Прочая патология женских половых путей

Вульва

Большинство болезней женских наружных половых органов имеет венерическое про­исхождение, чаще всего это сифилис (безболезненный шанкр), остроконечные кондиломы (венерические бородавки) и герпес вульвы (безболезненные изъязвления) (см. гл. 90). При других повреждениях наружных половых органов показана биопсия. Особенно необхо­дима ранняя биопсия при раке вульвы, так как, когда появляются симптомы (зуд и крово­течение), он часто оказывается уже в запущенной стадии.

Влагалище

Инфекционные болезни влагалища проявляются обычно вагинальными выделения­ми и зудом. Наиболее часто возбудителями этих болезней являются Trichomonas, Candida albicans и Gardnerella vaginalis (см. гл. 90). Для постановки диагноза проводят микроско­пическое исследование выделений, после чего начинают лечение соответствующими ваги­нальными или пероральными препаратами антибиотиков.

У девочек, родившихся от матерей, которые во время беремености получали диэтилстильбэстрол, возможны аденоз влагалища, а также структурные дефекты влагалища, шей­ки матки и самой матки. Очень редко (2 случая на 10 000 принимавших диэтилстильбэстрол женщин) возникает редкая форма рака влагалища (аденокарцинома светлоклеточного типа). Периодические обследования женщин группы риска следует начинать в возрасте 12— 14 лет; после каждого патологического кровотечения нужно вновь проводить обследование.

Шейка матки

Предраковые изменения в шейке матки (называемые также интраэпителиальной не­оплазией шейки), равно как и инвазивный рак этого органа, можно легко обнаружить с помощью метода Папаниколау (Пап-мазок). Американское онкологическое общество ре­комендует получать Пап-мазок каждые 3 года после двухразовых (с интервалом в 1 год) отрицательных результатов у всех женщин в возрасте от 20 до 65 лет, а у сексуально актив­ных женщин — в еще более раннем возрасте. Однако многие гинекологи рекомендуют брать Пап-мазки ежегодно, особенно у женщин, имеющих несколько половых партнеров.

Матка

С помощью Пап-мазков выявляется лишь 40% аденокарцином эндометрия. У женщин с высоким риском рака эндометрия (ожирение, хронические ановуляторные циклы, диа­бет, гипертензия, применение эстрогенов) следует ежегодно брать на анализ пробы эндометриальной ткани. Прием низкодозовых пероральных эстрогенов редко вызывает крово­течения прорыва или отмены у женщин в климактерический период. Поэтому независимо от того, получает ли женщина эстрогены или нет, при кровотечении, возникшем в климак­терический период, требуется обязательное исследование ткани, получаемой путем биоп­сии или выскабливания, чтобы исключить рак эндометрия.

Одной из наиболее широко распространенных болезней матки и самой частой опу­холью у женщин (у 1 из 4 женщин с опухолями) является маточная лейомиома, или фиброидная опухоль. У 75% женщин с лейомиомой нет жалоб, и опухоль обнаруживают случай­но при обследовании органов таза. Если лейомиома сопровождается чрезмерной кровопо­терей во время менструации, имеет очень большие размеры или быстро растет, а женщина при этом ощущает боли в области таза (см. гл. 43), показано хирургическое удаление всей матки (гистерэктомия). У молодых женщин с бесплодием или повторными выкидышами либо при желании повторных беременностей иногда проводят миомэктомию.

Маточные трубы и яичники

Инфекционные воспалительные процессы в области таза часто поражают маточные трубы. В этом случае у женщин после менструации появляются выделения из влагалища, повышается температура тела, они ощущают озноб, боли в животе. При обследовании, как правило, обнаруживают болезненность в области таза. Возбудителями чаще являются Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae, но тубоовариальные абсцессы и стериль­ность вызываются, вероятно, смешанной аэробной и анаэробной суперинфекцией, поэто­му требуется лечение антибиотиками широкого спектра действия (см. гл. 91).

Эндометриоз — это доброкачественное заболевание, характеризующееся наличием и пролиферацией эндометриальной ткани (стромы и желез) вне самой полости мвтки. Кли­нические проявления болезни варьируют. Эндометриоз чаще наблюдают у женщин в воз­расте 30—40 лет и обнаруживают случайно при хирургическом вмешательстве примерно в 20% всех гинекологических операций. У больных женщин резко снижается показатель фер­тильности. В процесс обычно вовлекаются дугласово пространство и яичники, которые при этом могут увеличиться в размере (эндометриомы), но иногда поражаются легкие и пупок. Самые серьезные симптомы — это боли, появляющиеся в области таза, и дисменорея (см. гл. 43). Однако частота и степень симптоматики плохо коррелируют с распростра­ненностью процесса. Кроме перечисленных симптомов, у женщин появляются неприятные ощущения при коитусе, боли при дефекации и бесплодие. При ректально-вагинальном обследовании по ходу маточно-крестцовой связки обычно прощупываются множествен­ные болезненные узелки, увеличенные кистозные яичники, матка находится в заднем положении. Диагноз подтверждается при диагностической лапароскопии. Лечение за­висит от распространенности процесса и отношения женщины и включает простое на­блюдение в легких случаях без бесплодия или болей, гормональную супрессивную тера­пию (см. «Бесплодие»), щадящую операцию, если желательна беременность, или удале­ние матки, труб и яичников в тяжелых случаях. После менопаузы Эндометриоз обнару­живается редко.

Любую массу в придатках, сохраняющуюся более 6 нед или превышающую по разме­рам 6 см, необходимо тщательно исследовать. Хотя чаще всего в таких случаях имеют мес­то кисты или новообразования яичников (см. выше), но нужно учитывать также возмож­ность опухолей маточных труб, матки, желудочно-кишечного тракта и мочевых путей. Выяснению природы новообразований в придатках еще до пробного хирургического вме­шательства часто помогает ультразвуковое или рентгенографическое исследование.