Категория и степень ограничения жизнедеятельности в зависимости от состояния зрительных и иных функций органа зрения

Для гражданина, признанного инвалидом, специалистами бюро медико-социальной экспертизы разрабатывается индивидуальная программа реабилита­ции (ИПР).

Реабилитация инвалидов– это система медицинских, психологических, педаго­гических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Целью реа­билитации является восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация.

ИПР состоит из четырех разделов:

1) медицинской реабилитации, куда входят все виды лечения;

2) профессиональной реабилитации, которая включает профориентацию, профобразование, рекомендации по трудоустройству;

3) социальной реабилитации, включающей обеспечение инвалидов по зре­нию психологическими средствами реабилитации (специальное устройство для чтения «говорящей книги», трость тактильная, часы-будильник с синтезатором речи, часы с рельефным обозначением и т.д.);

4) психологической реабилитации.

Большое значение имеет определение степени нарушения функций зрения у больного. Определение истинной остроты зрения больного, будучи методом субъ­ективным, нередко вызывает значительные трудности. Последние усугубляются тем, что в практической деятельности окулист может столкнуться с фактами со­знательного или бессознательного искажения истины, когда больной симулируетболезнь, которой на самом деле у него нет, или же аггравирует,т. е. преувеличива­ет тяжесть имеющегося заболевания. Сознательная симуляция чаще всего пресле­дует личную выгоду (получение группы инвалидности, освобождение от военной службы и т.п.). Бессознательная симуляция встречается при истерии и неврозе. Об этом всегда следует помнить окулисту-эксперту. Он должен стараться не пропу­стить ни одного случая симуляции, но еще более – не констатировать симуляцию тогда, когда ее нет.

Симулировать можно полную, двустороннюю или одностороннюю слепоту, двустороннее или одностороннее ослабление зрения (амблиопия), изменение поля зрения, расстройство светоощущений, редко – цветослепоту.

Для точного определения зрительных функций существуют так называемые контрольные методы исследования.

Симуляцию слепоты на обаглаза удается выявить сравнительно легко, наблюдая за поведением больного: зрячему человеку трудно длительное время играть роль слепого.

Симуляцию слепоты на одинглаз можно обнаружить следующими методами.

Исследование прямой и содружественной реакции зрачков на свет. При пол­ной слепоте на один глаз прямая реакция зрачка на свет отсутствует, содруже­ственная – сохранена.

Закрыв зрячий глаз, предлагают мнимобольному смотреть прямо вперед. Он обычно фиксирует какой-нибудь предмет. Тогда перед глазом ставят призму в 10-12°, переносящую фиксируемый предмет в сторону от макулы. При этом дей­ствительно слепой глаз останется неподвижным, а мнимослепой делает движение в сторону верхушки призмы, так как иначе он не может ясно видеть фиксируемый предмет.

Закрыв зрячий глаз, водят перед слепым глазом пальцем в различных направ­лениях, предлагая смотреть направо, налево и т. д., куда ведут пальцем. Слепой глаз обычно поворачивается в указанных направлениях. Затем продолжают водить пальцем, но уже не говорят направление. Мнимослепой продолжает следить гла­зом за пальцем и тем самым выдает себя.

Симуляция понижения зрения на один или оба глазавстречается чаще, и об­наружить ее труднее, чем симуляцию полной слепоты. Для этой цели применяют следующие контрольные методы:

1. Исследование остроты зрения по таблицам с различных дистанций можно проводить как по обычным таблицам Головина-Сивцева, так и по специальным разрезным таблицам для контрольного исследования остроты зрения (таблицы с переставленными строками, оптотипы Поляка и др.). Остроту зрения при этом определяют по формуле Снеллена

visus =d/D,

где d – расстояние, с которого обследуемый видит объект; D – расстояние, с которого должен его видеть человек, имеющий остроту зрения, равную единице.

2. Исследование остроты зрения с помощью изолированных знаков с различ­ных дистанций проводят при полной коррекции в соответствии с данными скиа­скопического определения рефракции. Когда больной показывает одну и ту же остроту зрения при чтении знаков различной величины с различных дистанций, то показания являются верными.

3. Зеркальная проба основана на том, что плоское зеркало дает мнимое изо­бражение объекта на таком расстоянии позади зеркала, на котором он (объект) расположен впереди зеркала, т. е. знаки видны на удвоенном расстоянии. Вначале по таблице или по изолированным знакам без зеркала определяют остроту зрения. Затем врач располагает таблицу позади или рядом с обследуемым так, чтобы знаки отражались в зеркале, висящем напротив. В зеркале знаки видны на удвоенном рас­стоянии. Если обследуемый читал с расстояния 5 м первую строку таблицы и про­должает ее читать в зеркале, то острота зрения на самом деле равна 0,2, а не 0,1.

4. Выключить лучше видящий глаз из акта зрения можно, приставляя к оправе два сильных цилиндрических стекла с противоположными знаками, но с совпадаю­щими осями, т. е. нейтрализующих друг друга. Затем незаметно поворачивают ось одного стекла перпендикулярно оси другого цилиндра. Если обследуемый хорошо видит и другим глазом, то он продолжает читать знаки, полагая, что видит, как и прежде, «лучшим» глазом.

5. Метод Жаваля: обследуемому показывают шрифт, перед которым перпенди­кулярно строчкам держат карандаш. Больной будет свободно читать, если видит обоими глазами. При зрении одним глазом он должен поворачивать голову, так как карандаш заслоняет некоторые буквы.

6. Проба Снеллена с цветными стеклами основана на том, что красное стек­ло делает незаметными на светлом фоне знаки красного цвета, а на черном фоне – знаки зеленого цвета. Зеленое стекло, наоборот, делает неузнаваемыми на белом фоне знаки зеленого цвета, на черном – красного. Если обследуемый, перед «лучшим» глазом которого стоит красное стекло, а перед «худшим» – зеленое, читает красные буквы, то он определяет их «худшим» глазом.

7. Симуляцию или аггравацию односторонней амблиопии можно выявить так­же с помощью большого диплоскопа, на барабане которого буквы, расположенные справа, видны левым глазом, а расположенные слева – правым глазом. Полагая, что правым глазом видны буквы в правой части ряда, а левым – в левой, обсле­дуемый читает те из них, которые, по его мнению, он видит «лучшим» глазом, и таким образом проявляет симуляцию.

Объективным способом определения остроты зрения является проба с опто­кинетическим нистагмом.

Симуляция изменений поля зрениячасто сопровождается симуляцией пониже­ния остроты зрения. Резкое концентрическое сужение полей зрения, которое показывает больной, обычно не соответствует его ориентировке в пространстве. При повторных исследованиях на периметре, особенно с помощью цветных объектов, обнаруживаются различные границы поля зрения.

Симуляцию ограничения поля зренияможно выявить при повторных исследова­ниях на периметре или кампиметре с различных расстояний (симулянт в таких слу­чаях не меняет своих показаний) или перенесением точки фиксации на 20-30° от центра к периферии по дуге периметра.

Симуляция нарушения цветоощущениявстречается крайне редко. Ее можно вы­явить при демонстрации полихроматических таблиц Е.Б. Рабкина или с помощью аномалоскопа Нагеля. При этом показания симулянта будут отличаться от показа­ний цветослепого или цветоаномала.

Нарушения сумеречного зрения(зрительной адаптации в темноте) симулируют лица, желающие освободиться от работы в ночное время. Симуляцию гемералопии можно выявить с помощью адаптометра: кривая зрительной темновой адаптации у симулянта отличается от таковой у гемералопа.

Противоположность симуляции представляет собой диссимуляция, т.е. намеренное сокрытие имеющихся нарушений. В практике окулиста часто встречаются случаи диссимуляции цветослепоты или цветоаномалии работниками транспорта, что выявляется с помощью полихроматических таблиц Е.Б. Рабкина и аномалоско­па, а также диссимуляции снижения остроты зрения лицами, профессия которых предъявляет к остроте зрения определенные требования. Такие люди могут наи­зусть выучить таблицы, и для обнаружения диссимуляции приходится прибегать к неизвестным для больного тестам (например, разрезные таблицы). Выявлению диссимуляции помогает также тщательное объективное исследование больного, позволяющее обнаружить объективные причины снижения зрительных функций.