Методы исслеловяния гортани, трахеи

Перед началом исследования необходимо собрать под­робные сведения о признаках нарушения функции орга­нов, обстоятельствах, при которых возникло заболевание, особенностях его течения.

Обследование гортани начинают с осмотра и пальпа­ции ее скелета мягкие ткани шеи. При наружном осмотре необходимо установить форму гортани, при пальпации определить хрящи, их подвижность, наличие болезнен­ности, крепитации.

Непрямая ларингоскопиявыполняется обычно врачом, но должна быть освоена фельдшером на случай экстре­мальной ситуации (стеноз гортани, инородное тело).

Цель исследования: определить состояние отделов гор­тани.

Необходимое оснащение: источник света, лобный реф­лектор, гортанное зеркало, спиртовка, салфетка.

Исследование проводится аналогично гипофарингоско-пии. Голосовые складки хорошо видны при глубоком вдохе перламутрово-серого цвета. Между голосовыми и вести­булярными складками расположены гортанные желудоч­ки. Спереди определяются два бугорка черпаловидных хрящей.

Прямая ларингоскопия производится только врачом с помощью ларингоскопа при невозможности выполнить непрямую ларингоскопию или при необходимости прове­сти хирургическое вмешательство. При этом определяют ширину голосовой щели, цвет слизистой оболочки и го­лосовых складок, подвижность элементов гортани.

Микроларингоскопия получает широкое распростране­ние в последнее время. Производится она под общим внут­ривенным наркозом. Пациента укладывают на спину, от­водят голову назад, фиксируют ларингоскоп на груди по­средством специального устройства. При этом руки врача свободны для микрохирургических вмешательств, кото­рые производят с помощью набора инструментов.

К другим методам исследования гортани относятся: стро­боскопия, дающая представление о движении голосовых складок, рентгенография, томография, эндоскопия с помо­щью стекловолоконной оптики, эндофотографирование.

Метод прямого исследования трахеи и бронхов назы­вается трахеобронхоскопией. Показанием для примене­ния этой методики являются:

- инородные тела нижних дыхательных путей;

- наличие трахеопищеводного свища;

- взятие материала на исследование;

- абсцесс легкого и бронхоэктазы для удаления содер­жимого.

Манипуляция производится под местной анестезией или общим наркозом. Для этой цели применяются бронхоскопы различных конструкций и модификаций. Для предуп­реждения травмы дыхательных путей необходимо правиль­но подобрать диаметр бронхоскопической трубки. Умень­шение подобного риска обеспечивается использованием в последнее время гибких стекловолоконных оптических приборов.

Нижней трахеобронхоскопией называется исследова­ние, выполненное через трахеотомическое отверстие.

Рентгенологическое исследование бронхов производит­ся при подозрении на инородное тело или новообразова­ние. Получение объективных данных о динамике процесса возможно при использовании таких современных методик, как эндофотографирование и рентгенокинематография.

Эзофагоскопия, или осмотр пищевода, производится в
сидячем положении или лежа с помощью прямой жесткой трубки или гибкого фиброэзофагоскопа. Способ анестезии зависит от возраста и состояния больного. Предва­рительно желательно провести рентгенологическое иссле­дование.

Показанием для эзофагоскопии являются:

- инородные тела пищевода;

- опухоли, рубцовые изменения;

- выполнение лечебных мероприятий.

Наиболее опасным осложнением этого вида обследова­ния является повреждение стенки пищевода, которое мо­жет привести к развитию медиастинита. В этом отноше­нии применение современной гибкой оптической техни­ки имеет серьезные преимущества.

Острый ларингит — воспаление слизистой гортани, часто распространяющееся из носа и глотки в процессе респираторно-вирусной инфекции, кори, коклюша и дру­гих заболеваний. Кроме того, причиной воспалительного процесса может быть раздражение слизистой оболочки вредными факторами производственного характера.

Клинические проявления заболевания следующие:

- першение в области гортани, сухой, болезненный ка­шель;

- охриплость голоса, которая может смениться беззвуч­ным голосом (афонией);

- болезненное давление или саднение позади грудины (при распространении процесса в область трахеи);

- затруднение дыхания, которое не является характер­ным признаком, но иногда возникает при скоплении слизисто-гнойной мокроты и крайне редко — при воз­никновении стеноза;

- интоксикация умеренно выражена, температура субфебрильная.

При ларингоскопии определяется:

- гиперемия и припухлость слизистой оболочки преддве­рия гортани и подголособого пространства;

- гиперемия голосовых складок, которые имеют вид тол­стых валиков;

- вязкий слизисто-гнойный секрет, расположенный на
голосовых складках и между ними в виде нитей.

Лечение острого ларингита обычно проводится в амбулаторных условиях следующим образом:

- голосовой покой, исключение раздражающих факто­ров;

- щадящая диета, теплое щелочное питье;

- отвлекающие средства: горчичные ванны и горчични­ки на икроножные мышцы, сухое тепло на область шеи;

- чистый влажный воздух в помещении или увлажнен­ный кислород по показаниям;

- местное воздействие на слизистую оболочку — теп­лые щелочно-масляные ингаляции, фитотерапия, вли­вание лекарства в гортань (цитралевое масло, антибио­тики и др.);

- общее лечение — болеутоляющие средства, снимающие кашлевой рефлекс в начале заболевания, отхаркиваю­щие препараты в дальнейшем, а так же антибактери­альные и десенсибилизирующие средства.

Острый стеноз гортани может быть вызван следующи­ми причинами:

- острые инфекционные заболевания;

- травмы шеи;

- аллергические заболевания;

- ожоги глотки и гортани;

- заболевания внутренних органов;

- хронические инфекционные заболевания.

В клинической картине стеноза гортани различают че­тыре стадии, которые проявляются следующим образом:

1 стадия — компенсации:

- пациент спокоен;

- затруднение дыхания появляется при физической на­грузке, плаче;

- дыхание шумное, одышка инспираторная.

2 стадия — субкомпенсации:

- появляется беспокойство;

- шумное дыхание в покое — продолжительный вдох, резкий выдох;

- участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

- тахикардия, повышение артериального давления;

- вынужденное положение больного, сидя с запрокину­той головой;

- признаки акроцианоза.

3 стадия — декомпенсации:

- резкое беспокойство, страх;

- дыхание поверхностное, учащенное;

- тахикардия и повышение артериального давления име­ют более выраженный характер;

- кожа лица багрово-синюшная, покрыта холодным, липким потом;

- цианоз губ и ногтей;

- голос и кашель становятся беззвучными.

4 стадия — асфиксии:

- помрачение или потеря сознания;

- дыхание типа Чейн-Стокса;

- зрачки резко расширены;

- выраженная бледность кожных покровов;

- артериальное давление резко снижено, пульс отсутствует;

- наступает летальный исход.

Выбор способа оказания неотложной помощи при ост­ром стенозе гортани определяется причиной заболевания, стадией стеноза и состоянием пациента. Необходимо по­мнить, что отек, возникший в любом месте гортани, мо­жет быстро распространиться на область голосовых скла­док. Поэтому при оказании неотложной помощи следует предусмотреть возможность немедленной госпитализации в ЛОР отделение, где может быть оказана помощь в поля объеме.

Неотложная помощь при остром стенозе гортани: голосовой покой; возвышенное положение;

- горчичные ножные ванны;

- обеспечение в помещении свежего прохладного воздуха;

- экстренная госпитализация.

В стационаре при стенозах 1-2 степени проводится консервативное лечение:

- оксигенотерапия (увлажненный кислород, кислородная палатка);

- лекарственные средства, уменьшающие отек тканей — мочегонные (лазикс), снижающие проницаемость со­судистой стенки (10% раствор хлористого кальция, 20% раствор глюкозы с инсулином, 5% раствор аскорбино­вой кислоты), десенсибилизирующие, гормональные препараты;

- лекарственные средства, стимулирующие дыхательный центр (1% раствор лобелина);

- антибактериальные препараты по показаниям.

При стенозах 3-4 стадии применяется неотложная хи­рургическая помощь: коникотомия, трахеотомия.

Коникотомия — рассечение конической связки — про­изводится в экстремальной ситуации, когда при сложив­шихся обстоятельствах невозможно обеспечить пациента экстренной квалифицированной помощью. Необходимо принять следующие меры для спасения жизни больного:

- подготовить режущий инструмент, полую трубку с не спадающимися краями;

- выполнить, по возможности, правила асептики;

- усадить пациента с запрокинутой головой и фиксиро­вать ее;

- пальпаторно определить место расположения коничес­кой связки (углубление между нижним краем щито­видного хряща и дугой перстневидного хряща);

- произвести в области углубления горизонтальный раз­рез кожи и конической связки на глубину не более 0,5-1 м во избежание ранения задней стенки гортани;

- ввести в образовавшийся разрез полую трубку и фик­сировать ее лейкопластырем или другим подручным материалом;

- экстренно транспортировать пациента в стационар для проведения трахеотомии.

Трахеотомия — операция рассечения трахеи с введе­нием дыхательной трубки.

Показанием для трахеотомии является нарушение ды­хания с явлениями стеноза 3-4 степени, вызванное забо­леванием гортани различной этиологии. Для своевремен­ного оказания неотложной помощи в ЛОР отделениях, хирургических кабинетах и инфекционных отделениях не­обходимо иметь стерильный набор инструментов и анес­тезирующие средства для проведения трахеотомии. Тра­хеотомические трубки изготавливают разных размеров из металла, пластиковых и биологических материалов.

Этапы выполнения трахеотомии:

- положение больного: лежа на спине с разогнутой шеей и валиком, уложенным под спину;

- анестезия: при оказании неотложной помощи — мест­ная, при проведении плановой операции — интубационный наркоз;

- расположение разреза: по отношению к перешейку щитовидной железы различают трахеотомию верхнюю, среднюю и нижнюю;

- выполнение разреза кожи: строго по средней линии от щитовидного хряща до яремной выемки;

- смещение перешейка щитовидной железы: вверх или вниз в зависимости от способа операции;

- рассечение колец трахеи: линейный разрез через 2 и 3 кольца трахеи и введение трахеотомической трубки;

- фиксация трубки, ушивание раны, наложение асепти­ческой повязки.

При необходимости длительного ношения трубки про­изводится трахеостомия — образование круглого отвер­стия на передней поверхности трахеи — стомы.

Клинические проявления инородного тела дыхательных путей.

Характерным признаком этого заболевания является внезапно возникший приступ кашля, сопровождающийся затруднением дыхания. Другие проявления зависят от локализации инородного тела, его размеров и характера:

- внезапная остановка дыхания и клиническая смерть возникают при полном закрытии просвета гортани круп­ным инородным телом или ущемлении его голосовыми складками;

- затруднение дыхания, признаки дыхательной недо­статочности характерны при частичном закрытии го­лосовой щели или попадании инородного тела в ниж­ние дыхательные пути;

- судорожный кашель возникает при раздражении сли­зистой оболочки гортани в любом отделе, но макси­мально он выражен при попадании инородного тела з трахею;

- боль в области гортани, усиливающаяся при кашле и резких движениях, характерна для инородного тела с острыми краями;

- наличие мокроты с примесью крови свидетельствует о травме слизистой гортани острым предметом;

- охриплость голоса или афония являются признаком травмы голосовых связок или локализации инородно­го тела в голосовой щели;

- приступообразный судорожный кашель, сопровожда­ющийся симптомом «хлопка», характерен для инород­ного тела, баллотирующего в трахее;

- признаки ателектаза легкого возникают в связи с за­купоркой инородным телом стволового или крупного бронха.

Диагноз ставится на основании тщательно собранного анамнеза, клинических данных, ларингоскопии, рентге­нологического обследования и бронхоскопии.

Осложнениями инородного тела дыхательных путей яв­ляются: бронхиты, пневмония, абсцесс легкого, при не сво­евременном оказании помощи возможен летальный исход.

Лечение инородного тела дыхательных путей предус­матривает оказание неотложной помощи и специализи­рованной.

Неотложная помощь при подозрении на инородное тело гортани:

- осмотреть полость рта и гортаноглотку и при обнару­жении инородного тела удалить его с помощью рвотно­го рефлекса;

- если инородное тело не обнаружено, подойти к паци­енту сзади, слегка наклонить его, охватить руками и резким нажатием на эпигастральную область вызвать форсированный выдох;

- в случае потери сознания положить пациента лицом вниз, эпигастральной областью на свое колено и рез­ким нажатием на грудную клетку вызвать форсиро­ванный выдох;

ребенка опустить головой вниз и вызвать форсирован­ный выдох резким ударом по спине или нажатием на эпигастральную область.