Клиникалық әдіс

Клиникалық әдіс психикалық аурулар диагностикасында негізгі әдіс болып табылады. Ол науқастың паспорттық мәліметтерінен, шағымдарын анықтау, анамнездік мәліметтерін жинау, соматикалық және неврологиялық тексерулер, психикалық жағдайын зерттеуден тұрады.

Сұрау әдісі.Клиникалық зерттеу кезінде дәрігерге психикалық науқастармен белгілі дағдыларды қажет ететін тіке қатынасқа түсуіне тура келеді. Мұндай дағдылар студенттердің психиатрия курсын өтуінде түзіліп, кейін дәрігерлік қызметінде толығымен қалыптасады. Егер дәрігер науқасты тиянақты түсінушілікпен тыңдаса, ол өз күйзелісін аша түседі, психикалық патологияны анықтау оңайға түседі. Науқастың сөздеріне күлуге, оның сандырақтық ойларына сөз таластыруға, ауру диагнозы жайлы анықтама беруге болмайды, науқаспен достық, еркін тақырыпта әңгімелесуге болмайды. Науқаспен және оның туыстарымен жеке сөйлесу керек, әңгіме мазмұны басқа науқастарға мәлім болмауы керек.

Паспорттық мәліметтерге науқастың фамилиясы, есімі, әкесінің аты, жасы, жынысы, тұрғылықты жері, мамандығы, жұмыс орны кіреді. Науқастың жасы психикалық үрдістердің даму деңгейін ғана емес, белсенділігін де көрсетеді. Психикалық аурудың клиникалық көрінісі едәуір дәрежеде жастық факторға тәуелді; кейбір аурулар дебюті жас кезеңіне тығыз байланысты. Науқастың білімі мен мамандығы дәрігермен әңгімелесудің деңгейін анықтайды; мамандыққа байланысты ауруларда науқастың мамандығы және жұмыс орны жөніндегі мәлімет шешуші рөл атқарады; жұмыс орны мен лауазымы психикалық науқастың әлеуметтік еңбектік адаптациясы, тұлғалық қасиеттерінің сақталуы және оның өмірлік ұстанымдарының дұрыстығы жөнінде қорытынды жасауға мүмкіндік береді.

Шағымдарын анықтау және анамнез жинау сұрастыру тәсілімен іске асырылады. Психикалық дерт науқастың өзге адамдармен қарым- қатынасын, дерт көріністеріне сыни көзқарасын өзгертеді. Мұның барлығы сұрастыру кезінде ақпараттың толықтылығына және мазмұнына әсерін тигізеді. Сонымен психоз жағдайындағы науқас өзін дені сау деп санай отырып, ешқандай шағымдар айтпай, ауруын жасыруы мүмкін. Ипохондриялық сандырақпен науқас өзін ауыр физикалық күйдемін деп есептеп, соматикалық сипаттағы шағымдар айтады (ауру сезімі, ішкі мүшелер бұзылысы, әлсіздік, жүдеу). Ақырында, науқас жеке адамдардың немесе ұйымдардың соңына түскеніне, гипнозбен, сәулелермен, электр тоғымен әсер етуіне, материалды және моральды шығын келтіруіне шағымдануы мүмкін, яғни өзінің сандырақ идеяларын шағым ретінде айтып беруі мүмкін. Сонымен, науқас шағымдарымен танысу зерттеушіге патологияны анықтауда бағдар береді.

Анамнезді тек аурудың сөздерінен ғана емес, сонымен қатар басқа да науқасты танитын адамдардан да жинаған дұрыс. Науқаcтан жиналған анамнез (субьективті анамнез) есте сақтау, сана бұзылуында, сандырақ жағдайларында, диссимуляция кезінде дұрыс мәлімет бермеуі мүмкін. Науқас кейде өзінің туысқандарындағы бар психикалық аурулар жайында, балалық шағының ерекшеліктері жөнінде, басынан өткерген соматикалық аурулары, бас-ми жарақаттары, орын алған талмалар, ұстамалары жайында біле бермейді. Мұндай жағдайларда туыстарын, достарын, көршілерін сұрастыру қажет – мұны объективті анамнез деп атайды. Обьективті анамнезді науқастың қатысуымен жинауға болмайды.

Анамнезді екі бөлімге бөледі: өмір анамнезі және ауру анамнезі.

Кей жағдайларда бертін келе тұлға дамуына әсерін тигізген, бүкіл өмір бойында бірге келе жатқан туа пайда болған немесе жүре пайда болған ерте жас кезеңіндегі психикалық патологиялар жөнінде өмір анамнезінен бөлек мәлімет жинау мүмкін емес.

Өмір анамнезін жинауда ең алдымен тұқым қуалаушылық мәселесін айқындау керек – ата–анасының және жақын туыстарын психикалық денсаулық жағдайын, жеке бас ерекшеліктерін толық анықтап алу керек. Туыстарына қатысты психикалық ауруларды толық сипаттау керек. Тұқымында өзіне - өзі қол жұмсағандар, оғаш жүріс-тұрысты, ақыл ой кемістігі бар адамдар, ұстамалары бар адамдар, наркомания және алкоголизммен зардап шегетіндер, тұқым қуалайтын соматикалық аурулары бар адамдар бар-жоғын анықтау қажет. Ерте даму кезеңін анықтауда анасының жүктілік кезіндегі денсаулығын анықтау керек, босанғанда жарақат болған-болмағандығын, қандай жағдайда, қалай өскенін, тәрбиесін, қай жаста тілі шыққаны, жүргені, мектепке барғаны жайлы сұрау керек. Егер дамуында кедергі болса немесе дамуы бір қалыпты болмаса (мысалы, жасына сай емес әуесқойлық), осылардың барлығы ерекше тіркелуі керек. Балалық шағында ұйқы кезінде жүру, қорқыныштар, кекештену, энурез болған-болмағаны жөнінде білу қажет. Науқас қай жерде, қалай оқыды, қандай қызығушылықтары болды, қабілеттілігі, тәртібі анықталып, жыныстық даму кезеңі, осы кездегі мінез-құлқы мен жүріс тұрысындағы ерекшеліктерін анықтау керек.

Науқастың білім дәрежесі, еңбек жолын бастаған уақыты, жұмысқа көзқарасы, қызметкерлер арасындағы қарым – қатынасы, мамандығы бойынша өсуі – осының барлығы маңызды сұрақтар, ол туралы міндетті түрде анамнезде көрсетіліп, өмірдің әртүрлі кезеңдерінде аурудың әлеуметтік бейімділу дәрежесі туралы көрсетілуі тиіс. Сонымен қатар, науқастың басынан өткен аурулары мен олардың асқынулары, бас ми жарақаттары, өндірістік зияндылықтар, зиянды әдеттері (ішімдікке салыну, темекі шегу, дәрілік заттар қолдану) жөнінде мәлімет алу қажет. Анамнездің арнайы бір бөлімі жыныстық ерекшеліктерге, жыныстық және жанұялық өмірге арналады; жыныстық өмірдің басталуы, ерлі – зайыптылар арасындағы қарым – қатынасқа, түсініспеушілік себептері, жүктілік, босану, түсіктер, менопауза т.б.

Ауру анамнезінде аурудың пайда болуына себеп болған жағдайларды, аурудың алғашқы белгілерін, олардың өткірлік дәрежесін, динамикасын, өзін - өзі емдеуге тырысу жолында қолданылған өмір салтын өзгерту талпыныстарының, емдік шаралардың әсерін көрсету керек. Науқастың психиатрға көріне бастаған мезетін, емнің қорытындысын көрсету керек. Егер науқасқа бұған дейін стационарлық ем қолданылған болса, онда оның қандай емдік мекемеде, қанша уақыт, қандай препараттармен емделгенін, қандай жағдайда шығарылғанын нақтылау керек; сүйемелдеуші ем қабылдады ма, қандай препараттармен, қандай мөлшерде қабылдағанын анықтау қажет. Психикалық дертке байланысты өндірісте және жанұяда науқас статусы өзгерді ме, мүгедектік берілді ме, білу қажет. Психиатриялық стационарға қайталап түскен аурудың әрбір госпитализациясы туралы мәліметтер алу қажет.

Бақылау әдісі. Науқасты сұрай отырып дәрігер оның сұрақтарға реакциясына, жүріс-тұрысына, мимикасына көңіл аударады. Бұл тексерудің маңыздылығы ауруды сұрастыру қиындаған жағдайда, яғни ступор, сананың өзгерген жағдайында, естің дөрекі бұзылыстарында, негативизімде және диссимуляциялық жағдайларда артады. Сұраудың және бақылаудың нәтижесінде дәрігер аурудың психикалық жағдайын суреттеп көрсетеді.

Психикалық жағдай. Ауру тарихында психикалық жағдайды белгілі бір ретпен жазу керек. Суреттеу схема бойынша сұраққа жауап ретінде болмауы тиіс, ол науқастың және орын алған психикалық бұзылыстардың күрделі, жоспарлы сипаттамасы болуы тиіс. Психикалық статусқа дәрігердің жеке ойын көрсететін сөз тіркесін және терминдерді жазуға болмайды: мысалы, «Науқаста жабысқақ ойлар бар», «Науқастың галлюцинациясы бар” т.б., бұл құбылыстардың бәрі нақты суреттелуі тиіс.

Психикалық статуста науқаспен контакт бар-жоғы бекітіледі. Аурумен байланыс толық немесе формальды өтуі мүмкін: сұрады – айттым, сұрамады – айтпадым-деген тәрізді. Байланыс толық емес болуы мүмкін: науқас өзінің сандырақтық немесе өзге күйзелістеріне қатысты емес тақырыптарда ашық әңгімелесуі мүмкін. Ступор, негативизм, диссимуляция, науқастың дәрігерге деген сандырақтық көзқарасында, императивті галлюцинациялар кезінде контакт қиынға түседі немесе мүмкін болмайды.

Одан әрі статуста аурудың уақытқа, орынға, жеке басына байланысты бағдары белгіленеді. Ес пен интеллект бұзылыстарында аурудың қоршаған ортаны, уақытты бағадарлауы бұзылады, мысалы, науқас ауруханада екенін біледі, бірақ қай ауруханада екенін білмейді, жылды біледі, қандай ай, күн екенін білмейді. Науқастың сандырақ әсерінен бағдары бұзылуы мүмкін: өзін ауруханада емес түрмеде жатырмын деп, дәрігерді тергеуші деп, жазған ауру тарихын тергеу қағазы деп ойлайды. Кейбір ауруларда екі жақты бағдарлау болады: бұл кезде ауру өзін бір уақытта ауруханада да түрмеде де жатырмын, кейбір науқастарды емдейді, кейбіреулері тергеуде жатыр деп есептейді.

Бағдарлау бұзылуы сана бұзылыстарын анықтаудың критерияларының бірі болып табылады. Делирий уақыт пен кеңістікті бағдарлау бұзылысымен жүреді, аменциядан айырмашылығы бұл кезде өзіндік жеке тұлғасын бағдарлау бұзылысы болмайды.

Сонан соң қабылдау бұзылыстарын суреттейді: иллюзия, галлюцинация, психосенсорлық бұзылыстар т.б. Патологияның бұл түрі туралы мәліметтерді ауруды арнайы сұрау арқылы біледі: дауыстар естиді ме, олар қайдан естіледі, олар көп пе, оларды кімдер айтады және т.б. Бақылау әдісі арқылы галлюцинациялардың объективті белгілері анықталады (олардың мазмұнына байланысты мимика, поза, жүріс-тұрыс және т.б. өзгереді).

Осылайша нақты, түпкіліктітүрде ойлау сипатталады: оның темпін, ассоциациялық қызметін, логикалық үрдістің бұзылуы – жабысқақтықтар, аса бағалы идеялар, сандырақ. Ассоциациялық үрдістердің бұзылуы кезінде науқас сөзінің үлгісін немесе оның жазбасының үзіндісін мысалға алуға болады.

Одан әрі ес пен интеллектті зерттеу мәліметтері келтіріледі. Ес жөнінде мәлімет анамнез жинау кезінде аурудың сұрақтарға жауабынан білуге болады. Аурудың есі бұзылғанда анамнездік мәліметтерді науқас ретімен, толық жеткізе алмайды, соңғы уақыт кезеңінде болған, ағымдағы оқиғалар ұмытылады. Ауруға жеңіл еске сақталатын информацияны ұсынуға болады, оқыған кітабының, көрген кинофильмінің мазмұнын айтып беру сұралады. Аурудың білім қоры, оның қоғамда алатын орнына сәйкестігі анықталады. Науқастың ой түйіндеу, пікірлеу қабілетін анықтау үшін оған арифметикалық қызметті қажет ететін қарапайым есептеу операцияларын, сурет бойынша әңгімелеу, мақалдарды түсіндіріп беру т.б. ұсынылады.

Эмоциялар толық суреттеледі: көңіл-күй, реакциялар және т.б. эмоциялық көріністер. Науқас эмоциясының көлемі, тұрақтылығы, басым сипаты, ситуацияға және науқастың физикалық күйіне және жалпы психикалық мазмұнға сәйкестігі көрсетіледі. Осылайша, эйфория кезінде көңіл күй әдеттегідей көтеріңкі емес, адекватсыз түрде көтеріледі, мұндай жағдайлар өлім алдындағы кахексиялық ауруларда, өкпе-жүрек жетіспеушілігі ауруларында, трансмуральды миокард инфарктында, алкоголизмнің үшінші сатысында және т.б. жағдайларда кездеседі. Депрессивті немесе маниакальды жағдайларда, дисфория, апатия, үрей қорқыныш кезінде олардың белгілеріне көңіл аудару керек.

Еріктік-қозғалыстық бұзылыстар науқастың активті және пассивті назарына, әуестіктеріне, тілектеріне, аурудың әрекеті мен жүріс-тұрысына әсерін тигізеді. Тексеру кезіндегі науқастың мимикасын, пантомимикасын, сыртқы көрінісін және бөлімшедегі жүріс-тұрысын суреттеу қажет.

Психикалық статустың аяғында науқастың өз жағдайына сыни көзқарасын және болашағына болжамын атап өту керек.

Соматикалық жағдай. Соматикалық клиникадағы сияқты науқас толық тексеріледі. Психоз жағдайындағы ауруды қарау кезінде денесінде суицидальды әрекет іздері қалуы мүмкін. Осылардың барлығы толық тексеріліп, ауру тарихына тіркелуі керек. Эпилепсиямен науқастар ұстама кезінде жарақаттанып, сүйегі сынып, күйіп қалуы мүмкін, бұлардың бәрі қарау кезінде байқалады, тілде, ұрттың кілегей қабатында тіс іздері т.б. байқалады. Маниакальды-депрессивті психоз ұстамасын диагностикалауда симпатико-тоникалық соматовегетативті өзгерісті табу көмектеседі: салмақ жоғалту, іш қату, артериялық қан қысымының жоғарылауы, тамыр соғысы жиілеуі, дене қызуы жоғарылауы және т.б. Истериялық бұзылыстар соматикалық аурулардың көптеген белгілерін симуляциялайды: ауру сезімі, құсу, кекіру, метеоризм, дене қызуының көтерілуі және т.с.с.

Соматикалық өзгерістер басқа да психикалық аурулармен бірге жүреді: шизофрения, инволюциялық психоз, мерездік психоз, алкогольдік психоз. Осылайша, шизофрения кезінде жиі ауытқулар немесе физикалық даму артта қалу белгілері бақыланады. Гипертоксикалық вариантында ағза сусыздануы, капилярлардың жарылуы орын алады, дене температурасы 40-41⁰ С дейін жетеді. Сандырақ күйіндегі науқастар тамақтанудан бас тартады немесе физиологиялық дефекация, зәр шығаруды тежейді. Бала көтере алатын жастағы әйелдерде психоз жағдайында менструация тоқтайды.

Психикалық аурулар кезінде гормональдық фон өзгерісі жиі кездесетін жайт. Сонымен қатар эндокринді, соматикалық, инфекциялық аурулар психопатологиялық симптоматика құбылысын тудыра алады, ол сипаты, жеделдігі, ағымы, ауырлығы бойынша соматикалық өзгерістерге сәйкес келеді, бұл зерттеу үрдісінде анықталуы тиіс. Ең манызды орынды трофикалық өзгерістер алады. Үдемелі салданумен, сенильді психоз, кататониялық ступормен науқастарда тері тургоры төмендейді, пигментті дақтар пайда бола бастайды, естің төмендеуі орын алады, шаштары жылдам түсе бастайды, физикалық зорығу бақыланады. Ал нейролюэсте тіндер эластикалылығы төмендеп, сүйектер сынғыштығы артып, ішкі мүшелер капсулаларының жарылулары болады.

Неврологиялық статус. Неврологиялық клиникадағы сияқты тексеріледі. Психикалық бұзылыстар бас миының күрделі бұзылыстарының нәтижесінде болатындықтан психикалық науқастарда пайда болған неврологиялық белгілер сирек кездесетін жағдай емес. Бұндай жағдай көбіне органикалық психоздарда кездеседі: жарақаттық, инфекциялық, қантамырлық, интоксикацияға, бас миы ісігіне байланысты.

Бас сүйегінің 12 жұп нервтері, сіңірлік периостальды және құрсақ рафлекстері, сезімталдық, координациялық сынамаларды орындау, вегетативті жүйке жүйесінің жағдайы тексеріледі.

Бас сүйек нервтері патологиялары арасында көздік симптом негізгі орын алады. Көбіне нейромерезге (ми мерезі, жұлын семуі, үдемелі сал) Арджил-Робертсон симптомы тән, бұл конвергенция және акомадация сақталуы кезінде көз қарашықтарының жарыққа реакциясының жоғалуымен көрініс береді. Арджил-Робертсон синдромы толық болғанда анизокория (қарашықтар әр түрлі көлемді), қарашықтар деформациясы бақыланады, пилокорпин мен атропин әсеріне реакция төмен болады.

Кәрілік ақыл кемдігінде қарашықтар тарылған, олардың реактивтілігі төмен; қорқыныш, депрессия, атропиндік психоз кезінде қарашықтар кеңейген күйде болады. Энцефалитке птоз (жоғарғы қабақтың түсуі), стробизм (қылилық), диплопия (көз алдында екілену), конвергенция парезі, сирек көз жыпылықтату тән.

Дөрекі органикалық психоздарда, инсульттен кейінгі жағдайларда, кейде гемианопсия және скотома (көру алаңының бір бөлігінің түсіп қалуы) кездеседі. Бас айналуына шағыммен жүретін вестибулярлы бұзылыстар әдетте психосенсорлы сипаттағы қабылдау бұзылыстарымен бірге жүреді.

Психиатриялық тәжірибеде сіңірлік рефлекстердің өзгерістері көп кездесетін құбылыс. Олар ОЖЖ-нің органикалық бұзылысында жоғарылайды, сонымен қатар функционалды патология, невроздар кезінде де жоғарылайды. Корсаков психозында, психопатологиялық диабетте, вибрациялық ауруларда полиневрит пайда болады және сіңірлік рефлекстер жойылады. Психикалық ауру дамуында Бабинский, Оппенгейм, Бехтеров, Россолимо және т.б. патологиялық рефлекстердің пайда болуы церебральды- органикалық өзгерістердің күшейгенін білдіреді. Осы патологиялық рефлекстер сопорозды және коматозды жағдайдағы науқастарда анықталады. Аз уақыт ішінде олар эпилепсиялық ұстама, электрошоктан кейін пайда болады.

Дөрекі органикалық психоздармен науқастарда психикалық маразм сатысында қармау, сору рефлекстері пайда болып, құрсақ ішілік жату позасы байқалады. Бұл симптоматика кататониялық ступор немесе естің сопорозды бұзылыстарында орын алады және қайтымды, жағдайдың жақсаруына қарай жоғалады.

Сезімталдылықтың бұзылуы – жүйке-жүйесінің органикалық патологиясы немесе истерия белгісі болып табылады. Истерияда жүйеленбеген түрде көрінеді, тітіркену немесе сезімталдықтың жоғалу зонасы иннервация заңдылықтарына сәйкес емес және өзін иландыру нәтижесі болып табылады. Осындай функционалды сипаттағы истериялық салдану, көру, есту, сөйлеу, жүру бұзылысы, гиперкинездік бұзылыстар анық көрінеді. Барлық психикалық ауруларда вегетативті және вазомоторлы бұзылыстар қатар жүреді және олардың инициальды, жедел кезеңдерінде айқын көрініс береді. Вегетативті ауытқулардың симпатикотоникалық бағытталуы маниакальды–депрессивті психоз ұстамасының бастапқы кезеңінде, алкогольды делирийде, кардиогенді, операциядан кейінгі, атропиндік психоздарда орын алады, парасимпатикотоникалық – тұмауға байланысты психоздарда, шығу тегі әрқилы аменцияда бақыланады. Үрдіске гипоталамустық құрылымдар қосылған кездегі невроздар, эндокринопатиялар, мидың органикалық аурулары вегетативті пароксизмдермен бірге жүруі мүмкін, ол симпатикотоникалық және парасимпатикотоникалық бағытта өтеді.

Экстрапирамидті гипо - және гиперкинетикалық бұзылыстар (пароксизм, қалтырау, тарсионды спазм, гиперкинездер) психофармокологиялық терапияның жанама әсері ретінде көрініс береді.