І. Науково-методичне обгрунтування теми

Велика кількість запальних захворювань органів статевого тракту жінок первинно пов'язана з інфекціями, що передаються статевим шляхом. Частота їх загрозливо зростає у зв'язку з підвищенням статевої активності у молодому віці, нестабільністю сексуальних контактів, легалізацією абортів та ін. Ризик цих захворювань є найвищим у незаміжніх жінок з численними сексуальними партнерами. Ці інфекції дуже негативно впливають на репродуктивне здоров'я жінок. Крім того, інфекції, що передаються статевим шляхом, можуть вражати не тільки статеві органи. Значна розповсюдженість захво­рювань, що передаються статевим шляхом, обумовлює необхідність вивчення цієї патології лікарями всіх спеціальностей.

IV.Зміст навчального матеріалу

Важливу роль в запаленні жіночих статевих органів відіграють інфекції, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ).

На сьогодні нараховують більше 20 захворювань, що передаються стате­вим шляхом. За класифікацією ВООЗ, виділяють 3 групи ЗПСШ.

Перша група містить традиційні "класичні" венеричні хвороби: сифіліс, гонорею, шанкроїд (м'який шанкр), лімфогранульоматоз венеричний, грану­льому венеричну.

Друга група містить захворювання, що передаються статевим шляхом з переважним ураженням статевих органів: хламідіоз, мікоплазмоз, трихомоніаз, урогенітальний кандидоз, генітальний герпес, бактеріальний вагіноз. Збудників цих захворювань часто називають інфекцією другого (нового) покоління.

Деякі захворювання {третя група), можуть мати як статевий, так і нестатевий шлях передачі (папіломавірусні інфекції статевих органів, гепатит В, лямбліоз та ін.).

Захворюваність інфекціями другої групи знаходиться на високому рівні, вони поступово витискають збудників класичних венеричних хвороб (сифілісу, гонореї) за частотою випадків. Для практики гінеколога ці захворювання є найважливішими.

Гонорея

Збудник гонореї— грамнегативний диплокок, розташований внутрішньо­клітинно в сегментоядерних лейкоцитах та клітинах циліндричного епітелію. Мікроб здатний проникати в міжклітинні щілини з утворюванням мікроколо-ній. Під впливом хіміопрепаратів чи при хронічному перебігу утворюються L-форми гонококів.

Класифікація. Згідно з Міжнародною класифікацією хвороб X перегляду, в Україні вводиться в практику наступна класифікація гонореї жінок:

гонорея нижніх відділів сечостатевого тракту без ускладнень;

гонорея нижніх відділів сечостатевого тракту з ускладненнями;

гонорея верхніх відділів сечостатевого тракту і органів малого таза.

Далі надається повний топічний діагноз (цервіцит, уретрит, цистит, бартолініт, аднексит, пельвіоперитоніт).

Клінічно виділяють гонорею свіжу (давністю до 2-х місяців) — гостру, підгостру, торпідну, а також хронічну (давністю більше 2-х місяців).

Клініка. В більшості випадків захворювання перебігає торпідно, мало- або асимптомно, часто приймає підгостру, хронічну або персистуючу форми. Симп­томи залежать від місця ураження і вкладаються в клінічну картину ендоцер-віциту, уретриту, ендометриту, аднекситу, пельвіоперитоніту. У жінок навіть при гострому перебігу не виникає помітних больових відчуттів. Характерним є велика кількість вогнищ запалення в місцях локалізації циліндричного епітелію — уретра, цервікальний канал, бартолінієві залози. Зовнішні статеві органи та вагіна у жінок репродуктивного віку, як правило, не уражуються.

Перелік уніфікованих методів діагностики (рекомендованих інструкціями МООЗ). Діагноз гонореї встановлюється тільки при лабораторному виявленні гонококів.

Клініко-діагностичні дослідження: виявлення гонококів в досліджувано­му матеріалі, забарвленому метиленовим синім, або бриліантовим зеленим, або еозином і метиленовим синім, або за методом Грама. Культуральні дослідження: виділення та ідентифікація гонококів у куль­турах (сухе живильне середовище виробництва "Біолік" або КДС-1. ГДС-2, СДС-199 та ін.)

Новими методами діагностики гонореї є молекулярно-біологічні: полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) і лігазна ланцюгова реакція (ЛЦР), які можуть бути застосованими для діагностики.

Взяття матеріалу (обов'язково з цервікального каналу, уретри, піхви) бажано проводити відразу після менструації. З інших місць (прямої кишки, парауретраль-них ходів, вестибулярних залоз, горла) матеріал беруть при необхідності.

У вагітних жінок забір матеріалу робиться з тих же осередків, але не уводячи пінцета до цервікального каналу. У дівчаток досліджуються виділення з уретри, піхви, прямої кишки.

Лікування. Препаратами вибору для лікування гонореї вважаються цефало-спорини, аміноглікозиди та фторхінолони. Іноді застосовують пеніцилін та його похідні, але все частіше зустрічаються пеніциліностійкі штами гонокока. Інститут дерматології та венерології АМН України рекомендує наступні схеми:

Таблиця

Вагітні жінки та діти, в яких виявлена гонорея, лікуються за схемами ускладненої гонореї препаратами пеніцилінового ряду, цефалоспоринами та макролідами. Інші антибактеріальні препарати вагітним протипоказані. Дози для дітей визначаються за масою тіла.

Допоміжні методи лікування застосовують при ускладненій, хронічній формах гонореї: імунотерапія (специфічна та неспецифічна), біогенні стимулятори, ферменти, фізіотерапія.

Кліиіко-лаборанюршій контроль після лікування гонореї здійснюється через 7—10 днів після закінчення лікування. Повторний контроль через 1 місяць після першого, після чого хвора знімається з диспансерного обліку.

Хламідіоз

Збудник Chlamydia trachomatis — облігатні внутрішньоклітинні бактерії. Основними формами хламідій є елементарні та ретикулярні (ініціальні) тільця. Елементарні тільця — дозрілі форми бактерії, що проникають в клітини-мішені (циліндричний епітелій урогенітального тракту, фагоцити). Ретикулярні тільця — внутрішньоклітинна форма, що має активний метаболізм, поділяється бінарна та утворює в клітинах мікроколонії, відомі під назвою хламідійні включення. Після розвитку ретикулярні тільця знову перетворюються в форму інфекційних елементарних тілець. Тривалість повного циклу розвитку складає 48—72 години. Можлива внутрішньоклітинна персистенція протягом багатьох років у вигляді ретикулярних тілець.

Класифікація урогенітальпого хламідіозу згідно з МКХ -10 : хламідіоз нижніх відділів сечостатевих органів неускладнений; хламідіоз верхніх відділів сечостатевих органів і органів малого таза. Далі надається повний топічний діагноз (цервішп, уретрит, цистит, бартолініт, аднексит, пельвіоперитоніт).

Клініка. Особливістю клінічного перебігу хламідіозу є відсутність специфічних клінічних проявів та патогномонічних симптомів.

В більшості випадків це захворювання перебігає торпідно, мало- або асимптомно, як правило, приймає хронічну або переметуючу форми. Характерним є наявність слизових або слизово-гнійних виділень з уретри та цервікального каналу, а також фолікулярних утворень на шийці матки (фолікулярний цервіцит). Висхідні форми хламідіозу перебігають мало- або асимптомно. За наявності симптомів вкладаються в клінічну картину ендометриту, аднекситу, пельвіоперитоніту.

Перелік уніфікованих методів дослідження в діагностиці хламідіозу (рекомендованих інструкціями МООЗ).

1. Клініко-діагностичні дослідження.

1.1. Виявлення морфологічних структур хламідій у досліджуваному матеріалі, забарвленому за методом Романовського—-Гімзи.

1.2. Виявлення антигенів хламідій у досліджуваному матеріалі методом флюоресціючих антитіл (МФА).

1.2.1.Прямий імунофлюоресцентний метод (ПІФ).

1.2.2.Непрямий імунофлюоресцентний метод (НІФ).

1.3. Виявлення антигенів хламідій у досліджуваному матеріалі методом
імуноферментного аналізу (ІФА).

2. Діагностичне виділення хламідій у культурах клітин.

3. Виявлення хламідійних антитіл імунологічними методами.

4.

3.1.Реакція непрямої імунофлюоресценції (РНІФ).

3.2.Метод імуноферментного аналізу (ІФА).

4. Молекулярно-біологічний метод.

4.1. Полімерізна ланцюгова реакція (ПЛР).

5. Експрес-методи (за допомогою імунохроматографічних тест-енстем "Chlamidia Slat-Рас assay" (USA), "Chlamy-Check-l" (France)). Чутливість цих методів набагато нижча.

Взяття матеріалу — зскрібки (обов'язково з цервікального каналу, уретри) бажано проводити відразу після менструації. З інших місць (носових ходів, кон'юнктиви, глотки) за необхідності. Для виявлення антитіл венепункцією забирають кров в чисту суху пробірку.

Лікування. Препаратами вибору для лікування хламідіозу вважаються антибіотики групи тетрациклінів, макролідів, фторхінолонів.

Наводяться приблизні схеми лікування, рекомендовані Інститутом дерматології та венерології АМН України:

Тетрацикліни

- Тетрациклін — по 2—2,5 г на добу, 14—21 день. Необхідність приймати препарат 4 рази на добу обмежує його застосування.

- Доксициклін (вібраміцин, доксибене, юнідокс) — по 0,2—0,3 г на добу, 14—21 день. Внутрішньовенне уведення підвищує ефективність.

Макроліди

- Азитроміцин (сумамед) — в перший день 1,0 г, в наступні дні по 0,25—0,5 г на добу, курсова доза 3,0 г.

- Джозаміцин (вільпрофен) — по 1,2—1,5 г на добу, 7 днів.

- Кларитроміцин (фромілід, клацид) — по 0,5—1,0 г на добу, 10 днів.

- Рокситроміцин (рулід) — 0,3—0,45 г на добу, 10 днів.

- Спіраміцин (роваміцин) — 6—9 млн. МО на добу, 10 днів.

- Мідекаміцин (макропен) — 1,2—1,6 г на добу, 10 днів.
ФторхінолониОфлоксацин (офлаксин, таривід, заноцин), ципрофлоксацин (ципринол, ципробай), пефлоксацин (абактал) — по 0,2—0,5 г усередину або внутрішньовенно 2 рази на добу, 10—14 днів.

- Норфлоксацин (ноліцин, уробацид) — 0,8 г на добу, 5—8 тижнів при хронічних аднекситах.