Принципы лечения больных хроническими вирусными гепатитами (ХВГ)

Терапия больных ХВГ представляет многокомпонентную систему лечебных мероприятий. Приоритетное значение вирусной репликации и степени ее выраженности для назначения этиотропной терапии не исключает, а, наоборот, даже увеличивает роль патогенетических средств, назначаемых при любых формах и активности патологического процесса. Они включают:

- лечебный стол №5 с индивидуальными модификациями, комплекс витаминов, минеральные воды;

- гепатопротекторы, обладающие некоторыми метаболическими свойствами: гепалив, гепатофальк, легален, карсил, силибор и др.;

- фитотерапию, с использованием лекарственных трав, обладающих противовирусным (зверобой, календула, чистотел и др.) и слабо выраженным желчегонным и преимущественно спазмолитическим действием (чертополох, мята, спорыш и др.);

- физиотерапевтические мероприятия, лечебную физкультуру;

- психологические (психотерапия и др.), социально-профессиональные аспд^ы терапии и реабилитации (освобождение от тяжелых физических нагрузок, психоэмоциональная и социальная поддержка);

- лечение сопутствующих заболеваний и состояний, санация хронических очагов инфекции и бактериальных осложнений;

- интенсивную терапию в случаях печеночной недостаточности. Основным критерием для назначения этиотропной терапии, независимо от степени активности и стадии патологического процесса, а также степени нарушения функции печени, является активная вирусная репликация. Препаратами выбора служат альфа-интерфероны (ре-аферон, реальдирон, интрон А, роферон-А, вэллферон). У некоторых больных на фоне интерферонотерапии наблюдают побочные эффекты. Наиболее частым из них является гриппоподобный синдром, который характеризуется повышением температуры тела, недомоганием, головной болью, снижением аппетита, ломотой в мышцах и суставах, потливостью. Данный симптомокомплекс развивается, как правило, в начале терапии. По мере увеличения ее продолжительности выраженность указанных явлений уменьшается. Эти побочные явления устраняют путем одновременного назначения парацетамола или других нестероидпых противовоспалительных препаратов.

При ХГВ альфа-интерферон назначают по 3-5 млн ЕД/сутки подкожно (внутримышечно) 3 раза в неделю в течение 4-6 месяцев. Лучший эффект достигают при сочетании интерферона с индукторами интерферона (неовир, циклоферон по 250 мг/сутки внутримышечно 3 раза в неделю в течение 1 месяца; амиксин по 125 мг/сутки после еды через день в течение 1 месяца; возможны повторные курсы такой же длительности с месячным интервалом на всем протяжении интерферонотерапии) или синтетическими нуклеозидами (фамцикловир по 250 мг 3 раза в сутки, ретровир по 200 мг 3 раза в сутки в течение 3-6 месяцев). При XrD альфа-интерферон применяют в дозе 6-9 млн ЕД/сутки 3 раза в неделю в течение 1 года.

ХГС требует назначения альфа-интерферона по 3 млн ЕД/сутки 3 раза в неделю в течение 12 месяцев. При интерферонорезистентном 1в HCV-генотипе препарат первые 6 месяцев вводят в дозе 6 млн ЕД/сутки 3 раза в неделю. Эффективность интерферонотерапии также увеличивается при сочетании с синтетическими нуклеозидами (3-6 месячные, возможны повторные в зависимости от эффективности, курсы ретровира, ри-бавирина).

В качестве противовирусной терапииХВГ могут использоваться такие синтетические нуклеозиды, как ацикловир (зовиракс) -1-2 г/сутки, ламивудин (ЗТС) - 200 мг/сутки, хивид (зальцитабин) - 2,25 мг/сутки, и такие ингибиторы протеазы, как инвираза (саквинавир) - 2 г/сутки и криксиван (индинавир) - 2 г/сутки.

Оценку эффективности этиотропной терапии осуществляют на основании следующих критериев: достижение клинической ремиссии, нормализация (снижение) АлАТ, исчезновение маркеров активной вирусной репликации, снижение концентрации (элиминация) HBsAg и морфологическое улучшение.

Патогенетическая и симп+оматическая терапия во многом зависит от преобладающего варианта течения ХВГ. Так, выраженный цитоли-тический синдром требует коррекции путем введения белковых препаратов и факторов свертывания (альбумин, свежезамороженная плазма), обменного переливания свежегепаринизированной крови, гипербарической оксигепации и методов экстракорпоральнойдетоксикации.

Холестатический синдром купируют путем назначения абсорбентов желчных кислот (холестирамин, билигнин), адсорбентов (полифе-пан, карболен, ваулен и др.), гептрала, препаратов желчных кислот (урсофальк, урсосан), гемо-плазмосорбции.

При наличии аутоиммунного синдрома назначают такие иммуно-депрессанты, как делагил, азатиоприм (имурап), кортикостероиды, курс экстракорпоральной гемокоррекции (плазмосорбция, плазмафе-рез с плазмообменом по 3-5 сеансов через день). При этом на первых этапах лечения предпочтение отдают делагилу, как препарату с меньшим количеством побочных эффектов. Необходимо отметить, что при длительном течении заболевания у больных ХВГ активная вирусная репликация может быть одновременно с аутоиммунным синдромом в различных сочетаниях по степени выраженности каждого. Здесь важно помнить, что назначение кортикостероидов при ХВГ потенциально менее опасно, чем применение интерферона при аутоиммунном гепатите, так как он может стимулировать аутоиммунные процессы и явиться причиной обострении. В этой связи при одновременном наличии как активной вирусной репликации, так и аутоиммунного компонента, и при возникновении сомнений в выраженности каждого проводят пробный курс преднизолона (30 мг/сутки) в сочетании с азатиопримом (50 мг/сутки) в течение 3-х месяцев. Положительные результаты такого курса дополнительно подтверждают преобладание аутоиммунных процессов в генезе ХВГ и должны рассматриваться как критерии установления противопоказания для интерферонотерапии.

Следует отметить, что лечение пациентов хроническим вирусным гепатитом по сути одновременно является и диспансерным динамическим наблюдением за данной категорией больных. Таким образом, основные принципы терапии ХВГ заключаются в ее непрерывности, комплексности, а также индивидуальном подходе к назначению как эти-отропных, так и патогенетических средств.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Реабилитация военнослужащих, перенесших вирусные гепатиты, представляет собой систему медицинских и военно-профессиональных мероприятий, направленных на скорейшее и полное восстановление нарушенных функций организма, трудо- и боеспособности. Восстановительное лечение проводят для предупреждения хронизации патологического процесса, быстрейшего восстановления работоспособности и возвращения к военно-профессиональной деятельности. На основании приказа МО РФ №315 от 22 сентября 1995 г. реабилитацию реконвалесцентов после вирусных гепатитов осуществляют в реабилитационных отделениях военных госпиталей; в медицинских пунктах воинских частей, где может быть организован необходимый комплекс мероприятий; а также, в отдельных случаях по показаниям, в военных санаториях Министерства обороны РФ. В исключительных случаях допускается проведение реабилитации в инфекционных или терапевтических отделениях военно-медицинских учреждений.

По окончании лечения в инфекционном стационаре и при полном выздоровлении, в том числе выздоровлении с постгепатитными синдромами, военнослужащих переводят в реабилитационпые отделения или центры реабилитации сроком на 21 день (после легкой формы заболевания) и 30 дней (после средпетяжелой формы болезни).

Военнослужащим, перенесшим вирусный гепатит в тяжелой форме, представляют отпуск по болезни на 30 суток. В отдельных случаях военнослужащие, проходящие службу по контракту, перенесшие тяжелые и среднетяжелые формы вирусного гепатита, могут быть переведены для реабилитации в военные санатории Министерства обороны РФ по бесплатной путевке на 24 дня.

Курсантов и слушателей военно-учебных заведений в реабилита-ционные отделения и специальные центры реабилитации не переводят, а выписывают в часть с рекомендациями по освобождению от наря-дов, работ, занятий (кроме классных) на срок не менее 2 мес и назначению диетического питания на 3 мес.

Противопоказаниями для перевода на реабилитацию служат:

- остаточные явления вирусного гепатита с повышением активности АлАТ в сыворотке крови в 2 раза и более;

- выраженная гепатомегалия (увеличение печени более 3 см по правой срединно-ключичной линии);

- наличие маркеров активной вирусной репликации (HBeAg, ДНК HBV, РНК HDV, РНК HCV);

- воспаление желчного пузыря и желчных путей;

- все формы хронического гепатита.

Затяжное течение острых вирусных гепатитов В, С и D при наличии в течение длительного срока (более 3-х месяцев) цитолитического синдрома любой степени, и/или выраженной гепатомегалии, и/или маркеров активной вирусной репликации является показанием для проведения исследования биоптатов печени с целью исключения перехода в хроническую форму болезни.

Реабилитацию при вирусных гепатитах начинают на этапе лечения больного в инфекционном отделении госпиталя. Уже в период ранней реконвалесценции следует предусмотреть оптимальное расширение режима двигательной активности, комплекс мер по лечебной физкультуре (комплексы № 1 и 2, приложения 4,5), а также применение специальных фармакологических средств из групп актопротекторов (беми-тил) и нейропептидов (аргипин-вазопрессин), ускоряющих восстановление печени и работоспособности реконвалесцентов. Препараты применяют после наступления пигментного криза. Бемитил назначают ре-конвалесцентам с физическим профилем деятельности (по 0,25 внутрь два раза в день в течение 2-3 недель), аргинин-вазопрессин - с умственным (интраназально по 50 мкг в день в течение двух дней с повторением курсов через 6 дней - всего до 3-х курсов, суммарная доза препарата до 300 мкг).

Организация и содержание восстановительного лечения в отделении реабилитации

Обследование реконвалесцента начинают с момента поступления его в реабилитационное отделение или центр реабилитации и включает осмотр дежурным врачом в приемном отделении госпиталя и обследование лечащим врачом. В дальнейшем контрольные врачебные осмотры повторяют один раз в 7-10 дней. Перед выпиской проводят заключительное обследование.

При клиническом обследовании переболевших особое внимание обращают на наличие астеноневротических жалоб: слабости, быстрой утомляемости, понижения работоспособности, головных болей, нарушения сна, потливости, нервозности, ипохондрического настроения. Кроме того, могут быть жалобы диспепсического характера: снижение аппетита, тошнота, реже рвота, чувство горечи во рту, метеоризм, боли в области эпигастрия и правого подреберья, усиливающиеся после (физической нагрузки.

При внешнем осмотре выявляют желтушность склер и кожи. При пальпации живота определяют размеры и чувствительность края печени и селезенки. Осматривают мочу и кал.

Лабораторное обследование проводят при поступлении в отделение, в дальнейшем - каждые 7-10 дней. Определяют биохимические показатели (билирубин, активность АлАТ, тимоловая проба) в сыворотке крови, качественные реакции мочи на уробилин и желчные пигменты. При поступлении и при выписке делают общий анализ крови и общий анализ мочи.

Лечебно-восстановительные мероприятия включают режим, диетическое питание, витаминотерапию, медикаментозные средства, занятия по лечебной физкультуре с элементами физической подготовки, физиотерапию и трудотерапию. Строгое выполнение режима является основой реабилитационных мероприятий. Распорядок дня (приложение 6) предусматривает проведение утренней гигиенической гимнастики, ежедневные занятия лечебной физкультурой (время занятия от 30 до 90 мин в зависимости от стадии реабилитации), классные занятия по элементам боевой подготовки, обязательный послеобеденный отдых, культурно-массовые мероприятия.

Питание осуществляют по госпитальной норме 5 раз в день: первый завтрак, второй завтрак, обед, ужин, вечерний чай. Второй завтрак (в 11.30) состоит из 150 г творога, стакана сладкого чая и 50 г белого хлеба или 200 мл кефира и 50 г белого хлеба.

Витамины применяют в дозах, несколько превышающих потребность в них здоровых людей. Комплексный препарат, включающий аскорбиновую кислоту -100 мг, никотиновую кислоту - 20 мг, тиамин, рибофлавин, пиридоксин - по 2 мг, дают 3 раза в день (во время завтрака, обеда и ужина).

Лечебную физкультуру осуществляют по специальной разработанной схеме (приложение 7). Занятия по лечебной физкультуре проводит методист по ЛФК с привлечением подготовленных нештатных инструкторов по физической подготовке.

В дополнительных медикаментозных назначениях и физиотерапевтических процедурах нуждаются реконвалесценты с постгепатитным астеновегетативным синдромом и дискинезией желчевыводящих путей. В случаях наличия астеновегетативного синдрома показано применение бемитила, а также адаптогенов растительного происхождения (настойка женьшеня, китайский лимонник, заманиха, элеутеро-кокк)по 10-15 капель утром и днем.

При появлении симптомов дискинезии желчевыводящих путей назначают тюбажи 2 раза в неделю. Утром натощак принимается 50 мл теплого 10% раствора магния сульфата или 200 мл теплой (38 С) минеральной воды "Смирновская", "Ессентуки" №20, "Нафтуся". Реконвалесцента укладывают на правый бок с грелкой на 1,5-2 ч. По показаниям дают спазмолитические средства (но-шпа, папаверин, галидор). Препараты можно вводить методом электрофореза на область печени. Курс- 10 процедур по 10 мин, сила тока 5-10 мА.

Благоприятное воздействие на лиц, перенесших вирусный гепатит, оказывают физиотерапевтические процедуры. По показаниям назначают физиобальнеопроцедуры в зависимости от клинического течения заболевания, осложнений и сопутствующей патологии. Методики физиотерапии описаны в разделе 8.3 и приведены в приложении 8.

В процессе реабилитации должно быть уделено внимание санации очагов хронической гнойной инфекции. Наиболее частыми очагами хронической инфекции являются кариозные зубы, поэтому реконвалесценты должны быть осмотрены стоматологом и санированы.

Важное значение имеет психотерапевтическое воздействие на больных. Во время бесед на медицинские темы, которые 1-2 раза в неделю проводят врачи отделения, создают правильный психологический настрой, внушают веру в полную ликвидацию патологического процесса в печени и восстановление трудоспособности.

Одним из элементов восстановительного лечения является трудотерапия - выполнение различных видов работ, связанных с незначительной физической нагрузкой. Трудотерапия проводят ежедневно по 30-60 мин в зависимости от стадии реабилитации. Категорически запрещается использовать реконвалесцентов на тяжелых работах.

При выписке из реабилитационного отделения врачу части дают рекомендации по срокам и содержанию диспансерного наблюдения.

Для оценки восстановления трудо- и боеспособности переболевших и контроля эффективности реабилитации должен применяться комплекс следующих исследований:

1. Для оценки полноты и эффективности выздоровления изучают:

а) клинические показатели: отсутствие жалоб, отсутствие изменений со стороны систем и внутренних органов;

б) лабораторные тесты: общие анализы крови и мочи, специальные исследования (уровень билирубина, его фракций, активность аланиновой аминотрансферазы);

в) результаты инструментальных исследований (по показаниям):

электрокардиография, эхо- и реогепатография, УЗИ печени и других органов.

2. Для косвенной оценки восстановления:

а) физической работоспособности - вегетососудистые пробы (Штанге, Генча, ортостатическая), степ-тест (или проба Руфье), велоэрго-метрия;

б) умственной работоспособности - психофизиологические (корректурная проба, определение кратковременной и оперативной памяти, тенпинг-тест, различные тренажерные методики - в зависимости от про-(|>иля операторской деятельности), психологические (методика Спил-бергера, САН и др.).

Объем и характер тестирования зависит от вида военно-профессио-1 laJibHoro предназначе! вдя: реконвалесцентов с моторным типом деятельности обследуют в основном методами оценки физической работоспособности, переболевших с сенсорногностическим и сенсорным типом -преимущественно методами определения операторской работоспособности. Указанные виды обследования являются обязательными при поступлении в отделение (центр) реабилитации и при выписке из него для реконвалесцентов, проходящих службу в ВДВ, морской пехоте, частях специального назначения (оценка физической работоспособности) и на должностях командиров-операторов, операторов непрерывного функционирования: летный и плавсостав, водители боевой техники, операторы РЛС и др. (оценка операторской работоспособности).

Организация и содержание восстановительного лечения в медицинских пунктах воинских частей

В отдельных случаях, при отсутствии возможности перевода больного в отделение (центр) реабилитации допускается проведение восстановительного лечения в медицинском пункте воинской части, где может быть организован необходимый комплекс реабилитационных мероприятий.

Организация и содержание восстановительного лечения в санатории

Комплекс реабилитациониых мероприятий включает дифференцированный и индивидуализированный режим, лечебное питание, питье минеральных вод, бальнео-и физиотерапию, климатолечение и рациональную психотерапию.

В зависимости от тяжести перенесенного заболевания, проявлений постгепатитных синдромов и функционального состояния организма назначают соответствующий режим двигательной активности. Щадящий режим назначают реконвалесцентам, перенесшим среднетяжелую или тяжелую форму ВГ, а также лицам с выраженными клиническими проявлениями постгепатитных синдромов. В других случаях с первых дней пребывания может быть назначен второй режим. В дальнейшем с учетом общего состояния, результатов динамического наблюдения осуществляется постепенный перевод реконвалесцентов на более расширенный режим.

Лечебное питание назначается с учетом степени тяжести перенесенного заболевания, функционального состояния печени, желчевыво-дящих путей и других органов пищеварения в целом. Оно основывается на принципе щажения, тренировки функций пораженных органов и соответствия химического состава пищи ферментным системам организма. При поступлении назначается диета 5 или ее варианты, предусматривающие добавление или исключение из рациона отдельных продуктов и блюд в зависимости от состояния больного и клинической картины заболевания. В первые дни целесообразно в рацион включать суфле, кнели, паровые котлеты из нежирных сортов мяса, свежую нежирную рыбу в отварном виде, протертые сырые овощи. Обязательно включают белковые омлеты, творог, сыр, молоко, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, компоты, морсы, и исключают из рациона жареные блюда, горох, чечевицу, фасоль, чеснок, лук, редис, редьку. В дальнейшем при улучшении общего самочувствия реконвалесцен-тов, исчезновении диспептических явлений, нормализации функции печени больного переводят на более расширенную диету. При поступлении на реабилитацию больных после перенесенной легкой и средне-тяжелой формы вирусного гепатита в первые 1 -2 недели назначают диету 5 с последующим переходом на диету 2 или 15.

Одним из основных компонентов санаторного этапа реабилитации больных, перенесших вирусный гепатит, является лечение минеральными водами. Лечебное действие последних в значительной мере определяется их химическим составом. Наибольшую ценность имеют воды малой и средней минерализации, особенно содержащие ионы гидрокарбоната, хлора, сульфата магния и кальция. Сульфатные воды усиливают желчеобразование и желчеотделение, способствуют выведению из организма холестерина и билирубина с желчью, улучшают опорожнение кишечника и тем самым уменьшают поступление в печень токсических агентов. Достаточно отчетливо выражено и желчегонное действие гидрокарбонатных и хлориднонатриевых вод. Ионы магния, обладая таким же желчегонным эффектом, одновременно оказывают спазмолитическое действие на желчные пути и стимулируют перистальтику кишечника. Ионы кальция усиливают противовоспалительный эффект. Для данной группы больных наиболее эффективными считают такие минеральные воды, как углекислые гидрокарбонатно-хлорид-но-натриевые (ессентуки №4, новосанжарская и др.), гидрокарбонат-но-кальциево-магниевые (дарасунская, шмаковская и и др.) и сульфатно-хлоридно-натриево-кальциевые. Может быть использована и бутылочная минеральная вода ("Амурская", "Анапская", "Аршан", "Ачалуки", "Горячеключевская", "Дарасун", "Ессентуки" №20, "Кра-инская", "Кука", "Лазаревская", "Московская", "Славяновская", "Джермук" и др.). Вышеуказанные воды обычно применяют в теплом виде (40-42 °С), в первые дни по 50-100 мл три раза в день, постепенно увеличивая дозу до 200-250 мл. Прием воды назначают за 30-40 мин до еды. Минеральную воду можно использовать и для проведения тюба-жа у больных с дискинезией желчевыводящих путей. Его проводят по утрам 2 раза в неделю, на курс 5-6 процедур. Используют 250-300 мл теплой (40-42 °С) минеральной воды.

Бальнеотерапия. Из наружных водных процедур целесообразно назначать общие ванны (углекислые, хлоридно-натриевые, жемчужные, хвойные, радоновые (0,75-1,5 кБк/л или 20-40 нКи/л), углекисло-сероводородные (10-25 мг/л) индифферентной температуры (35-37 °С) и лечебные души (веерный, дождевой, циркулярный). Углекислые и хлоридно-натриевые ванны, циркулярный и веерный души более показаны при астеническом синдроме и дискинезии желчевыводящих путей гипокинетического типа. Жемчужные и хвойные ванны, дождевой душ следует назначать больным с дискинезией желчевыводящих путей гиперкинетического типа.

Теплолечение. Грязевые, озокеритовые и парафиновые аппликации в тепловых дозировках больным, перенесшим вирусный гепатит, применяют индивидуально, так как они могут вызвать обострение заболевания и, по некоторым данным, способствовать склерозированию печеночной ткани. Более предпочтительно применение щадящих методик грязелечения в виде грязевых лепешек индифферентной температуры (не выше 38 °С), а также гальвацогрязелечение, электрофорез и СМТ-электрофорез грязевого раствора, оказывающих положительное влияние на микроциркуляцию и способствующих функциональному восстановлению гепатоцитов.

Физиотерапия является одним из элементов реабилитационных мероприятий у лиц, перенесших вирусный гепатит. Она способствует улучшению обменных и гемодинамических процессов в печени, нормализации функциональной деятельности гепатобилиарной системы. Поэтому при нормальной энзиматической активности у больных с функциональной гипербилирубинемией и умеренным увеличением печени может быть применена микроволновая терапия. При наличии болезненности в правом подреберье назначают диадинамические и синусоидальные модулированные токи, магнито-терапию. У больных с гипер-кинетической формой дискинезии желчевыводящих путей оправдано применение электрофореза спазмолитиков (папаверин, но-шпа, платифиллин), а при гипо- и атонической формах- электрофорез магния и кальция.

Все физиотерапевтические процедуры при реабилитации больных, перенесших вирусный гепатит, проводят, как правило, по щадящим методикам. Физиотерапевтические процедуры, обладающие тепловым эффектом (УВЧ, КВ-индуктотермия), в ранние сроки реконвалесценции применяют ограниченно.

Примерные дифференцированные комплексы бальнео-физиотерапии при санаторной реабилитации больных с различными клиническими синдромами остаточных явлений после перенесенного вирусного гепатита представлены в приложении 8.

Лечебная физкультура в условиях санатория занимает важное место в комплексной терапии больных, перенесших вирусный гепатит. Целенаправленное использование различных видов лечебной физкультуры у данной категории больных оказывает тонизирующее действие на организм, укрепляет мышцы брюшного пресса, улучшает местное кровообращение и способствует нормализации функций печени. Однако не следует забывать, что в ранние сроки после перенесенного гепатита неадекватные физические нагрузки могут привести к обострению заболевания. Поэтому использование методов ЛФК в процессе реабилитации больного должно проводиться осторожно, под строгим врачебным контролем. Для данной категории лиц наибольшее практическое значение имеют лечебная гимнастика (ЛГ), утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ) и дозированная ходьба (ДХ). По показаниям могут быть использованы и другие формы лечебной физкультуры (спортивные игры, плавание, ближний туризм и др.). Выбор форм и методов лечебной физкультуры зависят от режима двигательной активности и степени тяжести перенесенного заболевания (приложения 9,10).

При щадящем режиме УГГ проводят малогрупповым методом или индивидуально. Упражнения выполняют в течение 10-15 мин в медленном темпе без элементов бега, прыжков и резких наклонов вперед. УГГ можно заменить свободной прогулкой по утрам в пределах территории санатория в течение 30-40 мин. При использовании ЛГ в щадящем режиме все упражнения проводят в положении лежа и сидя, способствующем наименьшим функциональным сдвигам внутренних органов и обеспечивающем оптимальные условия для расслабления. Первоначально применяют упражнения для рук и ног в чередовании с дыхательными упражнениями 2:1, затем присоединяют таковые для корпуса и осторожно - для брюшного пресса. На 6-7-е сутки занятий включают упражнения на гимнастической стенке типа смешанных висов, с гимнастическими палками, медболами (1 кг) и различным видами перебрасывания мяча, в медленном темпе, ритмично. Занятия проводят ежедневно по 20-25 мин. ДХ назначают по 1 маршруту, протяженностью 1,5-2 км при скорости движения - 80-90 шагов в минуту. Время ходьбы - утренние и предвечерние часы. Могут быть также использованы малоподвижные игры (кольцеб-рос, шарокат, крокет) и прогулки к источнику питьевой воды продолжительностью до 30 мин. Занятия не должны вызывать усталости и неприятных ощущений. Перевод на II режим осуществляют постепенно: у переболевших средпетяжелой формой заболевания - через 6-7 дней, а при тяжелой форме гепатита - через 12-14 дней. По этой же программе ЛФК после завершения адаптационного периода могут заниматься и лица, переболевшие легкой формой вирусного гепатита.

При II режиме УГГ проводят в течение 15-20 мин с умеренной физической нагрузкой и включением упражнений с приседанием. Занятия по Л Г проводят не только в положении лежа и сидя, но и стоя, групповым методом в течение 25-30 мин с увеличением физических нагрузок при выполнении общеукрепляющих упражнений для диафрагмы и брюшного пресса. Все упражднения проводят в среднем темпе, ритмично. Могут быть использованы отдельные спортивные снаряды (гантели до 2 кг, резиновые бинты, эспандеры), ускоренная ходьба и бег без сотрясения тела, ДХ назначается по II маршруту, протяженностью 2-3 км при темпе ходьбы 90-100 шагов в минуту. Допускаются и некоторые более нагрузочные спортивные игры (бильярд, настольный теннис, городки) в течение 30 мин. Могут быть использованы пешие, морские и лыжные прогулки. При хорошей переносимости физических нагрузок и отсутствия патологических отклонений в контрольных исследованиях методы ЛФК применяют по программе, предусмотренной для III (тренирующего) режима.

При III режиме рекомендуют постепенный переход к более сложным упражнениям для всех групп мышц, в т.ч. и для мышц брюшного пресса. В эту группу в основном включают лиц, переболевших легкой и средне-тяжелой формами вирусного гепатита, а также в индивидуальном порядке из числа перенесших его тяжелую форму с учетом их общего состояния, спортивного анамнеза, и результатов функциональных исследований печени. УГГ проводят со значительной физической нагрузкой до 30 мин. Групповые занятия ЛГ проводят в течение 30-40 мин со снарядами, усилием и напряжением. Однако и в этом режиме запрещают резкие прыжки и бег в быстром темпе. ДХ назначают по III маршруту (3-5 км) со скоростью движения 100-120 шагов в минуту. В отдельных случаях лица, перенесшие легкую форму вирусного гепатита, могут быть допущены к спортивным соревнованиям (бадминтон, настольный теннис, городки) запрещается плавание, дальний туризм.

Климатолечение в период ранней реабилитации (1 -3 мес от начала заболевания) проводят по щадящему режиму. Больным показано пребывание на открытом воздухе от 2 до 7 ч в сутки, послеобеденный сон на верандах (в климатопавильонах) 1 -1,5 ч. Воздушные ванны проводят в палатах при температуре воздуха 20-22 °С или на лечебном пляже при эквивалентно-эффективной температуре 20-22 °С и холодовой нагрузке от 20 до 100 кДж/м. Солнечные ванны рассеянной радиации при обнажении больного до пояса возможны при радиационно-эквива-лентно-эффективной температуре 19-22 °С в дозировках от 1/8 до 3/4 индивидуальной биодозы больного. Купания таким больным преждевременны; для них организуют местные водные закаливающие процедуры в виде мытья ног, обтирания тела влажным полотенцем.

Психотерапия. В процессе лечения важное значение имеет психологическая реабилитация реконвалесцентов. Во время бесед на медицинские темы создают правильный психологический настрой, уверенность в полной ликвидации патологического процесса в печени и восстановлении трудоспособности.

Медикаментозное лечение. На санаторном этапе восстановительной терапии отдельные реконвалесценты могут нуждаться в медикаментозном лечении, особенно из числа лиц с постгепатитным астено-невротическим синдромом и дискинезией желчевыводящих путей. Назначение их должно носить симптоматический характер и применяться непродолжительное время. Наиболее часто используют спазмолитические (папаверин, но-шпа, галидор) и желчегонные средства (холензим, хологон, дехолин, аллохол, оксафенамид). При гипо- и атонических дискинезиях желчного пузыря могут быть применены адаптогены (настои женьшеня, китайского лимонника, заманихи, экстракт элеуте-рококка, пантокрин) и холекинетические средства (олиметин, холеци-стокинин, сорбит, растительное масло).

При лечении больных с постгепатитной астенией иногда возникает необходимость применять седативную терапию (настои валерианы, пустырника) или малые транквилизаторы. У больных с постгепатит-ной функциональной гипербилирубинемией в условиях санатория оправдано применение фенобарбитала в течение 2-3-х недель с целью усиления синтеза специальных печеночных ферментов, способствующих экскреции билирубина.

Оценка эффективности. У больных вирусным гепатитом после стационарного лечения, когда уже включены компенсаторные механизмы и восстановлены основные функции гепатобилиарной системы, в период санаторного лечения дать объективную оценку его эффективности не всегда легко. Поэтому для объективизации результатов курортной терапии необходимо учитывать динамику общего состояния реконвалесцентов, их самочувствие, наличие астено-диспеп-сического синдрома, данных физикальных, лабораторных и функциональных методов исследования (приложение 11). В пользу «улучшения» санаторного лечения свидетельствуют ликвидация астенических и диспепсических проявлений, болевых ощущений в правом подреберье, уменьшение увеличенных размеров печени, стойкая нормализация стула, прибавка массы тела при ее недостаточности, хорошая переносимость физических нагрузок, нормальные показатели лабораторных исследований. Для этой цели следует также использовать реографический метод исследования; выявление положительной динамики кровенаполнения печени (повышение амплитуды, увеличение реографического индекса и продолжительности подъема систолической волны) являются объективными признаками эффективности санаторного лечения.

Наоборот, исходы санаторного лечения оценивают как «ухудшение» при выявлении следующих данных: усиление астенических и дис-пептических проявлений, присоединение болей в правом подреберье и других жалоб в период санаторного лечения, желтушность склер и кожи, склонность стула к послаблению, пальпаторная болезненность в правом подреберье, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, повышение активности аминотрансфераз, гипербилирубинемия, положительная тимоловая проба, появление отрицательной динамики по данным реогепатог-рафии (уплощение и деформация кривой, снижение амплитуды реографического индекса, замедление периодов кровенаполнения и др.). Данная категория больных подлежит госпитализации в ближайшее лечебное учреждение для всестороннего обследования и лечения.