ГЛАВА 367. ОБЫЧНО УПОТРЕБЛЯЕМЫЕ НАРКОТИКИ

Д. Г Мендельсон, Н.К.Меллоу (J. H. Mendelson, N. К. Mello)

Злоупотребление наркотиками, кажется, становится угрожающей проблемой в здравоохранении США. По данным наиболее обширного образа литературы по ука­занной проблеме (1984 г.), охватывающего и не стационированных в психиатрические больницы лиц в США (обзоры национального института психического здоровья — вопросы эпидемиологии), злоупотребление наркотиками и зависимость от них явля­ются третьей по частоте психиатрической патологией у мужчин в возрасте от 18 до 65 лет. А среди молодых женщин (в возрасте от 18 до 24 лет) злоупотребление ими оказалось второй по частоте психиатрической патологией. Решение о начале упот­ребления наркотиков в каждом конкретном случае зависит от очень многих взаимо­зависимых факторов: от фармакологических свойств и доступности приобретения того или иного препарата, от особенностей личности человека и его надежд на будущее, от окружающей обстановки. Препаратами выбора для злоупотребления в разные годы становятся различные наркотические вещества: так, в 1970-е годы марихуана вытеснила героин, а в 1980-е годы получил необычайную популярность кокаин. Среди представителей всех слоев населения все чаще стало встречаться злоупотребление одновременно сразу несколькими наркотиками, обладающими раз­личным фармакологическим действием. В некоторых случаях цель такой комбина­ции — ослабить действие одного вещества с помощью другого (так, например, алкоголь смягчает действие кокаина), в других же случаях препараты комбинируют, чтобы усилить их действие, как, например, это бывает при сочетании бензодиазепинов с метадоном. Токсическое взаимодействие одновременно принимаемых наркотиков еще более усугубляет отрицательное их влияние на организм.

В этой главе рассмотрены вопросы, связанные со злоупотреблением марихуаной, кокаином, двух галлюциногенов (РСР и ЛСД), а также комбинированное злоупот­ребление указанными наркотиками.

Марихуана и соединения, получаемые из индийской конопли (каннабис). В растении Cannabis sativa (конопля индийская), помимо психоактивной субстанции дельта-9-тетрагидроканнабинола (ТНС), содержится более 400 химических соеди­нений. Сигареты с марихуаной приготовляются из листьев и кончиков цветущих веточек этого растения. В типичной сигарете находится от 0,5 до 1 г этого растительного материала. Хотя содержание ТНС в такой сигарете колеблется от 5 до 20 мг, однако бывают сигареты, содержащие и 100 мг вещества. Гашиш приготовляется из концентрированной смолы конопли индийской и содержит 8— 12% ТНС. «Хаш-ойл» (гашишное масло) — это экстракт жирорастворимых веществ из индийской конопли, концентрация в нем ТНС колеблется от 5 до 60%, так что его можно добавлять к марихуане или гашишу для усиления их действия. Обычно гашиш и марихуану употребляют посредством курения. В процессе горения сигареты, помимо ТНС, высвобождается еще более 150 химических субстанций, которые хотя и не обладают психоактивными свойствами, но потенцируют влияние ТНС на организм человека.

ТНС быстро абсорбируется из легких в кровь и затем оседает в тканях организма. Он метаболизируется прежде всего в печени, где превращается в 11-гидрокси-ТНС — психоактивную субстанцию, и в более чем 20 других метаболитов. По сравнению с метаболитами других психоактивных веществ большинство метаболитов ТНС выде­ляются с калом довольно медленно.

Распространенность марихуаны. По данным обзора 1983 г., 64% лиц юношеского возраста (от 18 до 25 лет) утверждают, что они употребляют марихуану. Из этого следует, что в течение последних десяти лет употребление марихуаны возросло на 59% (в 1972 г. в подобном же обзоре было указано, что только 5% молодых людей пробовали курить марихуану). Интенсивность роста злоупотребления марихуаной среди мужчин как будто бы стабилизировалась к 1985 г., среди женщин, однако, она продолжает расти. Недавняя тщательная оценка соци­альных и поведенческих последствий использования марихуаны (1984 г.) подтвердила, что лица, потребляющие марихуану, как правило, используют также и другие психоактивные вещества и часто становятся полисубстанциальными наркомана­ми. В этой же публикации сообщается, что, хотя подростки и юноши знают о вре­де употребления марихуаны, это обычно не удерживает их от данного вида нарко­мании.

Острая и хроническая интоксикация марихуаной. Возникно­вение острой интоксикации марихуаной и другими составными частями конопли зависит от дозы ТНС и пути его введения. ТНС быстрее абсорбируется при курении марихуаны, чем при пероральном использовании веществ, содержащихся в конопле. Чаще всего острая интоксикация марихуаной проявляется субъективным ощущением общей расслабленности на фоне некоторой эйфории, напоминающей слабо или умеренно выраженную алкогольную интоксикацию. Это также сопровождается не­которыми расстройствами мышления, невозможностью сконцентрировать внимание, а также нарушением сообразительности и психомоторными расстройствами. Большие дозы наркотика могут вызвать поведенческие расстройства, аналогичные таковым при резко выраженной алкогольной интоксикации. Хотя проявления острой инток­сикации марихуаной относительно доброкачественны для «здорового» наркомана, ТНС может способствовать возникновению резко выраженных эмоциональных рас­стройств у лиц с психотическими или невротическими нарушениями в анамнезе. Как и в отношении других психоактивных веществ, общий настрой наркомана и условия окружающей среды играют очень большую роль в реализации характера и выраженности поведенческих расстройств. Как и при хроническом алкоголизме, лица, хронически использующие марихуану, как правило, теряют интерес к обще­принятым социальным ценностям и неудержимо отдают себя одной цели — приоб­ретению и курению марихуаны. Но следует обратить внимание, что ТНС не вызывает специфического, уникального «амотивационного синдрома». Симптомы, отмечаемые при употреблении марихуаны, бывает трудно отличить от нерезко выраженной депрессии и от возрастных поведенческих дисфункций, наблюдаемых при затянув­шейся подростковой эволюции. При хроническом использовании марихуаны увели­чивается вероятность обострения психотических симптомов у лиц с шизофренией в анамнезе.

Влияние марихуаны на физические параметры человека. Курение марихуаны вызывает инъецированность склер и тахикардию. При регулярном употреблении наркотика довольно быстро вырабатывается толерантность к его тахикардическому эффекту; у лиц с хронической коронарной недостаточностью курение марихуаны может спровоцировать приступы стенокардии. Стенокардия физического напряжения развивается при курении марихуаны чаще, чем при табакокурении. Таким образом, лицам с патологией сердца должно быть категорически запрещено курение марихуаны или использование других компонентов индийской конопли.

Как правило, у лиц, ежедневно курящих марихуану, существенно снижается жизненная емкость легких (ЖЕЛ). Так как при курении марихуаны глубоко затя­гиваются и стараются подольше удержать этот объем в легких, у наркоманов быстро развивается хроническое раздражение бронхов. У лиц, одновременно курящих и табак, и марихуану — диффузионная способность монооксида углерода при одном вдохе (DLco) нарушается резче, чем у лиц, хронически курящих табак. В настоящее время, правда, нет убедительных данных в пользу того, что курение марихуаны увеличивает риск возникновения рака легких, как это неоспоримо доказано по отношению к табакокурению. Но следует помнить, что лица, злостно использующие марихуану, еще недостаточно длительный срок находятся под медицинским контролем в США, чтобы достоверно ответить на данный вопрос.

Хотя курение марихуаны неблагоприятно влияет на многие системы организма, необходимы дальнейшие контролируемые исследования в этом направлении. Так, например, сообщение о корреляции между использованием марихуаны и снижением уровня тестостерона в крови в дальнейшем не подтвердилось.

Сообщалось также о том, что курение марихуаны приводит к снижению числа сперматозоидов в единице объема, к уменьшению их подвижности и нарушениям их морфологии. Использование больших доз марихуаны у самок макак резусов выявило значительное подавление образования гонадотропинов в гипофизе и гонадальных стероидов. Тщательно проведенные проспективные исследования показали довольно четкую корреляцию между ростом и развитием плода и злостным упот­реблением марихуаны во время беременности. При употреблении марихуаны отме­чаются также нарушения в иммунной системе, в морфологии хромосом, тормозится синтез ДНК, РНК и белков, но все это нельзя отнести к специфическим влияниям марихуаны на организм человека. Сообщалось о возникновении атрофии мозга, связанной с употреблением индийской конопли молодыми людьми, но это не под­твердилось при исследованиях с использованием КТ мозга.

Толерантность к марихуане и возникновение физической зависимости от нее. У лиц, употребляющих марихуану, довольно быстро формируется толерантность к ее психоактивным эффектам, что заставляет нарко­манов прибегать к более частому курению и увеличению содержания действующего вещества в сигаретах. Быстрота, с которой развивается толерантность, различна. Так, например, толерантность к тахикардии развивается быстро, а к конъюнкти­вальной гиперемии — медленнее. Следует отметить, что после прекращения упот­ребления марихуаны толерантность к поведенческим и «физиологическим» эффек­там этого наркотика очень быстро уменьшается. У лиц, хронически употреблявших марихуану и прекративших принимать этот наркотик, развиваются нерезко выра­женные симптомы синдрома отмены. Степень выраженности указанных симптомов зависит от доз, в которых принимался наркотик, и продолжительности его упот­ребления. Эти симптомы включают тремор, повышенную потливость, тошноту, рвоту, понос, раздражительность, отсутствие аппетита, нарушения сна. Симптомы марихуанового синдрома отмены обычно бывают выражены не столь резко, как симптомы опиатного или алкогольного синдрома отмены; и таким больным обычно не требуется медицинской помощи или медикаментозного лечения. Более выра­женные и абстинентные синдромы возникают при прекращении длительного при­менения других химических ингредиентов конопли, обладающих высокой биоло­гической активностью.

Кокаин. Кокаин является стимулятором ЦНС и местным анестетиком с потен­циальными вазоконстрикторными свойствами. Листья растения кока (Erythroxylon coca) содержат от 1 до 1,5% кокаина. Вещество это обычно нелегально продается в виде белого кристаллического порошка, обычно смешанного с лактозой или глюкозой в соотношении 1:1. Часто кокаин смешивают с другими анестетиками — лидокаином, прокаином, тетракаином. Биологический эффект кокаина зависит от изменений и блокады мембрано-клеточного транспорта, и особенно от нарушения поступления в клетки биогенных аминов. В этом отношении их действие напоминает таковое трициклических антидепрессантов.

Распространенность кокаина. По сравнению с другими нелегальными наркотиками кокаин самый дорогостоящий и поэтому завоевал репутацию «шикар­ного» препарата. Истинный размах употребления кокаина среди населения неизвестен. По данным исследований, в отделениях неотложной помощи зарегистрировано уве­личение потребления кокаина в последнем квартале 1983 г. по сравнению с 1981 г. на 75%. А в первом квартале 1984 г. зарегистрировано примерно 2000 случаев употребления кокаина, т. е. столько, сколько за весь 1978 г. По данным обзора Национальной службы здоровья (National Household Survey), обследование, прове­денное в 1982 г., выявило, что однократно кокаин применяли 21,6 млн американцев, что является драматическим фактом, если учесть, что в 1974 г. эта цифра была равна 5,4 млн. Чаще всего кокаин употребляется спорадически, случайно и в отно­сительно небольших дозах.

Острая и хроническая интоксикация кокаином. Обычно кокаин употребляют с помощью ингаляции и через «понюшку» кокаина, при этом наркотик быстро всасывается со слизистой оболочки полости носа, обусловливая кратковре­менное дозозависимое стимулирующее и подбадривающее влияние на настроение человека. Частота сердцебиений и артериальное давление также возрастают в соот­ветствии с дозой наркотика. Как правило, при этом повышается и температура тела, а большие дозы кокаина могут привести к смерти от летальной гиперпирексии или артериальной гипертензии. В силу того что кокаин тормозит захват катехоламинов на окончаниях адренергических нервов, препарат этот повышает активность симпа­тической нервной системы. Все более популярным в последние годы стало курение кокаиновой пасты (продукта, получаемого при экстрагировании кокаиновых препа­ратов с помощью легковоспламеняющихся растворителей). Довольно часто кокаин вводят внутривенно. Период полураспада кокаина в крови очень короток — около 1 ч. В крови кокаин прежде всего метаболизируется с помощью соответствующих эстераз, а затем его метаболиты выделяются с мочой. Очень короткая продолжи­тельность эйфорического эффекта у лиц, хронически употребляющих кокаин, по-видимому, обусловлена как острой, так и хронической толерантностью к нему. Лица. постоянно пользующиеся кокаином, сообщают, что им приходится применять его очень часто — 2—3 раза в час. Имеется много сообщений о нестабильности кока­инового «кайфа» и довольно быстром его исчезновении при приеме алкоголя; наркоман при этом становится угрюмым и раздражительным. Широко распространенное мнение, что употребление кокаина довольно безопасно, опровергается сообщениями о смерти в связи с употреблением этого наркотика. Смерть наступала в результате угнетения дыхания, сердечных аритмий и судорожных припадков. У лиц, курящих кокаиновую пасту, развиваются тяжелые поражения легких, что может быть связано как с прямым повреждающим действием самого кокаина, так и влиянием остаточных растворителей, находящихся во вдыхаемом кокаиновом дыму. Следует вспомнить многие клинические сообщения последних лет XIX века о возникновении при длительном применении кокаина параноидного бреда, а также зрительных и слуховых галлюцинаций, т. е. состояний, напоминающих алкогольный галлюциноз. Сообщали также о возникно­вении психологической зависимости от кокаина. Данные о существовании кокаинового синдрома отмены, проявляющегося психомоторным возбуждением и гиперактивностью вегетативной нервной системы, довольно противоречивы, однако нередко при пре­кращении употребления кокаина возникает тяжелая депрессия.

Лечение при интоксикации кокаином и кокаиновой нар­комании. Лечение при передозировке кокаина относится к ургентным ситуациям и проводится в отделениях реанимации или интенсивной терапии. При интоксикации кокаином наблюдают артериальную гипертензию, тахикардию, тонически-клонические судороги, одышку и желудочковые аритмии. Для купирования судорожных состояний внутривенно вводят сибазон (диазепам) в дозах до 0,5 мг/кг каждые 8 ч.

Сопутствующее интоксикации кокаином гиперметаболическое состояние, что обычно сопровождается желудочковыми аритмиями, эффективно купируют внутривенным введением анаприлина (пропранолол) в дозах 0,5—1 мг. Поскольку смертность при интоксикации кокаином нередко бывает обусловлена одновременным использованием и других наркотиков (часто героина), врач отделения неотложной терапии в по­добных случаях всегда должен быть настроен на проведение лечения по поводу полинаркотической интоксикации.

Лечение больных хронической кокаиновой наркоманией должно проводиться совместными усилиями семейных врачей, психиатров и работников психосоциальной службы. В начальных стадиях кокаиновой абстиненции возникают такие симптомы, как депрессия с чувством вины, бессонница, анорексия, которые могут быть такими же выраженными, как и при больших аффективных расстройствах. С целью дости­жения длительных ремиссий, когда наркоманы смогут обходиться без кокаина, целесообразно использование индивидуальных, групповых и семейных программ борьбы со злоупотреблением кокаина, а также групп взаимопомощи. Есть предва­рительные сообщения о целесообразности лечения больных, длительно принимавших кокаин, литием и трициклическими антидепрессантами даже в тех случаях, когда у них нет аффективных расстройств или депрессии. Следует отметить, что злоупот­реблению кокаином редко предшествуют те или иные депрессивные расстройства.

Злоупотребление диэтиламидом лизергиновой кислоты (ЛСД). Случайное от­крытие психотомиметических влияний ЛСД в 1947 г. послужило причиной эпиде­мической вспышки злоупотребления этим веществом в 1960-х годах. Однако введение легальных ограничений на производство и распространение ЛСД (классифициро­ванный как вещество списка № 1, по данным FDA), а также общественное признание за этим веществом наряду с его психотомиметическими свойствами повреждающего влияния на весь организм человека способствовали значительному сокращению упот­ребления ЛСД. В течение 1984 г. появлялось мало сообщений о злоупотреблении ЛСД, однако вещество это все же остается довольно популярным среди подростков и юношей.

ЛСД — это сильнодействующее вещество. Даже такие ничтожные его дозы, принятые перорально, как 20 мкг, оказывают выраженное психологическое и «фи­зиологическое» действие на организм человека. Уже буквально через несколько минут после перорального приема 0,5—2 мкг/кг ЛСД возникают тахикардия, гипертензия, расширение зрачков, тремор и повышение температуры тела. А через 0,5—1 ч после приема указанной дозы ЛСД появляются странные и дисгармоничные изменения настроения, восприятия окружающего, зрительные иллюзии и синестезии. Действие ЛСД может длиться в течение 12—18 ч, и это несмотря на то, что период полураспада ЛСД равен 3 ч. Если ЛСД принимать 1 раз в день или чаще, то уже через 4 дня (или чуть долее) формируется психологическая толерантность к нему. Внезапное прекращение приема ЛСД не вызывает симптомов синдрома отмены. К настоящему времени нет сообщений о смертельных исходах, прямо обусловленных применением ЛСД. Наиболее распространенным ургентным состоянием, связанным с приемом ЛСД, являются эпизоды синдрома паники, длящиеся почти в течение суток (так называемые «the bad trip»). В таких случаях лучше всего воздействовать на больных психотерапевтической беседой, т. е. «седативно заговорить их», и только при необ­ходимости использовать небольшие дозы анксиолитиков. К неблагоприятным послед­ствиям злоупотребления ЛСД относится возрастающий риск шизофрениформного психоза и расстройство памяти и абстрактного мышления; при этом также нарастает неразрешенность жизненных проблем. Лечение больных целесообразно осуществлять в психиатрических учреждениях.

Фенциклидин (РСР). Фенциклидин — производное циклогексиламина — ши­роко используется в ветеринарной медицине для кратковременного обездвиживания крупных животных. Иногда его рассматривают как диссоциативный анесте­тик. РСР может быть легко синтезирован, его применяют обычно подростки и юноши, полисубстанциальные наркоманы. Истинная распространенность злоупотреб­ления РСР неизвестна, однако, судя по последним данным, частота его использования в качестве наркотика в последнее время возрастает. Фенциклидин принимают пе­рорально, посредством курения или вводят внутривенно. В качестве добавки его применяют с другими наркотиками — ТНС, ЛСД. амфетамином или кокаином. Наиболее часто продающийся на улице препарат под названием «ангельской пыли» представляет собой белый гранулированный порошок, содержащий от 50 до 100% РСР. Малые его дозы (5 мг) вызывают общее возбуждение (психическое и моторное), нарушение двигательной координации, дизартрию и аналгезию. У лиц, употребля­ющих этот препарат, могут отмечаться горизонтальный или вертикальный нистагм, внезапное покраснение лица, профузное потоотделение и гиперакузия (повышенное восприятие звуковых сигналов). Поведенческие нарушения при этом характеризуются нарушением представления о собственном теле, дезорганизацией мышления и чув­ством отчуждения от окружающих. Более высокие дозы РСР (5—10 мг) .могут вызвать гиперсаливацию, рвоту, миоклонус, лихорадку, ступор или даже кому. Дозы же в 10 мг и выше вызывают судороги, опистотонус, позу децеребрации, затем развивается длительная кома. Диагноз передозировки РСР труден, так как ее на­чальные проявления могут быть приняты за острую шизофреническую реакцию. Достоверно подтвердить употребление больным РСР можно только путем исследования содержания этого вещества в крови и моче. Анализы на РСР производятся в настоящее время во многих токсикологических центрах. После употребления значительных доз РСР довольно большие его количества остаются в моче в течение 1—5 дней. При передозировке РСР необходимы срочные реанимационные меры в отделениях ин­тенсивной терапии (лечение комы, судорог и угнетения дыхания) (см. гл. 21). Для РСР не существует специфического антидота или антагониста. Выведение РСР из организма может быть ускорено с помощью подкисленной мочи или промывания желудка (см. гл. 171). Смерть при передозировке РСР может наступить от самых разных причин: гиперсекреции в глотке, гипертермии, угнетения дыхания, резкого повышения артериального давления, припадков судорог, гипертензивной энцефало­патии и кровоизлияния в мозг.

Больные с острыми психозами, возникающими вследствие употребления ЛСД, должны находиться под наблюдением ургентной психиатрической службы, так как у них высок риск совершения самоубийства или насильственных действий по отно­шению к окружающим. Следует помнить, что для лечения таких больных нельзя применять фенотиазины, поскольку они потенцируют антихолинергические эффекты РСР. Для купирования психотических явлений целесообразно применять галоперидол (5 мг внутримышечно) ежечасно. РСР, как и ЛСД, и мескалин даже в небольших дозах вызывают спазм церебральных артерий головного мозга. При хроническом употреблении РСР возникают бессонница, анорексия, достаточно резко выраженные поведенческие антисоциальные расстрой­ства, а в некоторых случаях — хроническая шизофрения.

Злоупотребление одновременно несколькими наркотиками. Хотя наркоманы обычно сообщают о предпочтении какого-нибудь одного наркотика (алкоголь, опиаты), одновременное употребление нескольких наркотиков — явление распространенное. При этом нередко используются вещества с другим фармакологическим действием, нежели предпочитаемый наркотик. Иногда употребляют противоположно действую­щие наркотики: стимуляторы ЦНС и опиаты или стимуляторы ЦНС и алкоголь. Возможно, что именно стремление достигнуть каких-то определенных изменений в своих ощущениях заставляет больного принять одновременно несколько наркотиче­ских препаратов. В значительной степени это определяется доступностью и стоимостью наркотиков. Те или иные наркотики нередко употребляются в зависимости от пси­хологической ситуации, в которой находится больной. Так, во Вьетнаме многие солдаты употребляли героин, однако, уйдя с военной службы, они в большинстве случаев прекратили это. Правда, многие из них, вернувшись в США, стали алко­голиками. Так что алкоголизм представляет собой одну из актуальнейших проблем у бывших наркоманов, применявших героин, частично находящихся на поддержи­вающем лечении метадоном. Врачам следует помнить, что злоупотребление нарко­тиками не обязательно является проявлением тех или иных эмоциональных рас­стройств у больного. Резко выраженная депрессия, как и синдром тревоги, могут быть как последствиями, так и предшественниками состояния, когда больной начинает одновременно употреблять несколько наркологических средств. Для адекватного ле­чения больных, злоупотребляющих одновременно несколькими наркотиками, так же, как и лечение наркомании вообще, необходим комплексный подход. Первый шаг — это детоксикация, что нередко является нелегкой задачей, так как часто больной употребляет разные наркотические препараты с различным фармакологическим эф­фектом, например алкоголь, опиаты и кокаин. Больного необходимо тщательно обследовать. При этом нужно обязательно исследовать мочу для качественного оп­ределения психоактивных субстанций или их метаболитов в ней. Лечение ПДА требует госпитализации. На период детоксикации и начала абстиненции больных следует госпитализировать в специализированные стационары. Амбулаторное лечение таких «полинаркоманов» малоэффективно, да и просто опасно. Как при лечении больных алкоголизмом, так и при лечении «полинаркоманов» какого-либо одного уникального эффективного лечебного подхода, который бы обеспечивал им надежную ремиссию, нет. Полинаркомания — это хроническая болезнь с непредсказуемыми ремиссиями и рецидивами. Организация помощи таким больным в чем-то похожа на таковую при хронических сердечных заболеваниях или злокачественных опухолях. Даже временная ремиссия с сопутствующим ей физическим, социальным и психо­логическим улучшением, несомненно, много желательнее продолжения и прогрес­сирования полинаркомании с ее отрицательным влиянием на общее состояние боль­ного и на его изломанные межличностные отношения. Полное излечение при поли­наркомании маловероятно. Врач, лечащий подобного больного, должен помнить, что возврат больного к употреблению наркотиков все же скорее является правилом, чем исключением.

ПРИЛОЖЕНИЕ