Ендокринні непліддя

Iгр. — гіпоталамо-гіпофізарна недостатність;

II гр. — гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція (у більшості хворих цієї групи наявні ознаки полікістозу яєчників);

III гр. — первинна недостатність яєчників;

IV гр. — порушення функцій геніталій (сексуальні порушення, порушення еякуляції);

V гр. —гіперпролактинемія за наявності пухлини гіпофіза;

VI гр. — гіперпролактинемія за відсутності пухлини гіпофіза, яку не можна виявити сучасними засобами;

VII гр. — гіпоталамо-гіпофізарна недостатність за наявності пухлини гіпофіза.

Наступна група причин — запальні захворювання статевих органів. Запальні процеси статевих органів різної локалізації по-різному впливають на виникнення непліддя. Найбільше значення мас запалення матки, маткових труб, очеревини в гострому періоді.

Певну роль відіграють хронічні інфекції: tbc, L, хламідіоз.

Значну роль в виникненні неплідного шлюбу відіграє імунологічне непліддя.

Запліднення та імплантація, як вважають, є двома специфічними процесами, характерними тільки для статевого розмноження.

Взаємодію яйцеклітини та сперматозоїдів порівнюють з реакцією "антиген—антитіло". На поверхні яйцеклітини присутнім є фертилізин, а на поверхні сперматозоїда — антифертилізин. Ці детермінанти і допомагають зустрічі гамет.

В сім'яній плазмі та сперматозоонах людини виявлено до ЗО повних антигенів, що сенсибілізують організм жінки і можуть призводити до створення антиспермальних антитіл. Це явище є позитивним, через те що антитіла елімінують дегенеративно ослаблені сперматозоїди, не дають їм брати участь в заплідненні. Але в 10 % це явище має патологічний характер, спричиняє непліддя. Антиспермальні антитіла в організмі жінки можуть бути в крові та в секретах статевих органів (зокрема, в слизі шийки матки), що і може обумовлювати неплідність. В жіночих гаметах також існують спектранти генів, цим особливо відзначається Zona pellucida. Ці обставини диктують необхідність обстеження слизу цервікального каналу при неплідному шлюбі.

Причиною неплідності може бути ендометріоз статевих органів будь-якої локалізації.

Хронічні інтоксикації (ртуть, свинець, алкоголь, тютюн) та професійні шкідливості (рентген-опромінення, робота з радіоізотопами), вібрації. Емоційні хронічні стреси та фізична перевтома (майстри великого спорту, наприклад). Ряд захворювань обміну речовин — ожиріння, гіпо- та гіперфункція щитоподібної залози, цукровий діабет — також є причиною непліддя. Вроджені вади розвитку статевих органів та неправильні положення статевих органів зустрічаються рідко, але можуть спричиняти непліддя.

До непліддя можуть призводити хірургічні втручання в черевній порожнині, навіть якщо не оперували на статевих органах, а також генні та хромосомні аберації.

Досить значну групу складає непліддя невиясненого генезу, коли при всебічному обстеженні не виявлено будь-яких відхилень у здоров'ї партнерів, але вагітність відсутня протягом значного часу.

Ідеальним вважається можливість одномоментного обстеження партнерів неплідного шлюбу гінекологом, андрологом, а за необхідності — і сексопатологом.

При обстеженні жінки також слід перш за все детально зібрати загальний та спеціальний анамнез (вік, професія, становлення менструальної функції, давність статевого життя без запобігання вагітності, перебіг статевих зносин, libido та наявність оргазму, частота зносин, перенесені захворювання, оперативні втручання будь-якої локалізації).

Об'єктивний огляд включає: зріст, масу тіла, конституцію, будову скелета, вторинні статеві ознаки. Слід звертати увагу на ступінь оволосіння — гірсутне число Феррімана—Голлвея, розвиток молочних залоз — V ступенів по Таннеру. Огляд щитоподібної залози.

Далі проводиться обов'язкове гінекологічне обстеження: огляд зовнішніх статевих органів (збільшення клітора, аномалії розвитку, пухлини тощо), огляд вагіни та вагінальної частини шийки матки в вагінальних дзеркалах.

Дворучне обстеження матки, придатків, параметріїв, за необхідності — ректальне дослідження, кольпоскопія та цитологія.

З допоміжних методів обстеження жінок з неплідного шлюбу рекомендовано проводити наступні: кольпоскопія та кольпоцитологія.

1. Тести функціональної діагностики: базальна t°, феномен "зіниці", краще "цервікальне число" — сума балів по 5 параметрах, що характеризують слиз шийки матки.

2. Гормональні проби при аменореї з прогестероном.

3. Рентгенограма гіпофіза.

4. Гістеросальиінгографія.

5. УЗД-дослідження.

6. ІІосткоїтальний тест для підтвердження інтравагінальної еякуляції (проба Шуварова—Гунера).

7. При 2 від'ємних пробах — імунологічний тест — проба Курцрок—Міллера.

8. Гістероскопія.

9. Лапароскопія.

10. Діагностичне вишкрібання матки.

11. Гормональна палітра (дослідження гормонів в крові):

а) пролактин;

б) визначення ФСГ, ЛГ, тестостерону;

в) естрогени і прогестерон;
г) визначення дегідроепіандростерону в сечі і плазмі крові.

12. Реакція на сифіліс, ВІЛ, tbc, хламідіоз.

13. Біопсія яєчників та тестикул.

14. Генетичне дослідження хворих на непліддя.

Впровадження системного підходу до діагностики непліддя дозволило розробити диференційний підхід до лікування різних форм непліддя чи поєднаних форм.

1. При виявленні перенесеного чи існуючого запального процесу рекомендується комплексне протизапальне лікування, санаторно-курортне лікування;

2. При ендокринному неплідді найперше слід відновити менструальну функцію.

3. При наявності менструального циклу можна починати з призначення оральних комбінованих контрацептивів строком на 3 — 4 місяці. Розраховують при такому методі на "ребаунд-синдром" — синдром відміни препарату.

4. При ановуляторному циклі приміняються індуктори овуляції: кломіфен, кломід, клостильбегід — від 50 до 150 мг на прийом, з 5 по 10 день менструального циклу, протягом 4 — 6 циклів. Слід контролювати гіперстимуляцію яєчників УЗ методом дослідження.

5. При синдромі галактореї-аменореї призначають парлодел (бромкрептин, норпролак) по 2,5 — 5 мг на добу під контролем базальної Х° або УЗД. При настанні вагітності слід рекомендувати хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ) або прегніл по 5 — 10 тис, одиниць (профазі, прималют) з 15 дня менструального циклу. На сучасному етапі при гіпоталамо-гіпофізарній недостатності стимуляцію овуляції проводять препаратами хумігон, який містить по 75 МО активного ФСГ і ЛГ. Препарат вводять з 1 по 7 день в дозі 75 МО, з 8 по 15 день — дозу подвоюють. При дисфункції ФСГ і нормальному ЛГ (чи навіть збільшеному) приміняють препарат метродін ВЧ, який містить високоочищений ФСГ. Прийом препаратів контролюється УЗД (визначають появу домінантних фолікулів), а з 14 — 15 дня також призначають ХГК, профазі, прегнія. При склерозі чи нолікістозних яєчниках використовується клостіль-бегід, кломіфен, а при необхідності — операції в об'ємі клиновидної резекції чи декапсуляції (фенестрації) яєчників з наступним застосуванням антиестрогенів (кломід, кломіфен). При неплідді, зумовленому наднирниковим генезом, за наявності гірсутизму, лікують призначенням 1/₂ — 1/₄ таблетки дексаметазону щодоби протягом 6 місяців, в сполученні з кломіфеном. За наявності імунологічного генезу непліддя — рекомендують штуч­не запліднення, кондомтерапія 1—2 роки, кріодеструкція епітелію шийки матки.

Крім штучного запліднення, можна використовувати екстракорпоральне запліднення і пересадку в матку зиготи на стадії 3 бластомерів.

Допоміжні методи лікування репродукції.

Метод ШФГП — спільний переніс гамет в маткові труби, де відбувається запліднення.

Метод ЗНФТ — перенесенння зигот в маткові труби.

Мікрометодики:

1. Часткове руйнування прозорої оболонки яйцеклітини.

2. Субзональне запліднення — сперматозоон вводять під прозору оболонку.

3. ЩІС — інтроцитоплазматична ін'єкція 1 сперматозоону.

4. Сурогатне материнство.
Хірургічне лікування

Ендоскопічні методи відновлення проходження труб, резекція чи декапсуляція яєчників; збереження труби при операціях з приводу позаматкової вагітності.

Сурогатне материнство — запліднення спермою донора або чоловіка (за бажанням неплідної пари). Дозволяється спеціальними комісіями з питань права і етики.