Лекарственные взаимодействия

Пенициллины нельзя смешивать в одном шприце или в одной инфузионной системе с аминогликозидами ввиду их физико-химической несовместимости.

При сочетании ампициллина с аллопуринолом возрастает риск развития «ампициллиновой» сыпи. Оксациллин не следует сочетать с рифампицином ввиду антагонизма.

Применение высоких доз калиевой соли бензилпенициллина в сочетании с калийсберегаюшими диуретиками, препаратами калия или ингибиторами АПФ повышает риск развития гиперкалиемии. Нужно соблюдать осторож­ность при сочетании антисинегнойных пенициллинов с антикоагулянтами и антиагрегантами ввиду потенциального риска повышенной кровоточивости. Не рекомендуется сочетать пенициллины с тромболитиками.

Клиническая фармакология цефалоспоринов

Цефалоспорины являются одним из самых обширных классов антибиоти­ков. Наиболее распространена классификация цефалоспоринов по поколени­ям (табл. 31.4), внутри каждого поколения выделяют препараты для паренте­рального и перорального применения. .

Фармакотерапия бактериальных инфекций ♦ 575

Таблица 31.4.Классификация цефалоспоринов

* Препараты с ашисинегнойной активностью. ** Комбинация нефоиерамяш с ишибитором З-ламама* су.нйактамом обладает ашисинегнойной и ашиана пробной активностью.

Спектр активности

Спектр антимикробной активности цефалоспоринов представлен в табл. 31.5. У всех цефалоспоринов есть пробелы в спектре активности. Препараты неактивны в отношении метиии.гтинорезистентных стафилококков, энтеро­кокков. листерий. микобактерий, внутриклеточных возбудителей (лешонелл, хламилий. микопла ш).

Ьольшинство цефалоспоринов обладают умеренной активностью среди ана>робов против фуюбактерий, пепгококков. пептострептококков и не дей­ствуют на неспорообразуюшие анаэробы группы В. fragile.

Цефалоспорины I поколенияимеют узкий спектр антимикробной активнос­ти. В современной клинической практике основное значение имеет их актив­ность против метиииллиночувствительных стафилококков и стрептококков.

Цефалоспорины Н поколенияотличаются от препаратов I поколения более высокой активностью против грамотринательных микроорганизмов (гонокок­ков. менингококков, гемофил. A/, catarrhal!*. Е. coli, шигелл. сальмонелл, Р. mirabilis, P. vulgaris, клебеиелл), против S. pneumoniae, но действию на стафи­лококки и стрептококки близки к пефатосиоринам I поколения. Цефатоспо-рин II поколения для приема внутрь цефаклор менее активен против гемофил и пневмококков, чем иефуроксим. Несмотря на хорошую активность in vitro, цефалоспорины II поколения не применяются для лечения кишечных инфек­ций и менингита вследствие большей эффективности цефалоспоринов IIIпо­коления (цефотаксима и цефтриаксона).

Цефалоспорины III поколенияобладают более высокой, чем цефалоспори­ны I и II поколения, активностью в отношении грамотрипательных микроор­ганизмов (гонококков, менингококков, гемофил. М. catarrhalis. представителей семейства Enterobacteriaceae). пневмококков (в том числе пеницнллинорезие-тентных штаммов), высокоактивны против других стрептококков, но несколько уступают пефатосиоринам I и IIпоколения по антистафилококковой актив­ности.

Все цефалоспорины IIIпоколения не действуют на представителей семей­ства Enterobacteriaceae. имеюших механизмы приобретенной резистентности:

Клиническая фармакология и фармакотерапия

Глава 31

Таблица 31.5.Спектр активности цефалоспоринов

* Активны in vitro, но не применяются в клинической практике для лечения инфекций, вызван­ных данным возбудителем. ** Неактивны в отношении нозокомиальных штаммов Е. coli и К. pneumoniae, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра; Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serraiia spp. и Providencia spp., являюшихся гиперпродуиентами хромосомных β-лактамаз класса AmpC.

штаммы Е. coli и К. pneumoniae, продуцирующие β-лактамазы расширенного спектра, штаммы энтеробактера, цитробактера, серрации и провиденции, яв­ляющиеся гиперпродуцентами хромосомных В-лактамаз класса AmpC.

Цефоперазон и особенно цефтазидим обладают клинически значимой ан-тисинегнойной активностью. Однако по активности против стрептококков и пневмококков антисинегнойные цефалоспорины уступают цефуроксиму, це-фотаксиму и цефтриаксону.

Цефоперазон/сульбактам (комбинация антисинегнойного цефалоспорина III поколения цефоперазона с ингибитором β-лактамаз сульбактамом) отли­чается высокой активностью против β-лактамазопродуцируюших микроорга-

Фармакотерапия бактериальных инфекций ♦ 577

низмов: грамотрипательных бактерий семейства Enterobacteriaceae. аиинето-бактера, В. fragiiis и других неспорообразуюших анаэробов.

Пефалоспорины III поколения для приема внугрь (пефиксим и нефтибу-тен) обладают более узким спектром активности, чем парентеральные препа­раты того же поколения. Это касается прежде всего активности против пени-ииллинорезистентных пневмококков и связано с относительно невысокой биодоступноетью и меньшей аффинностью к пснипиллинсвнзываюшим бел­кам у этих препаратов.

Цефалоспорнны IV поколения (нефепим) более активны по сравнению с псфалоспоринами III поколения в отношении штаммов Entembacteriaceae, осо­бенно против :энтеробактера, цитробактера, серрации и провиденпии, проду­цирующих хромосомные рЧтакгамазы класса AmpC; P. aeruginosa и стафило­кокков. Но действию на пневмококки, другие стрептококки, анаэробы пефалоспорины IV поколения близки к иефалоспоринам III поколения.

Фарчакокинетика. Пефалоспорины для парентерального и перорального применения значительно различаются по фармакокинетическим характерис­тикам (таб.]. 31.6).

Пероральные пефалоспорины быстро и хорошо всасываются при приеме внутрь, биодоступность от 40—50$ (пефиксим) до 95% (нефалексин, цефак-лор). Прием во время еды замедляет всасывание цефаклора, пефиксима и цеф-тибутена, но не снижает биолоступность этих препаратов. Цефуроксич аксе-тил является иролекарством. гидролизуется в желудочно-кишечном тракте с высвобождением активного пефурокеима. причем пища способствует лому процессу.

Цефалоспорины распределяются во многие органы, ткани и секреты (лег­кие. почки, печень, мышцы, кожа и мягкие ткани, кости, синовиальная, плев­ральная. перикарлиальная и перитонсальная жилкость). Цефалоспорины III поколения (пефотаксим, пефтриакеон и цефтазидим), а также цефалоспори­ны IV поколения (нефепим) хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер и мот использоваться для терапии менишитов. Цефал оспорил II по­коления иефуроксим проникает через гематоглшефалический барьер только при воспалении мозговых оболочек.

Большинство цефалос пори нов не мегаболшируются. Исключением яатя-егся пефотаксим, 50% введенной дозы которого подвергается биотрансформа-пии с образованием активного метаболита дезапетилпефотаксима с антимик­робной активностью и большим (по сравнению с пефотакеимом) Т,„ {1,5 ч).

Г _а большинства цефалоспоринов составляют 1-2 ч. что требует приема антибиотиков этой группы 3-4 раза в сутки. Более длительные Т... (3-4 ч) имеют пероральные пефалоспорины III поколения пефиксим и нефтибутен, их принимают 1 раз в сутки. Наиболее длительный Т_;й у цефалоспорина III поколения пефтриаксона (до 5—7 ч), который при большинстве инфекций принимают 1 раз в сутки, а при менингите — 1-2 раза в сутки.

Большинство цефалоспоринов выделяются почками в неизмененном виде. создавая высокие концентрации в моче. Пефтриакеон и цефоперазон имеют двойной путь выведения (печень и почки).

НЛР. В целом цефалоспорины переносятся хорошо. Наиболее частые НЛР цефалоспоринов - аллергия (крапивница, кореподобная сыпь, лекарственная

Таблица 31.6. Фармакокинетические характеристики цефалоспоринов

* Связывается с белками плазмы крови на 4056,не вытесняет билирубин m соединения с альбуминами плазмы, поэтому предпочтителен у ново рожденных. ** Связывается с белками плтнмы крови на 85 -95%, способен вытеснять билирубин н> соединения с альбуминами плазмы, нозгому ж рекомендуется у новорожденных ввиду риска рашития ядерной желтухи.

Фармакотерапия бактериальных инфекций -*■ 579

лихоралка. эшинофилия. сывороточная болезнь, анафилактический шок). Возможна перекрестная аллергия между цефалоспоринами и пенициллинами.

При терапии цефалоспоринами возможны гематологические реакиии (лей­копения. гемолитическая анемия и др.). при применении иефолеразона не исключены гипонротромбинемия со склонностью к кровотечениям и дисуль-фирамоподобный синдром (повышение чувствительности к алкоголю).

Могут отмечаться бати в животе, тошнота, рвота, диарея, описаны случаи псевдомембранозного колита, возможны обратимое повышение активности фанеаминаз. возникновение ходесгаза и псевдохолелитиаза (при применении пефтриаксона).

При назначении парентеральных неф&чоспоринов могут возникать мест­ные реакции: болезненность и инфильтраты при внутримышечном, флебиты при внутривенном введении.