Пути в в е д е н и я ЛС

Стремление влиять на параметры кинетики препаратов отразилось в мно­гообразии путей введения ЛС. Применяя различные пути введения, можно:

• обеспечить разную скорость развития эффекта и его различную про­должительность у одного и того же ЛС;

¹ В структурной единице почек — нефроне первоначально образуется большое количество так называемой первичной мочи (до 150 л/сут), состав которой (за исключением белков) близок к составу плазмы крови. Большая часть этой жидкости с растворенными в ней веществами подвер­гается обратному всасыванию (реабсорбция) в канальцах нефрона.

64 ♦ Клиническая фармакология и фармакотерапия •> Глава 5

• значительно увеличить концентрацию ЛС в органе-мишени (напри мер, при применении бронхорасширяющих препаратов в ингаляциях);

• увеличить системную концентрацию ЛС при внутривенном введении или ректальном применении по сравнению с приемом внутрь (для ЛС с эф фектом первого прохождения через печень);

• уменьшить выраженность нежелательных лекарственных реакций (на ружное применение глюкокортикостероидов, парентеральное введение ЛС раздражающих слизистую оболочку желудка).

Энтеральное введение ЛС.К энтеральному пути введения ЛС относится прием препаратов внутрь, применение буккально и ректально. При этом объем и скорость всасывания ЛС из желудочно-кишечного тракта зависят, с одной стороны, от физико-химических свойств препаратов (водо- и жирораствори-мость, константа диссоциации, молекулярная масса), особенностей лекарствен­ной формы (препараты с медленным высвобождением), а с другой — от фун­кционального состояния желудочно-кишечного тракта (величина рН и присутствие пищеварительных ферментов в просвете кишечника, скорость пе­ремещения пищи, скорость кровотока в стенке кишечника). Кроме того, ряду ЛС свойствен метаболизм в стенке кишечника или под действием кишечной микрофлоры. Некоторые ЛС при одновременном назначении могут взаимо­действовать между собой в желудочно-кишечном тракте (инактивация одной ЛС другим или конкуренция за всасывание).

Прием препаратов внутрь.Преимущества этого пути введения заключаются в простоте и удобстве для пациента. Обычно антибактериальные ЛС рекомен­дуется принимать до еды (абсорбция многих антибиотиков зависит от пищи) гипогликемизирующие средства, снижающие уровень сахара крови у больных сахарным диабетом, назначают до еды или во время еды, препараты, раздра­жающие слизистую оболочку желудка (НПВС), назначают после еды. Недо­статки приема ЛС внутрь:

• абсорбция многих ЛС зависит от приема пищи, функционального со­стояния желудочно-кишечного тракта и множества других факторов, которые на практике с трудом поддаются учету;

• не все ЛС способны хорошо всасываться в желудочно-кишечном тракте:

• некоторые ЛС (инсулин, пенициллин) разрушаются в желудке;

• часть ЛС оказывает нежелательные действия на желудочно-кишечный тракт — вызывает изъязвления (НПВС, доксициклин, калия хлорид) или от­рицательно влияют на моторику желудочно-кишечного тракта (некоторые ан-тациды);

• наконец, ЛС нельзя назначать внутрь больным в бессознательном со­стоянии и пациентам с нарушением глотания.

На абсорбцию (всасывание)ЛС при приеме внутрь влияют:

• Моторика желудочно-кишечного тракта,от которой зависит продолжи­
тельность пребывания ЛС в его различных отделах. Например, у больных миг­
ренью моторика желудка замедлена, его опорожнение наступает позже, чем в
норме. В результате при приеме НПВС у этих больных снижается абсорбция,
а эффекты НПВС становятся отсроченными. Эту ситуацию можно преодо­
леть, если одновременно с НПВС назначить средство, повышающее моторику
желудка — метоклопрамид.

• Кислотность в желудкеспособна изменяться в довольно широких пре­
делах, влияя на абсорбцию ЛС. Например, слабые органические основания
(эритромицин, хинидин, теофиллин) в кислой среде подвергаются иониза­
ции, препятствующей их всасыванию. Такие ЛС лучше принимать натощак
и/или запивать слабощелочными растворами.

У больных с высокой кислотностью желудочного сока замедляется опо­рожнение желудка, что также влияет на всасывание препаратов. В этом случае можно перед приемом ЛС назначать вещества, нейтрализующие избыточную кислотность (молоко, минеральные воды). При антацидном (сниженная кис­лотность) состоянии опорожнение желудка наступает быстро и ЛС быстрее поступают в тонкую кишку.

• Ферменты в просвете кишечника.В кишечнике находится большое коли­чество ферментов с высокой липолитической и протеолитической активнос­тью, служащих для переваривания пищи. Ряд ЛС белковой и полипептидной природы, гормональные препараты (вазопрессин, кортикотропин, инсулин, прогестерон, тестостерон) в этих условиях почти полностью дезактивируются. Компоненты ж е л ч и способствуют растворению липофильных препаратов, а также растворяют оболочки таблеток и капсул с кишечно-растворимым покрытием.

• Пища.При одновременном приеме пиши и ЛС адсорбция препаратов может как замедляться, так и ускоряться. Например, яйца уменьшают всасы­вание железа; молоко, богатое ионами кальция, инактивирует тетрациклин и фторхинолоны, образуя с их молекулами хелатные комплексы. Абсорбция изо-ниазида, леводопы и эритромицина уменьшается независимо от характера пищи. При приеме синтетических пенициллинов после еды их всасывание замед­ляется, а всасывание пропранолола, метопролола, апрессина, напротив, ускоря­ется (но абсорбция и биодоступность остаются прежними). Всасывание гризео-фульвина увеличивается в несколько раз при приеме жирной пищи.

Некоторые ЛС, особенно п р и длительном применении, м о г у т нарушать вса­сывание ряда ингредиентов пищи и в итоге вызывать различные патологические состояния. Так, гормональные оральные контрацептивы нарушают всасывание фолиевой и аскорбиновой кислот, рибофлавина, антикоагулянты непрямого дей­ствия подавляют всасывание витамина К, слабительные средства - всасывание жирорастворимых витаминов и т.д.

• Лекарственная форма.Скорость и полнота всасывания ЛС в желудоч­
но-кишечном тракте зависят также от лекарственной формы. Лучше всего вса­
сываются растворы, далее следуют суспензии, капсулы, простые таблетки, таб­
летки в оболочке и, наконец, лекарственные формы с замедленным
высвобождением лекарственного средства. ЛС любой формы лучше всасыва­
ется, если его принимают через 2-3 ч после е д ы и запивают 200-250 мл воды.

В ряде случаев внутрь назначают ЛС, которые почти не всасываются в желудочно-кишечном тракте (аминогликозидные антибиотики, противоглист­ные ЛС). Это позволяет лечить некоторые заболевания кишечника, избегая нежелательных системных эффектов препаратов.

Буккальное применение ЛС.Слизистая оболочка рта активно кровоснабжа-ется, поэтому при применении препаратов буккально (или сублингвально) действие ЛС начинается быстро. При этом пути введения препарат не вступа­ет во взаимодействие с желудочным соком, скорость всасывания не зависит от

66 <• Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 5

приема пищи или одновременного назначения других ЛС, кроме того, препа­раты, всасывающиеся в полости рта, не подвержены пресистемному метабо-лизму¹ .

Спектр средств, применяемых буккально, невелик и включает нитрогли­церин и изосорбида динитрат (при стенокардии), нифедипин, каптоприл и клофелин (при гипертоническом кризе) и эрготамин (при мигрени). Действие препарата можно прервать в любой момент.

Ректальное назначение ЛС. Кровь от нижних отделов прямой кишки также поступает в системный кровоток, минуя печень. Этот путь введения использу­ют для лекарственных средств с высоким пресистемным метаболизмом. Кро­ме того, ректально назначают некоторые ЛС, раздражающие слизистую обо­лочку желудка (НПВС). К ректальному введению препаратов прибегают при рвоте, морской болезни, у детей грудного возраста. Дозы ЛС при ректальном применении, как правило, равны (или незначительно превосходят) дозы этих средств для приема внутрь. Ректально назначают ЛС для местного лечения (при заболеваниях прямой кишки).

Недостатки этого пути введения заключаются в неприятных для пациента психологических моментах, кроме того, всасывание может замедляться, если прямая кишка содержит каловые массы.