IV. Зміст навчального матеріалу. Міома матки, або лейоміома, — це доброякісна, добре відокремлена, капсульована пухлина, що розвивається з міометрія тіла або шийки матки

Міома матки, або лейоміома, — це доброякісна, добре відокремлена, капсульована пухлина, що розвивається з міометрія тіла або шийки матки. В літературі зустрічаються численні терміни, якими називали це захворювання: фіброміома, міофіброма, лейоміофіброма, фібролейоміома, фіброма, фіброїд й міома. За даними сучасних досліджень, міома матки є дисгормональною пухлиною з порушенням в системі гіпоталамус—гіпофіз—наднирники— яєчники. Дисгормональна природа обумовлена присутністю ряду метабо­лічних порушень, функціональної недостатності печінки, а також нерідко порушенням жирового обміну.

У хворих на фіброміому матки високий інфекційний індекс, часто відмічається безпліддя, часто порушення менструальної функції.

Фактори ризику міом матки наступні:

1) спадковість;

2) порушення менструальної функції, починаючи з менархе, гіперестрогенія;

3) статевий інфантилізм;

4) порушення репродуктивної функції, дезорганізація гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи;

5) рецидивуючі запальні захворювання геніталій;

6) багаторазові вишкрібання слизової оболонки тіла матки та штучні аборти;

7) екстрагенітальна патологія з порушенням вуглеводного, ліпідного та інших видів обміну.

Клінічна картина залежить від віку хворої, часу захворювання, локалізації міоматозних вузлів, нреморбідного фону, супутньої патології. Основні скарги: маткові кровотечі, ознаки стиснення, порушення функцій сусідніх органів, біль в нижніх відділах живота, білі, рідше дизурічні розлади, неплідність, анемія і явища недостатньої серцево-судинної діяльності, закрепи. У 50% хворих менструації значні, зі згустками, довше 5 днів, кровотечі можуть мати ациклічний характер.

Розрізняють вузлову та дифузну форми фіброміом матки. Найбільш частими є вузлові форми.

Діагностика не утруднена, навіть при бімануальному дослідженні визначається збільшення матки щільної консистенції з вузлуватою поверхнею.

Для проведення диференційної діагностики між міомою матки, кістами яєчників, пухлинами яєчників, сечового міхура та кишечнику. Виконують додаткові методи обстеження: УЗД, гістероскопія з прицільною біопсією, гістеросальнінгографія, зондування порожнини матки з роздільним вишкрібанням цервікального каналу та порожнини матки, в складних випадках можлива лапароскопія та кульдоскопія.

Залежно від локалізації міоматозного вузла розрізняють наступні види міом:

1) субсерозні (підочеревинні) вузли, тобто ріст в напрямку до серозного шару матки;

2) інтерстиціальні (інтрамуральні) в товщі стінки матки;

3) субмукозні (підслизові) — ріст вузла в порожнину матки;

4) атипові — retrocervicalae, retroperitonealae, antecervicalae, subperitonealae, perecervicalae, intraligamentarum.

Тіло матки уражується в 95% випадків, шийка матки — в 5%.

Ускладнення фіброміоми матки: "народження", некроз, нагноєння фібро-матозного вузла, перекручування ніжки вузла, розрив капсули і судин вузла, злоякісне переродження фіброміоми.

Оскільки у більшості жінок, які мають фіброміому, фертильність збережена, а у тих, у кого вона порушена, в сучасних умовах успішно коригується, то абсолютне число жінок, які мають вагітність при фіброміомі матки, постійно зростає. Причому, це дуже важливо, і медичні, і соціальні, і психологічні проблеми виникають у всіх жінок, які мають фіброміому, як і ті, хто хоче зберегти вагітність, так і у тих, хто хоче її перервати. Вагітність розвивається у матці, як правило, у разі інтрамурального субсерозного розміщення вузлів. У разі підслизових вузлів вагітність не настає або закінчується мимовільним абортом.

Протягом всієї вагітності можуть відзначатися: загроза її переривання, біль внизу живота і попереку, розлад функції сечового міхура і прямої кишки, некробіоз фіброматозного вузла, гестоз II половини вагітності. Найнебез-печнішим ускладненням фіброміом в післяпологовий період є гіпотонічна маткова кровотеча.

Лікування фіброміоми матки можливе двома шляхами: консервативне з онконастороженістю, оперативне — радикальне. Показаннями до операції є:

1. Сильні та подовжені менструації або ациклічні кровотечі, які призводять до анемізації хворої;

2. Розміри пухлини 12 і більше тижнів, навіть за відсутності скарг;

3. Розміри пухлини, при яких виникають симптоми порушення функції суміжних органів (порушення функції нирок, часте сечовиділення, порушення акту дефекації);

4. Швидкий ріст пухлини. У таких випадках завжди підозрюють злоякісну пухлину;

5. Субсерозні вузли на ніжці. Такий вузол може призвести до перекручення, що потребує термінового оперативного втручання;

6. Некроз міоматозного вузла;

7. Субмукозна міома матки. Такі фіброміоми призводять до сильних маткових кровотеч. Незалежно від розмірів фіброміоми, такі хворі потребують оперативного лікування;

8. Інтралігаментарні вузли, які призводять до появи болю в результаті здавлення нервових сплетінь і порушення функції нирок при здавленні сечових шляхів;

9. Вузли, які ростуть з піхвової частини шийки матки;

10. Поєднання фіброміоми з іншими патологічними станами статевих органів: пухлини яєчників, випадіння матки, гіперпластичні стани ендометрія, які нечутливі до гормонального лікування;

11. Поєднання фіброміоми матки та безпліддя.

Хірургічне лікування може бути консервативним (у жінок репро­дуктивного віку перевага надається реконструктивно-пластичним операціям) та радикальним (показана надпіхвова ампутація чи екстирпація матки, питання про видалення додатків матки і шийки вирішується залежно від віку хворої та їх стану).

При хірургічному лікуванні виникає ряд питань. Раніше за все треба вирішити: повним чи частковим повинно бути видалення матки, яєчників, маткових труб, шийки матки, а крім того, яким доступом — абдомінальним, вагінальним чи ендоскопічним.

Об'єм операції залежить від віку жінки, її загального стану, супутніх захворювань, локалізації та величини вузлів, стану шийки матки та яєчників.

Якщо під час операції у молодих жінок виявляться кістозні зміни яєч­ників, то буде виконано їх резекцію, якщо пухлина яєчника, то виконують видалення пухлини.

Жінкам у віці до 50 років під час операції при незмінених яєчниках їх не видаляють.

За відсутності змін на шийці матки (кольпосконія. цитологічне дослідження) під час операції її залишають. Також питання про видалення маткових труб під час операції вирішується індивідуально. Якщо фіброміома матки супроводжуєть­ся загальним процесом, та маткові труби потрібно видалити. Це також стосується некробіозу фіброматозного вузла, гнійного розплавлення вузлів матки.

У всіх інших випадках маткові труби необхідно залишати, через те що при їх видаленні порушується іннервація та кровообіг яєчників, що призводить до швидкого згасання їх функції.

Який же повинен бути підхід до консервативного лікування фіброміоми матки? При виявленні фіброміоми вірогідність клінічного виліковування при використанні тільки одних, навіть найсучасніших, методів консервативної терапії невелика. В той же час використання сучасної лапароскопічної хірургії може дозволити провести повноцінне хірургічне втручання функці­онального характеру мінімум у 80% хворих. Використання функціонального оперативного втручання з використанням лапароскопічної (гістероскопічної) хірургії і додатково повноцінна комбінована гормональна терапія приведе до успіху в лікуванні таких хворих.

Схема лікування повинна бути наступною: "функціональна операція + закріпляюча гормонотерапія" або "стабілізуюча гормонотерапія + функціональна операція + закріпляюча гормонотерапія". За даними літератури, спроба зберегти орган у юної жінки без раннього оперативного втручання призводить до 100% його втрати протягом найближчих 5—10 років після виявлення пухлини.

Що стосується консервативної терапії фіброміоми матки, то її не можна розглядати як альтернативу хірургічному лікуванню. Якщо є показання до хірургічного лікування, то необхідно його проводити.

Основна мета гормонотерапії є в послабленні або знятті больових симптомів фіброміоми матки, аби попередити її ріст.

Застосовують такі гормональні препарати: гестагенн (норколут, прималют-нор) з 16 по 25 день менструального циклу по 5 мг 3—6 циклів; 12,5% оксипрогестерона капронат, в другу фазу менструального циклу на 14—17—-21 день по 125—250 мг, 6 місяців. До препаратів, які впливають на механізми затримки росту пухлини, можна віднести аналоги — гонадотропін-рілізінг-гормони (ГнРГ). В наш час інтенсивно розробляють два напрямки використання ГнРГ лікування фіброміоми матки. Одне з них розглядають як ад'ювантну терапію перед хірургічним лікуванням, друге ----- як самостійне лікування. До таких препаратів відносять: золадекс, деферелін, трипторелін. Методика лікування спрямована на б-місячний курс прийому препарату. Перша ін'єкція виконується з 1 по 5 дні менструального циклу, а потім повторно вводять препарат кожний 28 день менструального циклу.

Основним методом специфічної профілактики розвитку фіброміоми матки є попередження формування умов гормонального гомеостазу, при якому виникає локальна гіперестрогенія.

Серед особливих заходів необхідно зупинитись на наступних:

а) профілактика небажаної вагітності;

б) систематична боротьба з хронічними стресовими випадками, які сприяють корекції патологічних і психосоматичних факторів на геніталії;

в) раннє виявлення і своєчасна корекція лютеїнової недостатності;

г) повноцінна терапія загальних захворювань придатків матки;

д) широке застосування оральних контрацептивів та гестагенів як "підтримуючої" терапії при патологічних станах, які порушують локальний гормональний гомеостаз матки.

З метою профілактики передракових захворювань та пухлин матки необхідно проводити профілактичні огляди жінок до ЗО років 1 раз на рік, після ЗО — двічі на рік з цитологічним дослідженням вмісту цервікального каналу, УЗД, своєчасним лікуванням виявлених захворювань.