Бактеріальний вагіпоз

Бактеріальний вагіноз характеризується змінами екосистеми піхви, які полягають у заміщенні домінуючих в мікрофлорі вагіни мікроорганізмів роду Lactobacillus асоціацією різних бактерій, в тому числі Gardnerella vaginalis, анаеробів (Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus, Mobilun-cus), Mycoplasma hominis та ін. Всі перераховані мікроби є представниками нормальної флори піхви, але при бактеріальному вагінозі різко підвищується їх кількість, порушується співвідношення аеробів та анаеробів (в нормі 1:5, при бактеріальному вагінозі 1:100). Наслідком різкого зменшення або відсут­ності лактобацил є підвищення рН вагінального середовища, що також сприяє розвитку різних умовно-патогенних мікробів.

Клініка. Клінічні прояви бактеріального вагінозу не мають характерних ознак, переважно жінки скаржаться на значні вагінальні виділення з неприємним запахом "гнилої риби". Ознаки запалення піхви відсутні, що дозволяє диференціювати бактеріальний вагіноз із вагінітом. Клінічне значення бактеріального вагінозу полягає в тому, що велика кількість умовно-патогенних мікробів в піхві є фактором ризику виникнення висхідної інфек­ції, а також розвитку запалення у статевого партнера. Наслідком бакте­ріального вагінозу може бути хронічне запалення верхніх відділів статевого тракту жінки; інфекційні ускладнення після гінекологічних операцій, абортів; акушерські ускладнення (мимовільні аборти, передчасні пологи, хоріонамніонит, післяпологовий ендометрит, внутрішньоутробне інфікування плода).

Перелік уніфікованих методів діагностики (рекомендованих інструкціями МООЗ).

1. Клініко-діагностичні дослідження.

1.1.Визначення рН у піхвовому секреті (> 4,5 ).

1.2.Виявлення амінного запаху в піхвовому секреті (1 краплю 10% розчину гідроксиду калію додають до виділень з піхви, нанесених на предметне скло).

2. Бактеріоскопічні методи.Мікроскопічне дослідження препарату, забарвленого метиленовим синім.

Мікроскопічне дослідження препарату, забарвленого за модифікованим способом Грама (виявлення "ключових клітин", які є наслідком всідання на епітеліальні клітини стінки піхви великої кількості мікробів, кількість лейкоцитів не перевищує норму).

3. Бактеріологічний метод дослідження.

Лікування. Для досягнення успіху лікування бактеріального має відбува­тися в 2 етапи: на першому проводиться антибактеріальне лікування статевих партнерів, на другому — необхідно сприяти відновленню вагінального біоце­нозу у жінок.

I етап — застосовують препарати імідазолів або антибіотики групи
лінкозамідів.

Метронідазол — по 0,5 г 2—3 рази на добу протягом 7 діб.

- Метронідазол-гель (0,75%) — інтравагінально по 5,0 г на добу, 7 днів.

- Далацин ІД (кліндаміцина гідрохлорид) — по 300 мг 2 рази на добу протягом 7 днів.

- Далацин, вагінальний крем (2%) — інтравагінально по 5,0 г на добу, З — 6 днів

- - Далацин, піхвові супозиторії — до піхви 1 раз на добу, 3—6 днів. Статевим партнерам призначають метронідазол або далацин усередину за

наведеною схемою.

II етап — застосовують препарати, які містять лактобацили; еубіотики, вакцини.

Вагілак (леофілізовані лактобацили) — по 1 капсулі до піхви на ніч, 10 днів.

Ацилак (піхвові свічки) — 1 — 2 рази на день, 10 днів.

- Солкотриховак R — вакцина зі спеціальних штамів лактобацил, по 0,5 мл З рази з інтервалом 3 тижні; повторна вакцинація через рік — 0,5 мл.

Контроль лікування проводиться після закінчення другого етапу. Хвору можна вважати вилікуваною при відновленні вагінального біоценозу. Генітальний герпес

Збудниками генітального герпесу є 2 типи вірусу простого герпесу Herpes Simplex І (ВПГ-1) та Herpes Simplex ІІ( ВПГ-2). В 90% випадків захворювання никликає ВПГ-2, в той час як ВПГ-1 — лише 10%. Інфекція передається переважно при сексуальних контактах від хворого або носія ВПГ, який не має клінічних симптомів. Ризик неонатального інфікування залежить від форми захворювання у матері і складає від 0,01% до 75%, в 5% може виникати внутрішньоутробне інфікування ВПГ-2.

Виділяють три форми герпетичної інфекції:

- первинна інфекція, коли людина вперше зустрічається з ВПГ і у неї немає антитіл до нього;

- непервинна інфекція спостерігається у пацієнток, які вже мають антитіла до одного з типів ВПГ. При цьому найчастіше зустрічається варіант, коли людина вже має антитіла до ВПГ-1, а вперше інфікується ВПГ-2;

- рецедивуюча інфекція діагностується у пацієнток, які мають антитіла до реактивованого ВПГ. Факторами, які сприяють рецидивам є: зниження імунологічної реактивності, переохолодження, інтеркурентні захворювання, інвазивні маніпуляції (аборт, введення ВМС, діагностичне вишкрібання) та ін.

Класифікація згідно з МКХ-10:

герпесвірусна інфекція генітальна та урогенітальна.

Залежно від локалізації та ступеня ураження виділяють три стадії:

1 стадія — ураження зовнішніх статевих органів;

2 стадія — ураження піхви, цервікального каналу, уретри;

3 стадія — ураження ендометрія, маткових труб, сечового міхура. Клініка. Характерна локалізація генітального герпесу — малі та великі

статеві губи, вульва, клітор, вагіна, шийка матки. При рецидивах інфекція може проникати висхідним шляхом в ендометрій, придатки матки, сечовий міхур і викликати їх специфічне ураження. Генітальний герпес характеризується періодичною появою на шкірі та слизових статевих органів вогнищ ураження з активним виділенням ВПГ. Розподіляють наступні клінічні форми:

- маніфестна — характеризується болем в зоні вульви, подразненням, свербінням. Потім з'являються везикульозні елементи, які можуть супроводжуватися болем, а також ознаками загального нездужання, високою або субфебрильною температурою. В подальшому на місці везикул утворюються ерозії, які поступово епітелізуються, потім спостерігається безсимптомне злущення епітелію, яке продовжується 2 тижні. Загальна тривалість клінічних проявів складає до 5—6 тижнів;

- атипова — характеризується тим, що вогнища ураження виглядають як тріщини слизової вульви, іноді як набряк вульви. Тріщини самостійно епітелізуються протягом 5—7 днів;

- абортивна форма спостерігається у пацієнток, що раніше отримували противірусну терапію. Вогнище ураження минає стадії, характерні для маніфестної форми, а виглядає як пляма чи папула, що свербить;

- субклінічна форма характеризується мікросимптоматикою: короткочасні прояви на зовнішніх геніталіях, які швидко проходять.

Перелік уніфікованих методів діагностики (рекомендованих інструкціями МООЗ).

1. Цитологічні методи.

2. Виділення та ідентифікація вірусу герпесу.

3. Виявлення вірусного антигену імуноферментним методом.

4. Серологічні дослідження (виявлення антитіл).

5. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР).

Лікування. Зважаючи на те, що герпетичні ураження мають тенденцію до рецидивів та хронічного перебігу, передбачається комплексний підхід до лікування з використанням етіотропних противірусних препаратів, імуности-муляторів, фізіотерапевтичних засобів.

Противірусні препарати, рекомендовані Інститутом дерматології і венеро­логії АМН України.

Ацикловір (зовіракс)— може бути призначений усередину, внутрішньо­венно, місцево.

Оральні препарати показані при ураженнях шкіри і слизових оболонок — таблетки по 200, 400, 800 мг і суспензії по 200—400 мг ацикловіру на кожні 5 мл. Призначають одну з цих доз 5 разів на день, через кожні 4 години, виключаючи нічну дозу, протягом 5—7 —-10 днів. Лікування потрібно починати якомога раніше після появи герметичних уражень. У хворих з частими рецидивами проводять тривале лікування ацикловіром у дозі 400 мг 2 рази на день протягом 3—18 місяців.

Внутрішньовенні препарати показані при ускладнених формах герпе-свірусної інфекції, а також пацієнтам з імунодефіцитом — ампули по 250 мг ацикловіру. Доза 5 — 10 мг/кг уводиться крапельно протягом однієї години кожні 8 годин. Тривалість курсу — 5—10 днів. Таке ж лікування застосо­вують у вагітних.

Ацикловір для місцевого застосування у вигляді 5% крему наносять 5 разів на добу на вогнища уражень відразу після перших симптомів протягом 5—10 днів. Крем не слід наносити на слизові оболонки піхви, рота.

Валацикловір (вальтрекс)— призначається по 500 мг 2 рази на день або по 250 мг 3 рази на день протягом 5—10 днів. Для профілактики рецидивів — по 125 мг 2 рази на день тривалий час.

Інші противірусні препарати.

Фамцикловір— таблетки по 0,25 г 2 рази на день протягом 5 днів.

Алпізарин— таблетки по 0,1 г 3 рази на день протягом 15—20 днів.

Рібаміділ (віразол, рібавірин)— таблетки по 0,2 г 3 рази на день протягом 7—14 днів.

Мегосин— мазь 3%, місцеві аплікації 4—6 разів на день протягом 5—7 днів.

Госипол— лінімент 3%, місцеві аплікації 4—6 разів на день протягом 5—7 днів.

Оксоліновамазь 0,25 — 3% , місцеві аплікації 4—6 разів на день протягом 5—7 днів.

Для імунотерапії застосовують переважно інтерферони або індуктори інтерферонів.

Гропринозин— по 500 мг 4 рази на день після їжі протягом 7 днів, після чого призначається ацикловір. Через 8 днів гропринозин повторюють за тією ж схемою.

Циклоферон— випускається в ампулах по 2 мл ( 250 мг 12,5% розчину), уводиться внутрішньом'язово або внутрішньовенно 1 раз на добу на 1, 2, 4, 6, 8, 10 та 12 день лікування.

Неовір— призначають по 250 мг, внутрішньом'язово з інтервалом 18— 36 годин.

Патогенетична і симптоматична терапія герпетичних уражень включає стимуляцію неспецифічної реактивності організму (алое, вітаміни), антигіс-тамінні препарати (супрастин. тавегіл, ебастин, фексофенадин). У випадку тяжкого перебігу з інтоксикаційним синдромом проводиться внутрішньо­венно дезінтоксикаційна терапія.

Змішані інфекції сечостатевих органів (мікст-іифекції)

Особливістю сучасного перебігу всіх урогенітальних інфекцій є часта асоціація збудників, що передаються статевим шляхом, між собою, а також включення бактерій, які звичайно колонізують піхву та нижній відділ церві-кального каналу (індигенну флору). Хламідії, віруси, уреаплазмн, мікоплазми практично не зустрічаються як монозбудники інфекції геніталій.

Треба відзначити, що на сьогодні спостерігається неухильна тенденція до асоціації цих збудників, виникнення так званих мікстінфекцій. Це значно погіршує перебіг та прогноз захворювання. Згідно з даними різних авторів, асоціації хламідій з гонококами спостерігаються в 30—40 % випадків, з уреаплазмою — в 20—25 %; з трихомонадою — до 30 %. Одночасно три різні інфекції зустрічаються у 10—12 %, 4—5 збудників — у 5—6 % хворих. Як правило, в цих асоціаціях знаходяться і умовно-патогенні представники мікроцинозу нижніх відділів статевих органів жінки, серед яких переважають факультативні анаероби (стафілококи, ентеробактерії — кишкові палички) та облігатні анаероби, що не утворюють спор (бактероїди).

Велика кількість запальних захворювань статевих органів (ЗЗСО) своїм первинним виникненням зобов'язана проникненню екзогенних мікробів, що передаються статевим шляхом. При достатній інфікуючий дозі або при зниженні колонізаційної резистентності ці збудники, завдячуючи своїм біологічним властивостям, здатні проникати через неуражені слизові оболонки. До патологічного процесу, який викликають сексуально трансмісійні інфекції, може приєднатися будь-який інший мікроорганізм з числа вагінальних мешканців. Через низьку вірулентність вони відіграють певну роль лише при зниженні імунного статусу макроорганізму, порушенні тканинних бар'єрів (при інвазійних втручаннях), коли одержують здатність залишати нормальні біотопи на поверхні вагіни та вкорінюватися до внутрішнього стерильного середовища верхніх відділів цервікального каналу, матки, маткових труб. В цій вторинній інфекції має значення кількість вагінальних мікробів (наприклад, при бактеріальному вагінозі), оскільки велика чисельність створює умови для подолання природних захисних бар'єрів і просування індигенної флори до верхніх відділів статевого тракту. Ураження слизових оболонок внаслідок впливу сексуально трансмісійної інфекції чи механічного ушкодження (при штучному аборті, вишкрібанні матки, невдалому введенні внутрішньоматкового контрацептиву і т. ін.) сприяє виникненню захворювання.

Для ЗЗСО жінок є характерним, що захворювання починається з ураження епітелію та залоз шийки матки, звідки йде розповсюдження в порожнину матки та маткові труби. Більшість збудників мікст-інфекцій уражають переважно клітини циліндричного епітелію, за винятком трихомонад, гарднерел та грибів, які здатні розмножуватися у вагіні.

У результаті дії мікробів, що вражають тканини, настає відповідна реакція організму, як безпосередня — у вогнищі вкорінення, так і загальна — з втягнен-ням різних систем та органів. Розвивається запальний процес з деструкцією паренхіми та вивільненням біологічно активних речовин, судинними реакціями з ексудацією, фагоцитозом, підсилюванням проліферативних процесів.

Відновлення тканин у зоні запалення та завершення запального процесу може бути повним та неповним. В останньому випадку в сформованій рубцевій тканині можуть залишатися осумковані чи депоновані життєздатні мікроби. Особливо це стосується анаеробів, хламідій. При виникненні сприятливих умов вони можуть знову почати розмножуватись та викликати нове загострення запального процесу.

Все це треба враховувати при лікуванні як гострих, так загострених хронічних запалень жіночих статевих органів.

СНІД

Збудник синдрому набутого імунодефіциту — вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), який належить до родини ретровірусів. При потраплянні в організм ВІЛ уражує клітини, які мають СД-рецептори — лімфоцити,

моноцити, макрофаги, ендотеліальні клітини судин та ін. Всередині уражених клітин на матриці вірусної РНК синтезується ДНК, яка вбудовується в хромосоми клітини-хазяїна. В міру того, як розвивається хвороба, відбувається зниження клітинного імунітету, що призводить до розвитку інфекційних ускладнень різної етіології (вірусної, мікотичної, бактеріальної), а також злоякісних новоутворень (саркоми Капоши, неходжкінської лімфоми та ін.).

Основні епідеміологічно загрозливі біологічні рідини, що містять ВІЛ: кров, сперма, вміст каналу шийки матки, грудне молоко. Вміст ВІЛ в слині низький, тому епідеміологічна загроза цієї рідини низька.

Клініка. В розвитку хвороби виділяють інкубаційний період та 5 стадій.

Інкубаційний період — 6—12 тижнів. Дуже рідко він може тривати до 2—9 років.

1 — стадія гострих захворювань з підняттям температури впродовж до
1—2 місяців.

2 — стадія безсимптомного носійства, триває від місяца до декількох років.

3 — стадія генералізованої лімаденопатії. Частіше збільшуються шийні, поперекові, пахвинні та пахвові лімфовузли.

4 — стадія СНІД-асоційованого комплексу, коли розвиваються порушення імунної системи.

5 — стадія СНІД. Розвивається різна, важка вісцеральна патологія інфекційного і неопроліфераційного генезу.

Діагностика. Виявлення СНІДу базується на епідеміологічному анамнезі, клініці, лабораторному підтвердженні діагнозу. Використовують наступні лабо­раторні методи — вірусологічні, серологічні (виявлення антитіл методом ІФА).

Лікування. Для лікування використовують комбінації різних груп противірусних препаратів — зідувудин, зальцитабін, діданозин, ставудин, ламівудин. Використовують також інгібітори ВІЛ-протеаз (саквінавір, ритонавір та ін.) та інгібітори зворотної транскриптази (невіпамир, атевірдин).

Тестові запитання для контролю вихідного рівня знань

1. Який з перерахованих симптомів не характерний для бактеріального вагінозу?

А. Відсутність болю.

Б. Виділення з піхви із запахом "гнилої риби".

В. Гіперемія слизової піхви.

Г. Виявлення "ключових клітин".

Д. РН вагінальних виділень 5,2.

2. Який з перерахованих препаратів застосовують для лікування генітального кандидозу?

A.Ампіцилін.
Б Ністатин.

B.Еритроміцин.
Г. Гідрокортизон.
Д. Тетрациклін.

3. Для герпесвірусної інфекції жіночих статевих органів є характерним все перераховане нижче, крім:

A. Висока контагіозність.
Б. Статевий шлях передачі.

B. Перебіг з рецидивами.

Г. Везикульозні утворення в зоні вульви. Д. Переважне ураження маткових труб.

4. Які препарати з перерахованих застосовують для лікування геніталь­ного герпесу?

А. Далацин.

Б. Поліжинакс.

В Зовіракс.

Г. Золадекс.

Д. Всі перераховані препарати.