Свертывающая система крови

Эндотелий сосудов¹.Кровь циркулирует в организме, оставаясь в жидком состоянии до тех пор, пока она соприкасается только с эндотелием. Уникаль­ное строение клеточных мембран внутреннего слоя кровеносных сосудов пре­пятствует свертыванию крови. Кроме того, эндотелий продуцирует ряд актив­ных вешеств, обладающих противосвертываюшими свойствами и вызывающих дилатацию сосудов (простациклин², окись азота, тромбомодулин).

При повреждении эндотелия сосудов кровь вступает в контакт с белками
субэндотелиального слоя — коллагеновыми и эластиновыми волокнами, фиб-
¹ Эндотелий - внутренний слой кровеносного сосуда.
² Простациклин — простагландин 1.

Анемии и наРУ^{шения в} системе гемостаза -* 335

робластами, мышечными клетками и базальной мембраной сосуда. Кроме того, в субэндотелиальном слое накапливается стимулятор адгезии тромбоцитов -фактор Виллебранда.

Тромбоцитарный(первичный) гемостаз.Первыми на повреждение эндотелия реагируют тромбоциты. Фактор Виллебранда, находящийся в обнаженном суб-эндотелиальном слое, соединяется с рецепторами на поверхности тромбоцитов, что обеспечивает их адгезию (прикрепление) к субэндотелию. Агрегация тромбо­цитовпроисходит локально (в месте повреждения эндотелия), так как в других участках сосуда сохранный эндотелий препятствует тромбообразованию.

Плазменныйгемостаз. Одновременно с тромбоцитами активируются плаз­менные факторы свертывания. Большинство из них — циркулирующие в плазме протеазы, которые отшепляют часть молекулы от следующего фактора, приво­дя его в активное состояние. Каскад реакций, заключающихся в последова­тельной активации факторов свертывания, в конечном счете, приводит к об­разованию плотных и нерастворимых нитей фибрина, которые скрепляют тромбоцитарный сгусток, превращая его в тромб. В плазменном гемостазе выделяют:

• внутренний путь,запускается после контакта XIIфактора свертывания с любой чужеродной поверхностью, например с коллагеновыми волокнами су-бэндотелиального слоя сосудов. Каскад реакций внешнего пути заключается в последовательной активации XII, XI, IX и (при участии фактора VIIIи ионов кальция) X факторов свертывания.

• внешний путьсвертывания значительно короче внутреннего (тканевый тробопластин, факторы VIIи X) и активируется при массивных травмах, когда в кровь в больших количествах поступает тканевый тробопластин.

Конечный этап свертывания (с момента активации фактора X до образова­ния нерастворимого фибрина) — обший для обоих путей (рис. 20.1).

Противосвертываюшая система кровипризвана ограничивать свертывание непосредственно участком повреждения сосуда, предотвращая неограничен­ное тромбообразование. Первым компонентом этой системы является фактор свертывания X, который в комплексе с липопротеинсвязанным ингибитором инактивирует фактор VII, тем самым блокируя внешний путь свертывания.

336♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия Ф Глава 20

Протеазы внутреннего пути свертывания (факторы XII, XI, X и IX) блокиру­ются антитромбиноч III.который является кофактором гепарина.Факторы VIII и V блокируются протеиномС (кофактор - протеин S), Оба эти белка синтезируют­ся в печени при участии витамина К.Наконец, па поверхности эндотелия содер­жится белок трочбомодулин.способный и накопировать тромбин.

Фнбринолитнческая системарасщепляет фибрин, восстанавливая проходи­мость сосудов. Основной компонент этой системы - плазминобразуется из неактивного предшественника плазминогена пол воздействием факторов, об­разующихся в клетках эндотелия (тканевый активатор плазминогена и урокина-за).Плазмин расщепляет фибрин на отдельные мелкие фрагменты — так на­зываемые продукты деградации фибрина.Активность фибринолиза в свою очередь регулируется системой ингибиторов, важнейшими из которых явля­ются ингибитор тканевого активатора плазминогена и а.-антиплазмин.

Тромбофилии

Тромбофилии - наследственные или приобретенные изменения в системе гемостаза, которые создают высокий риск развития и рециливирования тром-боюв-, тромбоэмболии*', приводящих к ишемии' и инфарктам внутренних ор­ганов. Опасность тро.чбообразования повышена при:

• атеросклерозе коронарных артерий.Образование тромба в коронарных ар­териях является практически единственной причиной инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. К тромбозам в данном случае приводит разрыв атеросклеротических бляшек и отложение в субэндотелиалыюм слое холесте­рина, липидов и кальция. Приповреждении эндотелия контакт крови с ком­понентами бляшки инициирует развитие тромбов (подробно см. главу 14). Расширение камер сердца(при сердечной недостаточности) предрасполагает к образованию пристеночных громбов. К тромбозам камер сердпа приводят также длительно существующее нарушение сердечного ритма, состояние после опера­тивных вмешательств на сердце и имшантации искусственных клапанов сердиа;

• болезнях вен;

■ гиподинамии(у лежачих больных), иммобилизации конечностей и туловищаили замедлении периферического кровотока(у больных с сердечной недоста­точностью);

• злокачественных новообразованиях,когда рост опухоли сопровождается ее распадом и выделением в кровь большого количества тканевого тромбоплае-тина;

• сепсисе,тяжелых инфекциях:

• аутоиммунных заболеваниях(антифосфолипилный синдром);

• внезапной отмене прямых антикоагулянтов.

Тромбш - гтрижтненное формирование и фиксация сгустка грочбонигов. фибрина, лейко­цитов и эритроцитов на внутренней поверхности сосуда, которое препяютвуе? венозному оттоку и/ил и поступлению в ткани артериальной крови.

^; Тромбоэмболия - циркуляция свободных (не свяэднных с сосудистой стенкой) тромбов в системе кровообращения. '-Ут состояние создает условия для нарушения циркуляции в ра.иичных орган;ix. ¹ Ишемия — недостаточный приток крови к органу, инфаркт ■ гибель (чаешчная или полная) органа или ткани вследствие ишемии или тромбоэмболии.

Анемии и нарушения в системе гемостаза ♦ 337

Симптомы тромбозов и тромбоэмболии.Тромбофилия не является заболева­нием, но представляет собой звено патогенеза многих болезней человека. Сим­птомы тромбозов очень разнообразны и определяются тем, в каких органах они возникают. Можно выделить несколько наиболее частых симптомов:

• тромбозы коронарных артерий(нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда; см. главу 14) сопровождаются болями, нарушением сердечного рит­ма и проводимости, развитием сердечной недостаточности и могут привести к смерти больного;

• тромбозы и тромбоэмболия легочных артерий(ТЭЛА) сопровождаются вне­запным появлением одышки, потерей сознания, аритмиями и могут привести к смерти больного;

• тромбозы и тромбоэмболии артерий головного мозга(ишемический ин­сульт, см. главу 30) сопровождаются разнообразными неврологическими на­рушениями;

• тромбозывен нижних конечностейчасто возникают на фоне варикозной болезни¹ вен нижних конечностей, у больных с гиподинамией, иммобилиза­цией конечностей после хирургических операций у лиц с сердечной недоста­точностью. Тромбоз вен нижних конечностей вызывает боли, отек и припух­лость конечности, а при сопутствующей инфекции отмечаются гиперемия² и повышение местной температуры. Тромбы в нижних конечностях могут отры­ваться и мигрировать вместе с током крови, приводя к ТЭЛА³.

Методы обследования и диагностика.На практике иногда трудно различить тромбоз и другое заболевание сосудов — атеросклероз. При атеросклерозе про­ходимость сосудов нарушается постепенно и симптомы недостаточного кро­воснабжения органов длительно прогрессируют. При тромбозе или тромбоэм­болии эти симптомы развиваются внезапно и быстро.

Для уточнения диагноза тромбоза крупных вен и артерий применяют ульт­развуковое сканирование и ультразвуковую допплерографию⁴. Нарушение кро­воснабжения сердца, почек и головного мозга можно диагностировать на осно­вании данных ангиографии⁵. Однако обычно диагноз основан на вторичных признаках, свидетельствующих о гибели тканей. Например, повышение в крови уровня МВ-фракции креатинфосфокиназы свидетельствует о гибели клеток миокарда при инфаркте, а внезапный паралич конечностей — об инсульте.

Для диагностики и лечения тромбозов большое значение имеет исследова­ние гемостаза. Лабораторные исследования крови позволяют выявить несколько индикаторов состояния гемостаза, которые перечислены в табл. 20.4.

Клинико-фармакологические подходы к лечению тромбозов и профилактике тромбофилии.Выбор ЛС для лечения тромбозов представлен в табл. 20.5. По­скольку в образовании тромбов участвует несколько механизмов, для лечения подобных состояний обычно используют несколько препаратов с различным

¹ Варикозная болезнь - патологическое расширение вен нижних конечностей, при котором
нарушается адекватный венозный отток.

² Гиперемия — покраснение, связанное с избытком крови, отток которой нарушен.

³ Другая частая причина ТЭЛА — тромбы из венозного сплетения малого таза.

⁴ Метод, позволяющий определить скорость кровотока в отдельном участке сосуда.

⁵ Рентгенологический метод исследования с заполнением сосуда рентгеноконтрастным веще­
ством.

Таблица 20.4.Лабораторная оценка показателей гемостаза

действием. Например, для терапии нестабильной стенокардии одновременно применяют дезагреганты и прямые антикоагулянты.

Из препаратов, влияющих на процессы свертывания, наиболее широко применяется ацетилсалициловая кислота.Ее назначают при поражении коро­нарных, мозговых и периферических сосудов (стенокардия, острый инфаркт миокарда, ишемический инсульт, атеросклероз нижних конечностей и т.д.), мерцании предсердий, для уменьшения вероятности повторных тромбозов и тромбоэмболии после тромболитической терапии или хирургического вмеша­тельства (протезирование клапанов сердца, АКШ).

Тиклопидин (тиклид)и клопидогрель(плавикс) назначают для профилакти­ки и лечения преходяшего нарушения мозгового кровообращения, когда есть непереносимость аспирина или когда эпизоды нарушения мозгового кровооб­ращения рецидивируют, несмотря на терапию аспирином. Кроме того, эти ЛС применяют для профилактики острого инфаркта миокарда, для лечения забо­леваний сосудов, возникающих на фоне сахарного диабета (см. главу 27), при хронических облитерирующих заболеваниях артерий, для профилактики тром­бозов сосудистых протезов, при гемодиализе (см. табл. 20.5).

Анемии и нарушения в системе гемостаза 3- 339

В связи с более частыми побочными :*ффектами и более высокой стоимо­стью тиклопилина по сравнению с аспирином тиклопилин является препара­том второго ряда для лечения больных с нестабильной стенокардией и нару­шением мозгового кровообращения. Его назначают при прогивопоказаниях к аспирину или в случае его неэффективности.

Антагонисты глнкопротеиновых рецепторов тромбоцитов GP ПЬ/Ша исполь­зуют (в дополнение к аспирину и гепарину) при коронарной ангиопластике. особенно п случаях высокого риска трочбирования сосуда, при шунтировании коронарных артерий, а также при трочболизисе.

Абцнксимаб применяют в комбинации с татарином и ацетилсалициловой кислотой для прелупрождения тромбозов при коронарной ангиопластике.

В целом блокаторы рецепторов тромбоцитов GP llb/llla действуют быст­ро, но их действие короткое, эти ингибиторы атрепшии пригодны для крат­ковременной блокады функции тромбоцитов в критических ситуациях. Этим они отличаются от тиклопилина и клопидогреля. которые пригодны лтя дли­тельного лечения и обладакл шачигсльным последействием. Больные могуч' длительно принимать их внутрь в таблетках.

Производные простациклина назначают при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, при атеросклерозе, сахарном диабете. эндарте-риите, в том числе ло и после реконструктивных операций на сосудах.

Дця лечения функциональных и органических ишечических нарушений кровообращения в конечностях (болезнь Рейно, облитерирующий эндартери-ит. атеросклероз. диабетическая ангиопатия и лр.) обычно применякн пенток-сифиллин. Он эффективен также при трофических язвах, поеттромбофдебити-ческом синдроме, в лечении и профилактике некоторых форм тромбозов и эмболии (в сочетании с другими ЛС).

Гепарин применяют для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболии различной локализапии, как венозных, так и артериальных. Препарат назначают при ТЭЛА. нестабильной стенокардии и остром шнраркте миокарда, тромбозе глу­боких вен нижних конечшхпей, при баллонной ангаоплаептке и протезировании клапанов сердца, при нарушениях мозгового кровообращения, при ЛВС-синдро­ме. ттюмйшчбодичеешх чашлеканиях у беременных (сч. табл. 20.5).

Кроме того, гепарин включают в состав комплексной терапии и профи­лактики не только тромбозов, но и многих заболеваний сосудов -чикротроч-боюв. ваеку.титов, гломерулонефри га и лр.

В последние голы в клинической практике стали широко применять низко­молекулярные гепарины (которые отличаются меньшей частотой Н.-1Р и не тре­буют мониторинга активированного частичного зтюмбоплаетинового времени).

Непрямые ангикоагулянты (аценокумарод. варфарин, феиилин) использу­ют для длительного поддержания гипокоагуляцгш (многие месяцы и лаже голы) либо тогда, когда гепарины недостаточно эффективны (например, при дефи­ците или аномалиях антитромбина 111). Непрямые антикоагулянты назначают больным с имплантированными искусственными клапанами серлпа. при уг­розе тромбоэмболии при мерцательной аритмии и повторном проведении кар-лиоверсии, при рецидивирующих сосудистых тромбозах. Непрячые антикоа­гулянты используют и при необходимости длительной поддерживаю шей антикоатулянтной терапии вслед за применением гепарина.

Клиническая фармакология и фармакотерапия

Глава 20

Таблица 20.5.Клинико-фармакологические подходы к назначению двзагрегантов и антикоагулянтов

Анемии и нарушения в системе гем<хт1а:)<) ♦ 341

Показаниями к проведению тромболитической терапииявляются тромбозы коронарных артерий сердца и острые инфаркты миокарда с подъемом сегмен­та 57" и патологическим зубном Q на ЭКГ, тромбоэмболия легочной артерии.