, WB Saunders, 1998. — P. 574-575). Другими словами, половина детей, матери которых перенесли краснуху в I триместре беременности, не имеют заболе­вания краснухой. С другой стороны, обращаем внимание на то, что при краснухе отрицательный ответ о наличии IgM-антител в около­плодных водах и крови плода даже в 22-23 недели беременности не позволяет полностью исключить заболевание плода вследствие возможного недостатка концентрации антител. Поэтому рекомен­дуется также исследование амниотической жидкости и/или крови плода методом ПЦР или методом ПЦР-обратной записи.

При Varicella Zosterэмбриопатия может развиться вследствие поражения плода в I и II триместрах беременности. Частота мате­ринской инфекции составляет 7:10000. Частота поражения плода составляет от 1 до 20% зараженных беременных женщин. Вирус обладает нейротропностью, непосредственно поражая ткани плода. Наиболее частыми УЗ-признаками могут быть: гибель плода, СЗВУРП, косолапость и аномалии положения кистей плода, огра-

--------------------------------------- Глава 4 -------------------------------------------

ничение движений конечностей, гипоплазия конечностей, хорио-ретинит, катаракта, микрофтальмия, водянка плода, многоводие, гиперэхогенные включения в печени, вентрикуломегалия, микро­цефалия. Кроме того, могут встречаться различные сочетанные аномалии других органов и тканей.

УЗ-признаки при поражении вирусом Herpes simplex:СЗВУРП, микроцефалия, гидроцефалия, некроз мозжечка, хориоретинит, катаракта, микрофтальмия, гепатоспленомегалия. Могут встре­чаться такие сочетанные аномалии, как паховые грыжи и аплазия кожи. На фото 23 можно увидеть матку с придатками в составе грыжевого мешка 2-месячной девочки.

Следует отметить, что даже выделение из околоплодных вод культуры вируса простого герпеса не всегда сопровождается зара­жением плода. Большинство антенатально пораженных плодов рождается преждевременно.

Токсоплазмозчасто проявляется такими находками, как не­иммунная генерализованная водянка плода, гиперэхогенные включения в мозге и в печени плода, цисты головного мозга, гипер-эхогенный кишечник, гепатоспленомегалия, микрофтальмия, анофтальмия, асцит, СЗВУРП. Токсоплазмоз может подтверж­даться исследованием околоплодных вод с целью проведения ПЦР либо серологических методов исследования. Следует помнить о том, что эффективных лекарственных препаратов для лечения токео-плазмоза плода сегодня не существует, а применяемые с этой целью препараты вызывают значительные побочные эффекты, незначи­тельно влияя при этом положительно на течение заболевания.

Подозрение о внутриутробном инфицировании парвовирусом В19должно возникнуть при обнаружении: в I триместре — утол­щения воротниковой складки, задержки развития плода; во II три­местре — задержки развития плода, водянки плода с наличием/без асцита, плеврального или сердечного выпота, двусторонней водянки яичек, гидроцефалии; утолщения кожи, кардиомегалии, гипер­трофической кардиомиопатии, повышенной эхогенности кишеч­ника, микроцефалии, интракраниальных кальцификатов, утолщенного последа, патологического нарушения количества околоплодных вод.

Эмбриопатия при СПИД(врожденный СПИД, СПИД плода, ВИЧ плода) характеризуется группой дисморфических признаков, которые могут проявиться не только после рождения, но и внутри­утробно, особенно учитывая тот факт, что большинство случаев трансплацентарного заражения происходит в ранние сроки бере­менности. Почти 99% детей, зараженных ВИЧ, получили этот ви-

Глава 1

Фото 24. В грыжевом мешке левой врожденной паховой грыжи у 2-месячной пациентки оказалась матка с придатками (печатается с любезного согласия автора — Dr. Vasil Zefov)

--------------------------------------- Глава 4

рус от своих матерей; из них, по данным разных авторов, от 30 до 50% внутриматочно. Возможные УЗ-признаки: гибель плода, СЗВУРП; различные краниофациальные аномалии, включающие микроцефалию, гипертелоризм, короткий нос, плоский выдаю­щийся лоб с возможными боковыми буграми. Кроме того, могут от­мечаться признаки сочетанных ВИЧ-инфекций, которые могут быть у матери и которые также поражают плод: токсоплазмоз, пар-вовирус, ЦМВ. Инвазивные методы в этом случае не применяются во избежание возможного заражения еще не инфицированного плода.

Медицина, не являясь наукой точной, почти всегда пользуется понятиями вероятности, специфичности, тенденции и т. д. Поэто­му, говоря о возможном внутриутробном инфицировании плода и отдавая себе отчет о серьезности последствий постановки такого диагноза для еще не родившегося ребенка, следует помнить отом, что далеко не всегда заражение матери сопровождается заражени­ем плода. Хотелось бы сделать акцент на том, что при наличии по­ложительных либо сомнительных анамнестических, клинических и лабораторных признаков инфицирования матери, а также при наличии положительных либо сомнительных ультразвуковых илабораторных признаков инфицирования плода, как правило, плод заражен внутриутробно, и можно ожидать осуществления на­ихудших прогнозов его жизни и здоровья. Но в случае отсутствия каких-либо положительных или сомнительных ультразвуковых и лабораторных признаков (после проведения инвазивных методов исследования) внутриутробного заражения плода следует делать заключение об отсутствии внутриутробного инфицирования, даже при наличии положительных анамнестических, клинических и лабораторных признаков заражения матери.

Позиция тех, кто настаивает на широком использовании преры­вания беременности при подтверждении или даже при предполо­жении (так называемые «контакты в анамнезе») заражения матери, не выдерживает серьезной критики, так как любая бере­менная женщина в любом сроке беременности может подвергнуться воздействию того или иного повреждающего фактора, способного привести к инвалидизации или гибели ее самой или ее нерожден­ного ребенка.

Следует помнить, что с юридической точки зрения международ­ного права плод признается ребенком и, являясь пациентом, име­ет право на получение медицинской помощи, а его мать имеет право на получение информации о состоянии здоровья своего ре­бенка.Украина еще 27 сентября 1991 года ратифицировала между-

—----------------------------------- Глава 4 ----------------------------------------------- —

народную Конвенцию прав ребенка, где плод определяется как за­чатый, но не рожденный ребенок. В преамбуле этого документа сказано: «Дитина, внаслідок її фізичної і розумової незрілості, по­требує спеціальної охорони і піклування, включаючи належний правовий захист як до, так і після народження».

Диагноз внутриутробного заражения плода должен быть вы­ставлен лишь на основании полученных и документированных объ­ективных признаков заражения плода, но не на основании данных заражения матери или подозрений врача. Уместно здесь еще раз привести определение внутриутробного заражения плода: под вну­триутробной инфекцией следует понимать установленный факт внутриутробного проникновения к плоду микроорганиз­мов, при котором в организме плода произошли характерные для инфекционной болезни патофизиологические изменения, выявляе­мые пренатально.

Большинство случаев предполагаемого внутриутробного инфи­цирования не сопровождается развитием инфекционного заболева­ния плода. Никогда не следует забывать о жизнях детей, которые стоят за диагнозом.

Для подтверждения высказанной позиции на цветной вклейке приводим несколько фотографий здоровых детей, рожденных ма­терями, которые в I триместре беременности перенесли (что было подтверждено анамнестическими, клиническими и лабораторны­ми данными) острое заражение краснухой, ЦМВ, токсоплазмой. Семьи отказались от прерывания беременности; у плодов не было выявлено каких-либо ультразвуковых патологических признаков, наличие патологии также не было подтверждено лабораторными данными в результате проведенных инвазивных методов исследо­вания. Следует задуматься над тем, что эти дети остались в живых лишь благодаря настойчивости родителей, вопреки «заботливым» действующим приказам Министерства здравоохранения и советам врачей.

ЛИТЕРАТУРА

Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробной инфекции у новорожденных детей. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002.

Articles. Infections. www.TheFetus.net

Brent Laartz. Viral infections and pregnancy. — 2005, www.emedici-ne.com

------------------------------- Глава 4 ------------------------------

Daffos F., Forestier F„ Capella-Pavlovsky M. et al. (1988) Prenatal ma­nagement of 746 pregnancies at risk for congenital toxoplasmosis. — N. Engl. J. Med. — 1998. —Vol. 118. — P. 271-275.

Donner C, Liesnard C, Content J. et al. Prenatal diagnosis of 52 pregnan­cies at risk for congenital cytomegalovirus infection. — Obstet Gynecol. — 1993. — Vol. 82. — P. 481-486.

Hagge WA., Buffone G.J., Hogge J.S. Prenatal diagnosis of cytomegalo­virus (CMV) infection: A preliminary report. — Prenatal Diag. — 1993. — Vol. 13. - P. 131-136.

По-Terry L., Terry G.M., Londesborough P. Diagnosis of foetal rubella virus infection by polymerase chain reaction. — J. Gen. Virol. — 1990. — Vol. 7.1. — P. 1607-1611.

Infections in pregnancy / Larry C. Gilstrap III., Sebastian Faro. — 2nd ed. — Willey-Liss, 1997.

Jones K.L. Fetal rubella effects. In Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation. — Philadelphia: WB Saunders, 1998. — P. 574-575.

Meer K. Mustafa Hussain: Perinatal infections. Management of perinatal infections. — OOTYPEDICON, 2005. www.pediatriconcall.com

Lynch L., Daffos F. Emanuel et al. Prenatal diagnostic of fetal cytome­galovirus infection // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1991. — Vol. 165. — P. 714-718.

Manual of Neonatal Care. — 4th ed. Edited by J.P. Cloherty, A.R. Stark. — Philadelphia-New York: Lippincott-Raven Publishers, 2002.

Monique Bodeus, Corinne Hubinont, Pierre Bernard et al. Prenatal diag­nosis of human cytomegalovirus by culture and polymerase chain reaction: 98 pregnancies leading to congenital infection // Prenatal Diag. — 1999. — Vol.4. —P. 314-317.

Muriel Mace, Denis Cointe, Caroline Six et al. Diagnostic value of rever­se transcription-PCR of amniotic fluid for prenatal diagnosis of congenital Rubella infection in pregnant women with confirmed primary Rubella infec­tion // J. Clin. Microbiol. — 2004, October. — Vol. 42 (10). — P. 4818-4820.

Pass R.F. Cytomegalovirus infection // Pediatr Rev. — 2002, May. — Vol. 23(5). —P. 163-170.

Sonographische Diagnostik in Gynakologie und Geburtshilfe: Lehrbuch und Atlas; in zwei Banden / Eberhard Merz. — Stuttgart; New York: Thieme. Bd. 2. Geburtshilfe. — 2., neubearb. und erw. Aufl. — 2002. — 576 s.

Stephen F. Thung. William A. Grobman. The cost-effectiveness of routing antenatal screening for maternal herpes simplex virus-1 and -2 antibodies. — Am. J. Obstet. Gynecol. — 2005. — Vol. 192 (2). — P. 483-488.

Tercanli S.. Enders G„ Holzgreve W. Gynakologe. — 1996. — Vol. 29. — P. 144-163.

------------------------------- Глава 4 -----------------------------

Terry G.M., Но Terry L., Warren R.C. et al. First trimester prenatal diag­nosis of congenital rubella: a laboratory investigation // Br. Med. J. — 1986. — Vol. 292. — P. 930-933.

The 11-14-week scan. The diagnosis of fetal abnormalities / K.H. Nicolai-des, Neil J. Sebire, Rosalinde J.M. Snijders. — The Parthenon Publishing Group, 2002. — 136 p.

Twickler DM., Perlman J„ Maberry M.C. Congenital cytomegalovirus infection presenting as cerebral ventriculomegaly on antenatal sonography // Am. J. Perinatol. — 1993. — Vol. 10. — P. 404-406.

Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology / Edited by Peter W. Cal-len. — 4th ed. — W.B. Saunders Company, 2000. — 468 p.

ГЛАВА 5

ВРОЖДЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ

В. К. Чайка, Н.Я. Жилка, Н.В. Сурина, Н.А. Фирсова, Б.А. Иотенко,

И.В. Новикова, Н.Н. Шемякина, СМ. Корниенко, В.А. Каверина,

О.Н. Роговая, Ю.А. Батман, Д.А. Бессонов, Н.Г. Михно,

Г. В. Мещеринова, А. И.Соловьев, Р. Г, Бичевская

5.1. ТОКСОПЛАЗМОЗ

Токсоплазмоз — заболевание, вызываемое простейшими Тохо-plazma gondii у животных и человека. Бессимптомное носительство Toxoplazma gondii широко распространено, тогда как токсоплаз­моз, как заболевание, встречается относительно редко.

Частота заражения людей Toxoplazma gondii с возрастом уве­личивается и зависит от климатических условий, привычек. В центральной Европе количество случаев заражения в детородном возрасте возрастает с 32% у 20-летних, до 48% у 40-летних. Нет значительной разницы в частоте инфицирования женщин и муж­чин. По географическим регионам серопозитивных к Toxoplazma gondii людей меньше в странах с холодным климатом и значитель­но выше в странах стропическим климатом. Например, низкий уровень инфицирования токсоплазмой отмечается на Аляске, тог­да как на Таити и Тринидаде он высок.

Примерно 1/3 взрослого населения имеет серопозитивные серо­логические тесты к Toxoplazma gondii, что говорит о перенесенной в прошлом инфекции. Первичное инфицирование Toxoplazma gondii в первую очередь представляет опасность для иммуносупрессив-ных пациентов и для беременных.

--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

По данным мировой статистики, ежегодно примерно у 0,6% женщин репродуктивного возраста выявляется первичная инфек­ция, и в этом случае возможна ее передача от матери плоду. Инфек­ция плода приводит к воспалительным повреждениям мозга, сетчатки и хориоидной оболочки глаза, что может быть причиной необратимого неврологического нарушения и повреждения зре­ния. Диссеминированная инфекция редко становится причиной гибели плода или новорожденного. Около 1-10 на 10 тысяч детей появляются на свет с врожденным токсоплазмозом.

Как предотвратить симптомы и инвалидность в результате врожденного токсоплазмоза? Этот вопрос вызывает противоречи­вые мнения среди врачей на протяжении последних лет. Централь­ным объектом дебатов является эффективность пренатального лечения, основанного на риске врожденного токсоплазмоза, а также пренатального и постнатального лечения.

Этиология

Toxoplazma gondii — облигатные внутриклеточные паразиты; встречаются повсеместно. Переносчиком инфекции являются жи­вотные. Из домашних животных только кошки могут инфициро­вать человека. Другие домашние животные (например, собаки, морские свинки и птицы) могут инфицироваться токсоплазмой, однако в их организме возбудитель не проходит инфекционной ста­дии, и поэтому они не могут инфицировать человека при контакте.

Toxoplazma gondii существуют в трех формах:

— трофозоиты или пролиферативная форма;

— тканевые цисты;

— ооцисты.

В клетках кишечника кошек происходит половое размножение паразита с образованием ооцист. Пик продуцирования ооцист при­ходится на 5-8 сутки после инфицирования. С фекалиями кошек выделяется более 10 млн ооцист в течение 1—3 дней. Ооцисты ток-соплазмы относительно резистентны к неблагоприятным условиям окружающей среды. При благоприятных условиях (достаточной влажности, невысокой температуре) они могут сохраняться в земле в течение года. Ооцисты являются единственно свободной формой токсоплазмы — они содержат зиготы, которые еще не завершили цикл своего развития и поэтому еще не способны инфицировать. После созревания в земле (около недели) ооцисты попадают али­ментарным путем в кишечник промежуточных хозяев — различ­ных млекопитающих, в том числе и человека, где под влиянием

--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

протеолитических ферментов активно проникают в эпителиаль­ные клетки слизистой оболочки и начинают быстро размножаться.

Трофозоиты обусловливают острую фазу инфекции, в течение которой поражаются все виды клеток организма млекопитающего после внедрения в организм хозяина.

Следующая форма паразитов называется «брадизоит». Брадизо-иты образуют цисты. В тканях паразиты могут существовать в двух формах: цисты и псевдоцисты.

Настоящие цисты — это длительная форма существования па­разита.

Тканевые цисты могут содержать 90-3000 организмов. Мозг, скелетная или сердечная мускулатура — наиболее типичные места скопления цист, поддерживающие латентную стадию инфекции.

После высвобождения паразитов из цист наступает фаза парази-темии (может быть как у животных, так и у человека). Паразите-мия всегда характеризует острую фазу.

Через зараженную фекалиями котов почву инфицируются гры­зуны и птицы, которые, в свою очередь, могут реинфицировать котов, и цикл замыкается. Травоядные животные (овцы, козы, свиньи и крупный рогатый скот) могут также инфицироваться че­рез почву, содержащую ооцисты токсоплазм.

Пути инфицирования человека:

1. Через мясо, содержащее цисты токсоплазмы, прошедшее не­достаточную кулинарную обработку.

2. Через фекалии котов, содержащие ооцисты токсоплазмы.

3. Трансплацентарно.

4. Гемотрансфузионно (переливание инфицированной крови).

5. При употреблении немытых овощей или загрязненной воды.
Нет доказательств заражения человека человеком, исключая

трансплацентарный и гемотрансфузионный пути.