РАЗДЕЛ 2. АЛКОГОЛИЗМ И ЛЕКАРСТВЕННАЯ ЗАВИСИМОСТЬ

ГЛАВА 365. АЛКОГОЛЬ И АЛКОГОЛИЗМ,

М.А.Шукит (М. A. Schuckit)

Почти 90% населения так или иначе употребляют алкоголь, у 40—50% мужского населения время от времени возникают те или иные проблемы в связи с употреблением алкоголя, и, наконец, 10% мужчин и 3—5% женщин страдают агрессивным и постоянным алкоголизмом. Даже в незначительных дозах алкоголь может неблагоп­риятным образом взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, а упот­ребление более значительного количества алкоголя может способствовать обострению целого ряда заболеваний. Алкоголизм может симулировать самые различные пато­логические состояния и психиатрические синдромы. В настоящей главе рассмотрены фармакология и клинические эффекты алкоголя, а также обстоятельства, при которых употребление алкоголя может вызывать целый ряд психиатрических и медицинских проблем или способствовать обострению фоновых заболеваний. Приведенные ниже рассуждения относятся к гипотетическому усредненному больному, однако индиви­дуальная вариабельность при этом безгранична, что зависит от генетической пред­расположенности к плохой переносимости алкоголя, от одновременного с алкоголем приема тех или иных лекарственных препаратов, от сопутствующей и предшеству­ющей патологии и т. д.

Фармакология этанола: абсорбция и метаболизм. Молекула этанола отличается малым зарядом, она легко проникает через биологические мембраны, при этом быстро устанавливается равновесие концентраций этанола в крови и в тканях. Влияние алкоголя на человека частично зависит от количества употребленного этанола в расчете на 1 кг массы тела реципиента. Уровень алкоголя в крови определяется в миллиграммах или граммах на децилитр (например, 100 мг/дл или 0,1 г/дл). В приближенных цифрах 12 унций пива (1 унция — 28,3 г), 4 унции некрепленого вина и 1,5 унции 80° спирта эквивалентно содержат примерно 10 г этанола. Одна пинта (1л — 1,75 пинты) 86° спиртного напитка содержит примерно 160 г этанола, а 1 л вина соответственно 80 г. Примеси, находящиеся в спиртных напитках, также могут оказывать отрицательное влияние на организм, особенно при употреблении их в больших количествах. К этим примесям относятся спирты с низкой молекулярной массой (например, метанол и бутанол), альдегиды, эфиры, гистамин, фенолы, танины, железо, свинец и кобальт.

Известно, что этанол угнетет ЦНС и уменьшает активность нейронов, хотя при низких его концентрациях в крови отмечается некоторое возбуждение поведенческих реакций. Он обладает перекрестной толерантностью с другими веществами, угнета­ющими ЦНС (бензодиазепины, барбитураты и другие седативные и снотворные препараты), при приеме которых возникают аналогичные поведенческие реакции. Алкоголь начинает всасываться в небольших количествах уже со слизистой оболочки полости рта и пищевода, чуть больше со слизистой оболочки желудка и толстого кишечника, основная же его часть всасывается из проксимального отдела тонкого кишечника. Быстрота его всасывания зависит от быстроты эвакуации содержимого из желудка. При наличии в полости желудка белков, жиров и углеводов всасывание алкоголя замедляется. Увеличивают абсорбцию алкоголя отсутствие в нем каких-либо примесей, умеренная степень разбавления (примерно до 20 объемных процентов), а также присутствие углекислого газа (шампанские вина). От 2 (при низкой концентрации алкоголя в крови) до 10% алкоголя (при высокой его концентрации в крови) экскретируется непосредственно легкими, выделяется с мочой или потом, однако основная его часть метаболизируется в ацетальдегид в печени. Метаболизм алкоголя осуществляется двумя путями в зависимости от соответствующей оптимальной кон­центрации его в крови (Km). Первый путь, клинически наиболее важный, — это метаболизм в клеточном цитозоле (клетки печени) с помощью алкогольной дегидрогеназы (АДГ) при К_m, примерно равной 2 ммоля. В результате этой реакции образуется ацетальдегид, который затем быстро подвергается разрушению под вли­янием альдегиддегидрогеназы (АЛДГ) в цитозоле и митохондриях печеночных клеток. Для каждого из указанных этапов реакции в качестве кофактора требуется никотинамидадениндинуклеотид (НАД). Так что различные метаболические нарушения, наблюдаемые в человеческом организме после употребления алкоголя, зависят в основном от увеличения отношения восстановленного указанного выше кофактора (НАД-Н) к НАД (НАД-Н:НАД). Второй путь — это метаболизм в микросомах гладкой эндоплазматической сети (микросомальная этанол-окислительная система, или МЭОС) при К_m, равной примерно 10 ммоль. Этим путем осуществляется окисление 10% и более этанола при высокой его концентрации в крови. Эта система метаболизма этанола обычно активизируется при повторном употреблении алкоголя. В результате метаболических процессов из алкоголя образуется ацетальдегид, который затем окисляется в ацетат. Клиническое значение ацетальдегида во многом неизвестно, но его накопление в печени, мозге или в других тканях организма сопровождается повреждением указанных органов.

Влияние алкоголя на поведение человека, переносимость алкоголя и зависи­мость человека от него. Влияние любого лекарственного препарата на поведение человека и его физиологические параметры зависит от дозы употребленного препарата, скорости увеличения его концентрации в крови, от одновременного принятия других лекарственных препаратов или от наличия тех или иных фоновых заболеваний, а также от индивидуального «опыта» больного по употреблению данного химического агента. В отношении алкоголя это зависит также от того, в какой период больной попадает под наблюдение врача: в период нарастания концентрации этанола в крови или в период ее спада.

Даже для создания «легальной интоксикации» необходима концентрация алкоголя в крови по крайней мере 80—100 мг/дл (0,1 г/дл), а поведенческие, психомоторные отклонения и изменения в мышлении наблюдаются при довольно низкой концент­рации алкоголя в крови — порядка 20—30 мг/дл (т. е. уже после одной-двух рюмок). Наркоз и глубокий сон у большинства людей наступает после употребления удвоенной дозы алкоголя, соответствующей «легальной интоксикации»; и даже при отсутствии суммирования действия алкоголя другими лекарственными препаратами смерть может наступить при концентрации алкоголя в крови, равной 300—400 мг/дл. Алкоголь в чистом виде или в соединении с другими препаратами, например с бензодиазепинами, стоит на первом месте среди причин смертности вследствие токсической передозировки тех или иных химических агентов. Механизм действия этанола на нервную ткань не совсем ясен, так как уже в небольших дозах он одновременно изменяет различные нейротрансмиттерные системы, увеличивая проницаемость (флюидность) мембран нервных клеток. При повторном употреблении алкоголя в организме срабатывают три компенсаторных механизма повышения толерантности к этанолу. Первый (после 1—2-недельного ежедневного употребления алкоголя) — увеличение скорости мета­болизма алкоголя в печени возрастает на 30%, т.е. срабатывает механизм метабо­лической, или фармакокинетической, толерантности, однако указанный механизм адаптации истощается так же внезапно, как и возникает. Второй компенсаторный механизм — это целлюлярный, или фармакодинамический. Он является результатом сложной нейрохимической адаптации с изменениями в целлюлярных мембранах и в потоках ионов через них. Как раз эти изменения могут иметь отношение к феномену алкогольной зависимости. Третий механизм компенсации — поведенческая толеран­тность. Он проявляется независимо от концентрации алкоголя в крови и от нейро­нальной адаптации. Человеческий организм постепенно как бы получает своеобразный опыт поведенческих и функциональных реакций на алкоголь. Так, например, регу­лярно употребляющий алкоголь человек, уже будучи в состоянии алкогольной ин­токсикации, все же может управлять автомобилем, чего не сможет сделать лицо, не имеющее подобного опыта. После того как клетки тех или иных органов уже адаптировались к хроническому приему алкоголя, их структурные или биохимические сдвиги могут даже нормализоваться в течение нескольких недель или более. Ввиду подобной адаптации нейроны начинают для своего оптимального функционирования уже «требовать» алкоголь; таким образом, данное лицо становится алкоголь- или лекарственно-зависимым. Это патофизиологическое состояние отличается от психо­логической зависимости — состояния, к сожалению, нечетко определяемого, указы­вающего на то, что данное лицо при отсутствии алкоголя (лекарственного препарата) психологически чувствует себя дискомфортно.

Факторы питания и алкоголь. Один грамм этанола содержит приблизительно 7,1 ккал, так что с одним приемом алкоголя в среднем человек потребляет примерно от 70 до 100 ккал как от самого этанола, так и от других углеводов. Следовательно, 8—10 приемов алкоголя в течение дня могут обеспечить более чем 1000 ккал в день, но эти калории как бы «пусты»: они не содержат таких питательных веществ, как протеины, витамины и минеральные соли. Следовательно, у человека, употребляю­щего алкоголь, развивается дефицит всех витаминов, которые всасываются через тонкий кишечник с помощью активного трансмембранного транспорта или депони­руются в печени. Это прежде всего фолаты (фолацин или фолиевая кислота), пиридоксин (витамин В6), тиамин (витамин B1), никотиновая кислота или ниацин (витамин В3) и витамин А. Дефицит витамина B1 вызывает синдромы Вернике и Корсакова (см. гл. 349). Во время запоя или при «синдроме отмены» у лиц. зло­употребляющих алкоголем, вследствие недостаточного питания и нарушения кислот­но-основного равновесия в крови снижается содержание калия, магния, кальция, цинка и фосфора. Гипокалиемия, в частности, может повести к развитию периоди­ческих мышечных параличей и арефлексии, дефицит магния — способствовать усугублению спутанности сознания и проявлению другой неврологической симпто­матики, гипокальциемия — вызвать тетанию и мышечную слабость. Низкое содер­жание в крови цинка может привести к дисфункции гонад, анорексии, плохому заживлению ран и иммунной недостаточности. Низкое же содержание в крови фосфора способствует развитию сердечно-мышечной недостаточности, нарушениям мозговых функций, мышечной слабости (включая дыхательную мускулатуру), а также нарушению функции лейкоцитов и тромбоцитов.

Употребление алкоголя натощак здоровыми лицами, по-видимому, способствует развитию преходящей гипогликемии в первые 6—36 ч вследствие «острого» влияния этанола на глюконеогенез. Это нарушение проявляется еще сильнее при плохой закуске и на фоне поражения печени или поджелудочной железы. В результате может развиться непереносимость глюкозы в период алкогольной абстиненции в течение 2—4 нед. С диабетическим кетоацидозом не следует смешивать алкогольный кетоацидоз, являющийся результатом уменьшения окисления жирных кислот в со­четании с недостаточным питанием и повторными рвотами. При алкогольном кето­ацидозе в крови у больных увеличивается содержание кетонов на фоне некоторого повышения уровня глюкозы, но при выраженном «провале» в анионах; отмечается умеренное или нерезко выраженное увеличение содержания сывороточного лактата, соотношение же бета-гидроксибутират/лактат достигает 2:1 — 9:1 (при норме 1:1).

Влияние этанола на организм человека

Знакомство с воздействием алкоголя на организм человека, знание признаков и симптомов этого влияния может способствовать распознаванию скрываемого алкого­лизма. В этом разделе обращено внимание на взаимосвязь употребления алкоголя и лекарственного лечения, а также на влияние алкоголя на некоторые хронические болезни человека.

Центральная нервная система. Помимо острых поведенческих расстройств, в более поздних стадиях злоупотребления алкоголем может наблюдаться так называемый алкогольный «блокаут», т. е. временная потеря сознания, провал памяти (полностью или частично) на события, происходившие во время принятия алкоголя. Это бывает у 30—40% мужчин в возрасте 18—19 лет и в первые годы после 20 лет. Однако у большинства подобных лиц в дальнейшем не развивается более серьезных и инвалидизирующих состояний, связанных с употреблением алкоголя. Даже после употребления небольшого количества алкоголя резко снижается латентный период засыпания (человек быстрее засыпает) и угнетается период сна с быстрым движением глазных яблок (RЕМ) в начале ночи, за которым иногда следует сон с поздним RЕМ

(с быстрым движением глаз), характеризующийся дурными снами. Следствием всего этого является фрагментированный сон, характеризующийся более быстрой сменой, по сравнению с нормой, обычных стадий сна и дефицитом глубокого сна.

Хроническое употребление алкоголя может вызвать периферическую невропатию, что случается у 5—15% больных алкоголизмом (см. гл. 349 и 355). Указанный синдром, по-видимому, обусловлен как недостаточностью тиамина, так и прямым повреждающим влиянием ацетальдегида на периферические нервы. При этом больные жалуются на двустороннее онемение в конечностях, покалывание и различные па­рестезии, более выраженные дистально, нежели проксимально. Хотя эти симптомы иногда и нарушают жизнедеятельность больного, чаще боли и ощущение онемения в конечностях носят весьма умеренный характер. Таким больным с периферической невропатией следует отказаться от употребления алкоголя и провести курс замести­тельной терапии витамином b1.

Синдромы Вернике и Корсакова представляют уже более серьезные проблемы у больных алкоголизмом (см. гл. 349). В основе их лежит недостаточность витамина b1 у особо чувствительных к этому дефициту лиц. Возможно, это связано также с генетической недостаточностью транскетолазы. В классических случаях больные с синдромом Корсакова жалуются на резко выраженную антеградную и ретроградную амнезию с возможными одновременными нарушениями визуально-про­странственного, абстрактного и концептуального мышления, но при нормальном коэффициенте интеллекта (КИ). Как правило, степень потери памяти на недавние события находится в диспропорции к уровню нарушения мышления вообще. У большинства больных синдром Корсакова развивается остро на фоне неврологических признаков синдрома Вернике (например, паралич черепного нерва и атаксия), однако нередко синдром Корсакова прогрессирует достаточно медленно, что, по-видимому, обусловлено повторными волнами тиаминной недостаточности. Синдром Вернике довольно быстро купируется заместительной пероральной терапией тиамином по 50—100 мг сначала в виде однократной дозы, а затем эту же дозу препарата назначают в качестве дневной для курсового лечения. Но только 25% больных с синдромом Корсакова выздоравливают полностью, у 50% выздоровление носит ча­стичный характер, а у 25% больных вообще не наступает никакого улучшения даже при продолжении лечения тиамином в течение нескольких месяцев.

Примерно у 1 % больных алкоголизмом, длительно злоупотребляющих спиртными напитками и страдающих хроническим нарушением питания, развивается церебел­лярная дегенерация, т. е. синдром прогрессирующего нарушения осанки и походки с нерезко выраженным нистагмом (см. гл. 349). Церебеллярную атрофию можно установить при КТ мозга, спинномозговая жидкость (СМЖ) при этом остается нормальной. Конечно же, и этанол, и ацетальдегид, несомненно, играют определенную роль в развитии указанной атрофии мозжечка, однако главной причиной остается нарушение нормального питания, т. е. нутритивные расстройства. Дело в том, что аналогичные изменения в мозжечке можно наблюдать при чисто алиментарных, вернее нутритивных, нарушениях, т. е. при синдроме резко выраженной недоста­точности питания. Лечение таких больных включает воздержание от приема алкоголя и поливитаминную заместительную терапию. У больных алкоголизмом после зло­употребления алкоголем существенно нарушаются познавательные функции мозга, наблюдаются провалы памяти как на ближайшие, так и на отдаленные события. Функция коры мозга (обычные психомоторные реакции, кратковременная память) может улучшаться по мере воздержания от алкоголя, но долговременная память, являющаяся скорее функцией субкортикальных отделов мозга, иногда остается на­рушенной долгое время. Более чем у 50% больных алкоголизмом увеличиваются размеры мозговых желудочков и борозд между мозговыми извилинами. Эти изме­нения, однако, носят обратимый характер, т. е. они могут полностью исчезнуть при воздержании от алкоголя в течение года и более. Но тем не менее стойкие нарушения функции ЦНС (алкогольная деменция) могут прогрессировать. Почти 20% лиц с хронической деменцией в тот или иной период жизни страдали алкоголизмом. В таких случаях, может быть, речь идет и не «чистой» алкогольной деменции: просто этот термин обозначает необратимые нарушения познавательной функции мозга, возможно, вследствие и каких-либо других причин, но на фоне хронического алко­голизма (см. также гл. 349).

Наконец, нужно вспомнить известное выражение «алкоголь является великим хамелеоном», так как может имитировать любой психиатрический синдром, особенно во время запоя или при последующем развитии синдрома отмены. Так, может наблюдаться очень резко выраженное состояние горя и переживание глубокого «не­счастья», длящееся в течение недель и дней в период запоя. Другие больные пере­живают тяжелое состояние тревоги и страха в период алкогольной абстиненции; причем это состояние может длиться в течение многих месяцев по прекращении употребления алкоголя. Известны психозы, развивающиеся на фоне синдрома отмены алкоголя. Наконец, известны так называемые алкогольные галлюцинозы и алкогольная паранойя, что проявляется слуховыми галлюцинациями и/или параноидным бредом при отсутствии каких бы то ни было признаков абстиненции. Каковы бы ни были причины всего этого, лечение алкогольной психопатологии обычно сводится к запрещению употребления алкоголя и к поддерживающей симп­томатической терапии. Выздоровление наступает обычно через несколько дней или недель. Другим психиатрическим синдромом, связанным с употреблением алкоголя, является патологическая алкогольная интоксикация или алкогольная идиосинкразическая интоксикация. Данное состояние характеризуется резким воз­буждением, спутанным сознанием, насильственным поведением, продолжающимся от нескольких минут до нескольких часов, и наступает после употребления совсем небольшого количества алкоголя (например, одного-двух бокалов); причем харак­терно, что больной ничего не помнит об этих эпизодах сильного опьянения. Это очень редкий феномен, встречаемый почти исключительно у лиц с предсуществующим повреждением мозга. Нередко такое состояние принимается ошибочно за симуляцию с целью легальной защиты.

Желудочно-кишечный тракт. Пищевод и желудок. Острое употребление алкоголя может вызвать воспаление слизистой оболочки пищевода (возможно вто­рично вследствие заброса желудочного содержимого) и желудка вследствие повреж­дения защитного слоя слизи на поверхности слизистой оболочки желудка. Эзофагит сопровождается неприятными ощущениями в эпигастрии, а гастрит служит наиболее частой причиной гастродуоденального кровотечения у больных алкоголизмом и про­является анорексией и болями в животе. Если хронические алкоголики страдают повторными и упорными рвотами, у них могут появиться продольные разрывы слизистой оболочки в области гастродуоденального соединения, что проявляется обильным гастродуоденальным кровотечением (синдром Маллори—Вейсса). Хотя мно­гие желудочно-кишечные осложнения, связанные с употреблением алкоголя, носят обратимый характер, такие явления, как расширение вен пищевода на фоне про­грессирующего цирроза печени и атрофия слизистой оболочки желудка, необратимы (см. гл. 234 и 236).

Тонкий кишечник. Большая часть алкоголя абсорбируется из проксималь­ной части тонкого кишечника, всасывание витаминов группы В и питательных веществ при этом нарушается. При остром употреблении алкоголь вызывает гемор­рагические повреждения ворсинок двенадцатиперстной кишки, а также диарею, обусловленную повышением перистальтики тонкого кишечника и уменьшением аб­сорбции воды и электролитов. При хроническом алкоголизме поносы могут быть вызваны повреждением поджелудочной железы (см. гл. 237 и 255).

Поджелудочная желез а.У больных алкоголизмом довольно часто раз­вивается острый или хронический панкреатит (см. гл. 255).

Печень. После всасывания в кишечнике алкоголь прямо поступает в печень, где становится предпочтительным горючим материалом; здесь аккумулируется НАДН, возрастает утилизация кислорода, нарушается глюконеогенез, в результате чего снижается количество глюкозы, происходящей из гликогена, увеличивается продукция лактата, уменьшается окисление жирных кислот в цикле лимонной кислоты, что приводит к увеличению аккумуляции жиров внутри печеночных клеток. У здоровых лиц, не злоупотребляющих какими-либо лекарственными пре­паратами, эти изменения носят обратимый характер, но при повторном употреб­лении алкоголя функции печени нарушаются значительно. Могут, в частности, развиться (наслаиваясь одно на другое) накопление жира в печени, алкогольный гепатит и цирроз печени (см. гл. 249).

Повышенный риск развития рака. Как причина смерти рак стоит у алкоголиков на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний; во всяком случае, его частота у названной группы лиц в 10 раз превышает таковую в общей популяции. При этом чаще всего раком поражаются голова, шея, пищевод, карди­альный отдел желудка, печень и поджелудочная железа.

Система кроветворения. Этанол оказывает самые различные неблаго­приятные воздействия на все клетки крови. Он резко влияет на продукцию эритро­цитов, что клинически проявляется уже после нескольких дней или недель упот­ребления алкоголя в больших количествах. Чаще всего это увеличение размеров эритроцитов (увеличивается их корпускулярный объем), появление умеренно выра­женной анемии. Если у больного наблюдается еще и дефицит фолиевой кислоты, в периферической крови могут появиться гиперсегментированные лейкоциты (ней­трофилы), ретикулоцитопения, а при пункции грудины выявляется гиперпластиче­ский костный мозг. Могут иметь место также и другие формы анемии, включая сидеробластическую, особенно в случае резко выраженного нарушения питания.

При хроническом тяжелом алкоголизме снижается также продукция лейкоцитов, уменьшается подвижность гранулоцитов и их свойство сцепляться друг с другом, нарушается также гиперчувствительность замедленного типа на новые антигены (при этом возможна ложноотрицательная реакция на туберкулиновый кожный тест). Хотя изменения со стороны лейкоцитов обычно носят временный характер, они обуслов­ливают повышенный риск инфекционных осложнений, повреждения печени, и воз­можно, заболевания раком. Алкоголь может быть причиной токсического гранулоцитоза. У многих больных алкоголизмом обнаруживают нерезко выраженную тром­боцитопению (редко являющуюся причиной кровотечений), причинами которой служат уменьшение срока жизни тромбоцитов и изменение их функции. У некоторых больных с циррозом печени развивается гиперспленизм. Наконец, алкоголь может уменьшать агрегацию тромбоцитов и тормозить высвобождение тромбоксана Ад. Однако эти нарушения обычно нормализуются уже в течение недельной абстиненции.

Сердечно-сосудистая система. У лиц, не страдающих сердечно-сосудистыми болезнями, умеренные дозы алкоголя оказывают одновременно и положительное, и отрицательное действие на сердечно-сосудистую систему (при условии, что они не принимают никаких других лекарственных препаратов). Этанол угнетает сократи­мость миокарда, но вызывает периферическую вазодилатацию, что приводит к не­резкому снижению артериального давления и компенсаторному увеличению числа сердечных сокращений и сердечного выброса. Вызванное физическим упражнением повышенное потребление кислорода миокардом еще более увеличивается после упот­ребления алкоголя. С другой стороны, очень умеренное потребление алкоголя, 1—2 раза в день в течение длительного времени, уменьшает риск смерти в результате сердечно-сосудистой патологии, возможно, благодаря увеличению содержания ли­попротеидов высокой плотности в холестерине или путем изменений в системе свертывания крови.

Хотя этанол в небольших дозах и вызывает некоторое снижение артериального давления, однако употребление алкоголя в течение дня три и более раз вызывает дозозависимое повышение артериального давления, которое нормализуется лишь при воздержании от употребления алкоголя в течение нескольких недель. Хроническое же злостное употребление алкоголя может повести к развитию алкогольной миокар­диопатии с симптоматическими проявлениями, колеблющимися от «необъяснимых» признаков левожелудочковой сердечной недостаточности до тяжелой сердечной не­достаточности с расширением всех четырех камер сердца и нарушением сократимости сердечной мышцы. В полости левого предсердия или левого желудочка могут обра­зоваться внутрисердечные тромбы, а расширение полостей сердца более чем на 25% может привести к митральной регургитации. Наконец, имеется четкая связь между инсультами и алкоголизмом, особенно в первые 24 ч после употребления большого количества алкоголя. У лиц без сердечно-сосудистой патологии в анамнезе после участия в кутежах могут появиться наджелудочковые и желудочковые аритмии, особенно пароксизмальная тахикардия, что иногда называют «синдромом сердца после выходных дней».

Мочеполовые пути, сексуальная функция и развитие плода. Однократные уме­ренные дозы алкоголя (при концентрации алкоголя в крови 100 мг/дл или меньше) увеличивают либидо у мужчин, однако при тех же дозах алкоголя одновременно может уменьшаться способность полового члена к эрекции. У незначительного числа больных хроническим алкоголизмом даже при отсутствии хронического поражения печени наблюдают необратимую атрофию яичек, сморщивание семявыносящих ка­нальцев и уменьшение числа сперматозоидов в семенной жидкости (см. гл. 330).

Повторное употребление алкоголя женщинами приводит к аменорее, уменьшению размеров яичников, прекращается образование желтых тел, возникают бесплодие и спонтанные аборты. Если во время беременности женщина злоупотребляет спиртными напитками, то проникающие через плаценту алкоголь и ацетальдегид оказывают существенное отрицательное воздействие на развитие плода. Фетальный алко­гольный синдром: нарушения в формировании лица, образование эпикантуса, неправильное формирование раковин носа. образование очень маленьких зубов с неполноценной эмалью, появление дефектов в межпредсердной или межжелудочковой перегородке, образование аберрантной пальмарной складки, ограниченная подвиж­ность в некоторых суставах и, наконец, микроцефалия и замедление развития ребенка. При более упорном и тяжелом злоупотреблении алкоголем во время бере­менности у новорожденных возможны и более тяжелые пороки развития, хотя, конечно, количественно оценить злоупотребления довольно трудно. При условии, что даже при употреблении одного-двух глотков алкоголя в течение дня риск развития вышеназванного фетального алкогольного синдрома увеличивается, очевидно, что беременным женщинам абсолютно противопоказано употребление алкоголя.

Другие влияния этанола. Длительное злоупотребление алкоголем может повести к развитию алкогольной миопатии, характеризующейся болезненным припуханием мышц, повышением активности сывороточной креатинфосфокиназы и, изредка, миоглобинемией и миоглобинурией. Влияние на скелетную систему состоит в нарушении метаболизма кальция с повышенным риском переломов костей и развитием остеонекроза в головке бедренной кости. Гормональные изменения характеризуются уве­личением в крови содержания кортизола, который может оставаться на повышенном уровне даже во время запоя; торможением секреции вазопрессина при повышенной концентрации алкоголя в крови. В случае падения концентрации алкоголя в крови наблюдается обратная картина. В конечном итоге большинство больных алкоголизмом выглядят слегка отечными. Отмечается также нерезкое снижение содержания сыво­роточного трийодтиронина (Т3). После абстиненции в течение нескольких недель уровни Т4 и Т3 нормализуются.

Алкоголизм

Поскольку многие эпизодически употребляющие алкоголь люди иногда напива­ются довольно сильно, то и временные, обусловленные приемом алкоголя патологи­ческие изменения в организме довольно обычны у лиц, даже не страдающих алко­голизмом. Особенно часто злоупотребляют алкоголем подростки и лица молодого возраста (до 30 лет). Именно в этом возрасте 30—50% употребляющих спиртные напитки мужчин испытывают те или иные связанные с алкоголем проблемы соци­ального или профессионального характера, подчас приобретающие потенциально опасный характер. Частая заболеваемость лиц, злоупотребляющих алкоголем, также является важной проблемой, хотя напрямую она и не связана с проблемой алко­голизма. В этой главе рассмотрены диагностические критерии алкоголизма, предло­жено определение для обычного бытового пьянства, что повседневно встречается в медицинской практике, а также приведены обзор литературы, доказывающей, что алкоголизм — это состояние биологически и генетически опосредованное, а также рекомендации врачам по детоксикации и реабилитации больных алкоголизмом.

Определение и эпидемиология. В соответствии с DSM-III алкоголизм подразде­ляют на злоупотребление алкоголем и на алкогольную зависимость, однако с кли­нической точки зрения это различие недостаточно надежное.

Злоупотребление алкоголем означает психологическую от него зави­симость, т. е. человеку для адекватного функционирования необходимо употребление алкоголя. Однако временами это состояние может перейти в хроническое и больной будет продолжать употреблять алкоголь, несмотря на возникающие при этом соци­альные и профессиональные проблемы. Алкогольная зависимость характе­ризуется теми же нарушениями, но больному уже необходимо употреблять все большие количества алкоголя в силу возросшей толерантности к нему или наличия физических признаков синдрома отмены алкоголя, т. е. симптомов абстиненции.

Для употребления в клинической практике более удобно несколько модифици­рованное определение алкоголизма. Диагноз алкоголизма устанавливается тогда, когда лицо, употребляющее алкоголь, игнорирует ранние указания на то, что эта привычка разрушает его семью, дезорганизует его положение на работе; игнорирует двукратное или более того задержание в полиции; игнорирует явные признаки ухудшения своего здоровья (симптомы кардиомиопатии, цирроза печени, алкогольного гепатита), иг­норирует, наконец, и признаки абстиненции, появляющиеся при прекращении приема спиртных напитков.

Важно различать первичный и вторичный алкоголизм. Например, серьезные проблемы в связи с употреблением алкоголя возникают в течение мани­акального состояния или в начальный период антисоциальных расстройств психо­патической личности — это вторичный алкоголизм, являющийся проявлением пер­вичного психиатрического заболевания. Течение такого алкоголизма соответствует течению первичного психиатрического заболевания, а не первичного алкоголизма. Данная же глава посвящена первичному алкоголизму. И именно этот диагноз ставят основному большинству алкоголиков (70—80%), у которых основные пробле­мы, связанные со злоупотреблением алкоголем, возникают до того, как у них обнаруживаются те или иные критерии настоящего психиатрического заболевания. Принимая за основу вышеназванные критерии алкоголизма, риск заболевания пер­вичным алкоголизмом в большинстве западных стран составляет около 10% для мужчин и 3—5% для женщин. Алкоголизм встречается у представителей всех рас, этнических групп, социально-экономических слоев населения, и, следовательно, ал­коголиком может стать любой человек — рабочий, служащий или даже домашняя хозяйка. Бездомные или совсем опустившиеся алкоголики составляют только 5% от числа всех больных алкоголизмом.

Генетические аспекты алкоголизма. Совершенно очевидно, что алкоголизм — это многофакторное заболевание, при котором взаимодействуют как биологические, так и генетические факторы. Важность генетических факторов при алкоголизме подтверждается семейными, близнецовыми исследованиями и исследованиями усы­новлений и удочерений. У близких родственников больных первичным алкого­лизмом риск развития алкоголизма в 4 раза превосходит таковой у родственни­ков неалкоголиков, но в то же время они не являются более предрасположен­ными к другим психиатрическим заболеваниям. Семейная предрасположенность к алкоголизму подтверждается участием в этом и генетического фактора. Так, близ­нецовые исследования показали, что риск заболеть алкоголизмом для однояйцевых близнецов составляет около 60%, в то же время показатель конкордантности для двуяйцовых близнецов составляет лишь около 30%. Наконец, обследования при­емных детей показали, что риск развития алкоголизма у детей от родителей, больных алкоголизмом, в 4 раза выше, чем от родителей неалкоголиков, даже в том случае, если в семье, в которой они воспитываются, вообще не употребляют алкоголь.

Очевидность значения генетического фактора в становлении алкоголизма послу­жила стимулом к многочисленным исследованиям детей, чьи родители страдали алкоголизмом. Цель этих исследований состоит в том, чтобы еще до проявлений алкоголизма у этих детей выявить какие-либо особенности, что позволило бы осу­ществить меры по ранней профилактике этой страшной болезни. Так, например, в ходе некоторых исследований было установлено, что у таких детей симптомы ин­токсикации алкоголем при заданной концентрации его в крови выражены гораздо меньше, чем у детей из контрольной группы, и это еще задолго до развития алкоголизма. Такие дети после употребления небольших доз алкоголя (речь идет о сыновьях алкоголиков) легче его переносят субъективно, а изменения в психомоторных и познавательных тестах у них совсем незначительные. У них также отмечают меньшие изменения в секреции пролактина и кортизола по сравнению с контролем. Однако после употребления такими детьми больших доз алкоголя различие с конт­рольной группой нивелируется. Эти данные указывают на то, что у мужчин с высоким риском развития алкоголизма в будущем, по сравнению с контрольной группой, будет меньше возможностей заметить начало проявлений у себя алкогольной интоксикации. Все эти данные говорят о том, что алкоголизм скорее бывает подго­товлен биологически, а не обусловлен напрямую нехваткой моральных сил, слабостью «морального стержня». Так что совсем не удивительно, что алкоголик может про­должать работать, может иметь семью и его трудно бывает выявить, если психиатр подходит к больному алкоголизмом со «старыми стереотипами».

Естественная история развития алкоголизма у данного лица. Для «усредненного» алкоголика возраст, в котором была совершена первая настоящая выпивка и когда появились первые проблемы в связи с этим (ссора с приятелем во время выпивки или провал памяти), практически не отличается от такого в общей популяции.

Однако к 25—30 годам большинство мужчин и женщин обычно уже умеряют свою привычку к употреблению алкоголя (по-видимому, к этому времени уже научаясь воздерживаться от лишнего употребления алкоголя) в силу тех пока не очень еще серьезных проблем, которые с неизбежностью следуют за алкоголизмом. В то же время для истинных алкоголиков проблемы, связанные с их заболеванием, лишь нарастают, достигая жизненно важной значимости в период от 28—29 лет до начала пятого десятка жизни. Раз установившись, алкоголизм характеризуется волнообразным течением, когда ремиссия сменяется обострением, и т.д. Когда же алкоголизм приводит к развитию серьезной жизненной трагедии, человек, злоупотребляющий алкоголем, пугается и воздерживается от его приема в течение нескольких дней или месяцев, а потом пробует употреблять алкоголь в строго контролируемых количествах. Но это почти неминуемо приводит к постепенному увеличению дозы спиртных напитков и появлению тех же проблем. Ситуацию нельзя считать безнадежной. поскольку более 20% таких лиц могут довольно долго воздерживаться от приема алкоголя без какого-либо формального лечения или помощи со стороны групп «Помоги себе сам», как, например, группа «Анонимные алкоголики». Но если такой человек не прекращает употреблять спиртные напитки, продолжительность его жизни сокра­щается по крайней мере на 15 лет, причем ведущими причинами смерти являются (в порядке убывания частоты) заболевания сердца, рак, несчастные случаи и само­убийства.

Распознавание бальных алкоголизмом и контакт врача с ними. Врач должен отдавать себе отчет в том, что число больных алкоголизмом с каждым годом возрастает, поэтому он должен хорошо знать, какие изменения происходят в организме подобных больных. Основные лабораторные признаки таковы: средний объем эритроцитов нормальный или несколько увеличен, несколько повышена сывороточная активность гамма-глютамилтрансферазы (35—40 и более единиц), повышено содержание в сыворотке крови мочевой кислоты (более 70 мг/л) и триглицеридов (1800 мг/л или более). Для таких больных характерны нестабильное, чаще умеренное, повышение артериального давления (140/95 мм рт.ст.), повторные инфекции (например, пнев­мония), а также сердечные аритмии. Подозрение о злоупотреблении алкоголем возникает при наличии рака с локализацией на голове и шее, в пищеводе, карди­альном отделе желудка, а также цирроза печени, необъяснимого гепатита, панкре­атита. двустороннего припухания околоушных желез и периферической невропатии. После того как у больного заподозрен диагноз алкоголизма, врач должен лишь уточнить некоторые данные анамнеза, указывающие на все те жизненные проблемы, с которыми, как правило, встречаются подобные пациенты. Следует расспросить больного и его супругу (супруга) о характере различных несчастных случаев, имевших место в последние годы, о нарушениях в супружеской жизни, о трудностях на работе и при вождении автомашины — все эти вопросы должны прояснить роль злоупотребления алкоголем. При этом врач не должен жалеть времени на подобные расспросы. Кроме того, следует также заполнить вместе с больным соответствующую анкету, состоящую из 25 пунктов и изданную под названием Мичиганского алко­гольного скринирующего теста (MAST) или CAGE-вопросника (см. Ewing) — все это, несомненно, может помочь своевременно выявить больного алкоголизмом.

После того как диагноз алкоголизма у данного лица установлен, необходимо в надлежащей форме объявить это больному. Как раз те жалобы, с которыми больной обратился к врачу, могут быть использованы для ознакомления его с проблемой алкоголизма. Так, например, если больной жалуется на бессонницу и повышение артериального давления, то ему необходимо сообщить, что это достаточно серьезные жалобы, а данные физикального и лабораторного обследования указывают на связь этих симптомов с употреблением алкоголя. Так что, если не прекратить приема алкоголя, то риск дальнейших медицинских и психологических проблем может значительно возрасти. Врачу следует сообщить больному довольно обширную ин­формацию об алкоголизме и попытаться вместе с ним наметить выходы из создавшейся ситуации. Конечно, редко удается разрешить указанную проблему за одно посещение врача. Важно сообщить больному, что он несет полную ответственность за свои действия и что решение покончить с алкоголизмом зависит только от него самого. Для лиц, которые отказываются от злоупотребления алкоголем, следует «оставить двери врачебного кабинета открытыми», чтобы они всегда могли обратиться за советом и помощью при решении проблем, связанных с алкоголизмом. Члены семьи больного также должны получить соответствующие врачебные консультации или вступить вместе с больным в группу самопомощи типа Alanon (анонимная группа для алко­голиков с участием членов их семей) и Alateen (группа взаимопомощи для подро­стков — детей алкоголиков).

Тем больным, которые отказываются от злоупотребления алкоголем, но хотят «покончить с ним раз и навсегда», следует напомнить, что «средние» алкоголики «бросают пить» много раз, но рано или поздно они снова запивают в еще большей степени, чем ранее. Лицам, которые категорически отказываются прекратить зло­употребление алкоголем, можно посоветовать просто ограничить прием спиртного: например, выпивать не более 2 раз в сутки, разрешая себе за один раз выпить не более чем 4 унции вина; 12 унций пива или 1,5 унции 80° крепкого напитка. Но маловероятно, что такой режим продлится относительно долго. Поэтому есть и другой способ — «держать двери кабинета врача всегда открытыми» для алкоголика в надежде, что он вернется-таки к врачу при усилении проявлений алкоголизма.

Лечение при синдроме алкогольной абстиненции. Клинические прояв­ления синдрома. Если у больного уже появилась толерантность клеток к этанолу, любое резкое снижение его дозы может вызвать синдром отмены в результате угнетения ЦНС. Как и в других случаях синдрома отмены, у больного при этом не развивается сразу вся симптоматика указанного синдрома, так что клиническая его картина бывает весьма стертой. К проявлениям такого синдрома относятся тремор кистей (их дрожание и подергивание), различные нарушения со стороны вегетативной нервной системы (учащение пульса, частоты дыхания, повышение температуры тела), бессонница, кошмарные сновидения, ощущение общего беспокойства или даже состояние паники, различные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Указанные симптомы появляются через 5—10 ч после прекращения приема алкоголя (больные обычно просыпаются по утрам уже с теми или иными проявлениями синдрома отмены). Пик этого синдрома обычно наступает через 2—3 дня, а его проявления исчезают на 4—5-й день. Беспокойство, бессонница, нерезкие нарушения со стороны вегетативной нервной системы могут продолжаться в течение 6 мес и более, что и служит обычно поводом для возвращения к алкоголизму.

Примерно у 5% больных синдром отмены может протекать достаточно тяжело, сопровождаясь спутанностью сознания, зрительными, слуховыми и тактильными галлюцинациями. Однако эти галлюцинации, как проявление психотического состо­яния, по мере улучшения сознания обычно проходят спустя несколько дней. Их следует отличать от хронических слуховых галлюцинаций на фоне ясного сознания, свойственных хроническим больным алкоголизмом. У небольшого числа больных алкоголизмом наблюдаются 1—2 генерализованных судорожных припадка (так на­зываемые припадки после употребления рома), возникающих обычно через 2 сут после прекращения употребления алкоголя. Они редко бывают очаговыми, если, конечно, не возникают на фоне предшествующей неврологической патологии. ЭЭГ патология при этом выражена незначительно, а через несколько дней ЭЭГ становится нормальной. Доказательств, что судорожные припадки на фоне синдрома отмены алкоголя являются признаком латентной эпилепсии, пока нет. Диагноз белой горячки. или алкогольного делирия, ставят в тех случаях, когда синдром отмены прогрессирует и характеризуется спутанным сознанием (с галлюцинациями и бредом), резким общим возбуждением и генерализованными судорожными припадками. Развитие тяжелого синдрома отмены следует ожидать тогда, когда имеются сопутствующая инфекция или какие-либо фоновые заболевания, когда в анамнезе уже были указания на белую горячку или на судорожные припадки в связи с прекращением приема алкоголя, а также если больной употреблял алкоголь часто и в больших количествах. Большинство эпизодов тяжелого синдрома отмены начинаются и оканчиваются вне­запно, редко продолжаются более 3—5 дней. Риск смерти при этом менее 5%, но он, естественно, возрастает на фоне тех или иных сопутствующих заболеваний.

Лечение больных с синдромом отмены при алкоголизме.Во-первых, всех больных, которые добровольно или принудительно будут воздержи­ваться от приема алкоголя, необходимо тщательно обследовать, оценив при этом состояние всех систем органов. Следует, в частности, определить функциональное состояние печени, уточнить, нет ли скрытых желудочно-кишечных кровотечений, сердечных аритмий, а также определить содержание сахара и электролитов в крови. Во-вторых, больных необходимо обеспечить адекватным питанием и отдыхом. Таким больным нужно назначать витамины группы В, в том числе 50—100 мг тиамина в день в течение 1 нед или более. Обычно у таких больных на начальных этапах развития синдрома отмены не возникает существенных нарушений в водном обмене, кроме незначительной гипергидратации, поэтому внутривенно введение жидкостей им не показано, если, конечно, нет снижения артериального давления, указаний на недавнее сильное кровотечение или рвоту и понос. Лекарственные препараты при­меняют, как правило, перорально.

В-третьих, необходимо выявить симптомы нарушений со стороны ЦНС, обус­ловленных прекращением употребления такого депрессанта ЦНС, каким является алкоголь. Выраженность указанных симптомов можно уменьшить с помощью других средств, также угнетающих ЦНС, в постепенно убывающих дозах в течение 3—5 дней. При этом могут быть использованы самые различные транквилизаторы, но наиболее безопасными в таких случаях считаются бензодиазепины, поэтому они служат препаратами выбора при лечении больных с алкогольным синдромом отмены. У больных с серьезными нарушениями со стороны функций печени или с указаниями на предшествующую энцефалопатию или то или иное повреждение мозга желательно использовать бензодиазепины с коротким периодом полураспада (см. гл. 364). Однако указанные бензодиазепины, например нозепам или лоразепам. характеризуются неустойчивым уровнем препарата в крови, в связи с чем их бывает необходимо назначать каждые четыре часа, чтобы избежать резкого снижения их концентрации, что может увеличить риск возникновения судорожных припадков. На практике же чаще применяют бензодиазепины более продолжительного действия, такие как сибазон (диазепам) или хлозепид (хлордиазепоксид). Лечение осуществ­ляют по следующей схеме: в 1-й день применяют такой препарат, который макси­мально может «снять» симптоматику алкогольного синдрома отмены (АСО). затем в течение 3—5 дней дозу препарата уменьшают на 20%. Дозу препарата увеличивают, если симптомы АСО нарастают; прием препарата прекращают, если больной спит или у него нарастают проявления ортостатической гипотензии.

В 1-й день лечения для «среднего» больного обычно требуется от 25 до 50 мг хлордиазепоксида или 10 мг диазепама перорально каждые 4—6 ч.

Более противоречивы взгляды на лечение больных с тяжелыми проявлениями АСО, включающими белую горячку. Большинство клиницистов при этом также применяют бензодиазепины, однако при этом, несмотря на использование таких больших доз, как 300 мг или больше в день, больные все же не засыпают и остаются возбужденными. При этом, поскольку спутанность сознания и резкое возбуждение сохраняются в течение 3—5 дней. несмотря на применяемое фармакологическое лечение, последнее проводят скорее с целью контроля за поведением больного, нежели в надежде изменить ход течения АСО. Антипсихотические средства, подобные тиоридазину или галоперидолу, в случае «мягко» протекающего АСО обычно не используют и применяют только при лечении больных с психотическими проявле­ниями, с бредом и галлюцинациями.

Больным с генерализованными судорожными припадками или «ромовыми при­ступами» редко требуется агрессивная фармакотерапия, кроме обычной, применяемой при лечении АСО, т. е. применения бензодиазепинов в адекватных дозах. Фактов об эффективности фенитоина пока еще мало, и обычно риск судорожных припадков уже исчезает к тому времени, когда концентрация лекарственного препарата в крови достигнет эффективного уровня. Иногда отдельным больным, находящимся в эпи­лептическом статусе, с самого начала показано внутривенное введение сибазона (диазепама). Если же при лечении АСО с судорожными припадками все же применяют антиконвульсанты, то такое лечение должно продолжаться не более 5—7 дней, в течение которых обычно выясняется причина столь упорного судорожного состояния. Как правило, лечение больных с АСО осуществляют в стационаре, однако с целью уменьшения расходов были предприняты попытки проводить подобное детоксикаци­онное лечение в амбулаторных условиях, конечно же, в случаях нерезко выраженного синдрома отмены. Амбулаторное лечение может быть показано больным, находящимся в хорошем физическом состоянии, у которых симптомы АСО выражены нерезко, несмотря на низкую концентрацию алкоголя в крови, и у которых в анамнезе нет указаний на алкогольную деменцию (белая горячка) или судорожные припадки алкогольной природы. И все-таки этим лицам требуются бдительное врачебное на­блюдение, повторные исследования биохимических параметров крови, заместительная терапия витаминами и назначение адекватных доз бензодиазепинов. Лекарственные препараты врач выдает супруге больного в количестве, необходимом на 1—2 дня приема, и рекомендует давать их пациенту 4 раза в день. Больной должен ежедневно приходить к врачу для оценки наиболее важных физиологических параметров. Членов семьи и друзей больного предупреждают, что в случае, если симптомы АСО станут нарастать, больного сразу же необходимо доставить в стационар.

Лечение и реабилитация бальных алкоголизмом. После выполнения полной программы реабилитации бальных алкоголизмом 60 % из них или даже более (имеются в виду, так сказать, алкоголики из среднего класса) воздерживаются от употребления алкоголя в течение по крайней мере одного года, а многие — в течение всей жизни. Какого-нибудь одного метода лечения больных алкоголизмом нет, так что терапевтические подходы к этому в общем-то придерживаются направлений, в которых есть здравый смысл. Принимая во внимание отсутствие особых преимуществ у какого-либо метода лечения при алкоголизме, на практике целесообразно придер­живаться достаточно простых, безопасных для больного и сравнительно недорогих методов лечения больных алкоголизмом.

Методы реабилитации подобных больных можно разделить на две главные ка­тегории. Методы первой категории направлены на поддержание у больного высокого уровня мотивации, стимулирующей воздержание от алкоголя. Сюда, в частности, относится адекватное антиалкогольное образование больного, а также членов его семьи и его друзей. Последние, в частности (члены семьи и друзья), должны прекратить защищать больного от тех социальных трудностей, с которыми связано употребление алкоголя. Используется также и дисульфирам. Для того чтобы физически здоровый больной воздерживался от употребления алкоголя под влиянием того или иного жизненного события, используют тетурам (антабус). Методы второй категории призваны научить больного приспосабливаться к жизни без употреб­ления алкоголя, быть функционально полноценным. Это достигается при личном контакте больного с психотерапевтом, консультированием по вопросам сексологии, по вопросам семьи. Обеспечивается профессиональная занятость больного. Доказа­тельных преимуществ у стационарного метода реабилитации больных алкоголизмом по сравнению с амбулаторным, если речь идет о «среднем» первичном алкоголике, нет. Решение о целесообразности госпитализации подобного больного следует при­нимать в следующих случаях: 1) у больного имеются другие заболевания, лечение которых вне стационара затруднено; 2) степень депрессии, спутанности сознания и психоза сами по себе затрудняют амбулаторное лечение; 3) у больного (или у бальной) возник столь сильный жизненный кризис, что трудно рассчитывать на его внимание к своему здоровью; 4) амбулаторное лечение оказалось неэффективным;

5) больной живет очень далеко от лечебного центра. Если же необходимо стационарное лечение, то его можно осуществлять по самостоятельным лечебным программам, разработанным в тех или иных лечебных учреждениях, в специальных отделениях в больницах общего профиля и в отделениях в психиатрических стационарах. Конечно же, индивидуальные особенности больного в большей мере определяют исход лечения, нежели специфические выкладки той или иной лечебной программы.

Независимо от того, начинается это лечение амбулаторно или в стационаре, последующий контакт с больным должен поддерживаться на протяжении не менее 6 мес после достижения абстиненции. При посещениях таким больным время от времени своего личного врача или встречах с врачом в специальных группах больной может оценить свою повседневную жизнь в условиях алкогольной абсти­ненции, т. е. насколько при этом улучшилось качество его жизни, является ли последнее стимулом для продолжения абстиненции. При этом выясняется, как больной использует свободное время, образовавшееся в результате исключения алкоголя из жизни, способен ли больной общаться с компаниями, не употребля­ющими алкоголь, способен ли он справляться со стрессами на работе, не употребляя алкоголь.

Таким образом, врач играет большую роль в выявлении алкоголизма, в лечении подобных больных (в соматическом или психиатрическом планах), проводя деток­сикационные мероприятия, осуществляя реабилитационные программы и оказывая консультативную помощь алкоголикам как в стационаре, так и в поликлинике. Наконец, врач должен регулировать лекарственное лечение в процессе реабилитации больных алкоголизмом. Дело в том, что алкоголики по существу уже доказали, что они не могут умеренно употреблять один из церебральных депрессантов — алкоголь, так что они всегда подвержены риску впасть в злоупотребление снотворными таб­летками или теми же иными транквилизаторами. Состояния тревоги или бессонницы могут быть скорректированы теми или иными поведенческими реакциями, например, методами релаксационного аутотренинга или медитации, физическими упражнени­ями. Больной может также больше времени уделить своему хобби или религии.

При лекарственной реабилитации алкоголиков применяется один препарат — тетурам (антабус). Этот препарат является ингибитором альдегиддегидрогеназы, что приводит к повышению содержания в крови ацетальдегида после каждого употреб­ления алкоголя. Степень нарастания концентрации ацетальдегида в крови и время пика этой концентрации обычно зависят от дозы принятого алкоголя и быстроты его употребления. Обычно пиковая его концентрация возникает через полчаса после употребления алкоголя. Тетурам-этаноловая реакция со стороны организма характе­ризуется тремором, гипертензией или гипотензией, тошнотой, а возможно, и неод­нократными рвотой и поносом. Тетурам нельзя назначать больным, у которых вы­шеназванные проявления жизненно описаны по состоянию здоровья — это относится, в частности, к больным с портальной гипертензией, сахарным диабетом, заболева­ниями сердца или с указанием в анамнезе на кровоизлияние в мозг. Соматически и психически здоровым лицам, страдающим алкоголизмом, у которых нет противо­показаний для приема тетурама, назначают по 250 мг в день и просят принимать препарат в одно и то же время ежедневно, желательно в присутствии какого-либо лица, так, чтобы не случилось, что больной забыл принять лекарство. Трудно сказать, как долго следует принимать тетурам, но многие опытные врачи обычно назначают его в течение 6—12 мес. Конечно, все лекарственные препараты небезопасны, так что врач, назначающий тетурам, должен внимательно следить за соответствующей литературой и знать о его хотя и редких, но потенциально возможных опасных побочных действиях. В настоящее время, однако, многие врачи избегают применять тетурам или же назначают его лишь на короткое время. Больных необходимо предупреждать об опасности приема препарата и даже дать им подписать специальную памятку о том, что прием алкоголя во время лечения тетурамом может повлечь за собой смерть.

Кроме того, в каждом районе (поселке, городе и т. д.) должна быть обеспечена недорогая, легкодоступная и узаконенная дополнительная поддержка для всех алко­голиков. Целесообразно организовать анонимные группы взаимопомощи, где выздо­ровевшие алкоголики, которые прекратили употреблять алкоголь, может быть, даже уже много лет назад, будут делиться своим опытом, демонстрируя, что алкогольной абстиненции вполне возможно достигнуть. Необходимо организовать такие группы трезвенников, с которыми могут общаться алкоголики в периоды душевного кризиса, когда их очень тянет выпить. Не имеет значения, какая из реабилитационных программ по отношению к больным алкоголизмом существует в данном регионе, в любом случае им должна быть предоставлена возможность вступить в общества анонимных алкоголиков.