Болезни печени и желчевыводящих путей.

В эту группу входят неопухолевые заболевания печени желчевыводящих путей.

Классификация болезней печени базируется на 3 принципах –

1\ патогенетическом

2\ этиологическом

3\ морфологическом.

По патогенетическому принципу выделяют 2 группы болезней-

1\ наследственные

2\ приобретенные.

Приобретенные болезни подразделяются на первичные и вторичные.

По этиологическому принципу болезни печени делятся на 5 групп-

1\ постинфекционные

2\ постинтаксикационные

3\ алиментарные

4\ метаболические

5\ дисциркуляторные.

По морфологическому принципу выделяют 3 группы болезней-

1\гепатозы \ основной патоморфологический процесс- повреждение\

2\гепатиты \ основной патоморфологический процесс- воспаление\

3\ циррозы \ основной патоморфологический процесс- дисрегенерация\.

Это основная классификация, в рамках которой работают этиологический и патогенетический принципы.

1\ ГЕПАТОЗЫ.

Выделяют 2 типа гепатозов . 1\ Наследственные гепатозы.

2\ Приобретенные гепатозы.

1\ Наследственные гепатозы. Это тезарисмозы, главным содержанием которых являются ферментопатии по различным видам метаболизма.

Наследственные гепатозы могут развиваться при –

1\ гликогеновых болезнях 2\ наследственных липидозах

3\ нарушении обмена аминокислот 4\ мукополисахаридозах

5\ пигментозах 6\ минералозах.

Во всех этих патологических состояниях в гепатоцитах происходит накопление соответствующих веществ , что ведет к дистрофии, некрозу гепатоцитов и в конце концов к развитию цирроза печени.

2\ Приобретеные гепатозы.

Выделяют 2 самостоятельных типа приобретенных гепатозов.

1\ Острый гепатоз.

2\ Хронический гепатоз.

1\ Острый гепатоз \ токсическая дистрофия печени\.

Это прогрессирующий некроз печени , который развивается под воздействие мощного повреждающего фактора.

Причины острых гепатозов- 1\ экзогенные яды 2\ эндогенные отравления 3\ инфекции.

Экзогенные яды :

- ядовитые грибы

- соли тяжелых металлов

- многоатомные спирты

- мышьяк и фосфор

- недоброкачественная пища

Эндогенные отравления :

- поздние токсикозы беременных \ эклампсия\

- тиреотоксикоз.

Инфекции: вариант вирусного гепатита - молниеносная летальная форма, при которой осуществляется массивная агрессия собственных Т лимфоцитов против гепатоцитов.

Клинико-патоморфологическая характеристика острого гепатоза.

Выделяют 3 стадии болезни – 1\ желтая дистрофия

2\ красная дистрофия

3\ неполная регенерация.

1\ Стадия желтой дистрофии. Длительность 14 дней.

Первые 3 дня болезни. Печень несколько увеличена в размерах, уплотнена, ярко-желтого цвета. Микроскопическая картина: повсеместно жировая дистрофия гепатоцитов и очаги некроза в центре долек.

3- 14 дни болезни. Происходит стремительное уменьшение печени в размерах. Печень тает на глазах. Она становится морщинистой, дряблой, серо-глинистого цвета. При микроскопическом исследовании определяются следующие изменения :

- некроз и аутолиз

- скопления детрита

- рассасывание детрита

- остатки небольших групп гепатоцитов на периферии долек.

2\ Стадия красной дистрофии.

Это 3я неделя болезни. От печени остается небольшой красноватый комочек под диафрагмой. При микроскопическом исследовании отмечаются остатки печеночных клеток , полнокровная строма, некроз, массы детрита, единичные гепатоциты.

Исход болезни –1\ смерть от печеночной недостаточности в острый период болезни или

2\ переход в 3ю стадию.

3\ Стадия неполной регенерации.

Наступает после стадии красной дистрофии при условии выживания больного. Продолжается она неопределенное время и завершается развитием постнекротического цирроза. Больной обычно погибает через 5 лет от цирротических осложнений.

Изменения внутренних органов при остром гепатозе. Это.

1\ Гиперплазия лимфатических узлов и селезенки.

2\ Геморрагический диатез

3\Желтуха.

4\Острая почечная недостаточность\ некротический нефроз\. Гепаторенальный синдром со смертельным исходом.

5\ Дистрофия, отек, кровоизлияния, некроз в центральной нервной системе, миокарде, поджелудочной железе.

2\ Хронический гепатоз.

Жировой гепатоз. Стеатоз . Это хроническое заболевание, которое развивается в печени при длительном действии повреждающего фактора малой интенсивности.

Этио-патогенез болезни связан с действием 4 групп повреждающих факторов.

1\ Хронические интоксикации- алкоголем , промышленными и сельскохозяйчственными ядами.

2\ Эндокринно-метаболические факторы при сахарном диабете и ожирении.

3\ Алиментарные факторы- недостаток белков , витаминов, липотропных веществ.

4\ Длительная гипоксия при сердечной, духательной недостаточности и при общей анемии.

В наших условиях причиной жирового гепатоза чаще всего является алкоголь.

Алкогольный гепатоз. Патогенез. При длительном употреблении алкоголя срабатывают 3 группы патогенетических факторов- 1\ конкуренция 2\ ферментопатия 3\ интоксикация.

Конкуренция. Из двух вероятных энергоносителей – алкоголь и нейтральные жиры для гепатоцита более предпочительным является этанол. Это небольшая и достаточно энергоемкая молекула. Следовательно, при длительном употреблении этанола интенсивно работают ферменты, расщепляющие этанол. Тогда как ферментные системы, расщепляющим липиды не функционируют. В итоге развивается ферментопатия и происходит накопление липидов в цитоплазме гепатоцитов. В дальнейшем к ферментопатии присоединяется интоксикация, поскольку этанол не полностью сгорает и от него остаются ядовитые продукты. Этот фактор также усиливает повреждение гепатоцита и способствует развитию жирового стеатоза в нем.

Течение болезни длительное и зависит от многих факторов- интенсивности употребления этанола, качества винных изделий, состояния организма.

Динамика жирового гепатоза. Выделяют 4 стадии.

1\ Стадия простого ожирения.

2\ Стадия мезенхимальной реакции

3\ Стадия предцирроза с перестройкой дольковых структур.

4\Стадия цирроза.

Патоморфология. Макроскопические проявления – печень увеличена в размерах , плотная, желто-коричневого цвета. Микроскопические проявления – мелкокапельная жировая дистрофия --- крупнокапельная жировая дистрофия -перстневидные клетки –некроз гепатоцитов – жировые кисты - фибропластическая реакция мезенхимы – цирроз печени.

В финале алкогольного гепатоза больные погибают от портальной гипертензии, желтухи, печеночной недостаточности, от рака печени.

2\ ГЕПАТИТЫ. Воспалительные заболевания печени.

Классификация . По течению – 1\ острые 2\ хронические.

Этио-патогенез - 1\ первичные 2\ вторичные.

Первичные гепатиты являются самостоятельными формами болезни. Их 3 –

1\ вирусный гепатит 2\ алкогольный гепатит 3\ лекарственный гепатит.

Вторичные гепатиты- это симптомы основного заболевания: туберкулеза, сифилиса, малярии, дизентерии и т. д.

Клинико-морфологические особенности болезни рассмотрим на примере 2х первичных гепатитов – 1\ вирусном 2\ алкогольном.

1\ ВИРУСНЫЙ гепатит.Варианты – 1\ острый 2\ хронический.

1\ ОСТРЫЙ вирусный гепатит.

Инфекционная желтуха. Болезнь Боткина. Известнен давно. Вирусная природа болезни установлена только в 1962г. В настоящее время выделено несколько видов вируса. Но чаще всего болезнь вызывают 2 вируса – А и В. Болезнь Боткина передается только от человека человеку. Вирус А – вызывает инфекционный гепатит. Это РНК вирус. Он имеет небольшие размеры, устойчив к действию факторов внешней среды. Проникает в организм фекально-оральным путем. Вирус В – вызывает сывороточный гепатит. Это ДНК вирус. Имеет большие размеры, малоустойчив к действиям факторов внешней среды. Способы заражения- инъекции, трансфузии, операции, удаление зубов, половой путь, гинекологические осмотры.

Патогенез. Вирусы первоначально проникают в геном Т лимфоцита и направляют его разрушительные действия против собственных тканей, в том числе и против гепатоцита. Действие лимфоцита осуществляется через его проникновение в цитоплазму гепатоцита и инициацию внутреннего ферментного взрыва. Большую роль в развитии болезни играет и генетический фактор. Это прежде всего наличие определенной комбинации генов в системе генов, ответственных за иммунитет. При наличии генов В8, В12 развиваются тяжелые формы болезни, В7 – легкие формы, ВW15 - имеет место только носительство, эти лица не болеют вирусным гепатитом.

Выделяют 5 форм вирусного гепатита.

1\ Субклиническая.

2\ Безжелтушная

3\ Желтушная

4\ Злокачественная

5\ Холестатическая.

1\ Субклиническая форма. Болезнь не проявляется ни клинически, ни патоморфологически. В сущности это здоровые люди. Но они являются вирусоносителями и поэтому опасны как источник заражения других лиц.

2\ Безжелтушная форма. Клинико-морфологические проявления болезни проявляютя весьма умеренно. Обычно такие больные испытывают общую слабость, недомогание, болевые ощущения в мышцах. Отмечается небольшое повышение температуры. Выраженных дистрофичеких изменений в печени и других органах нет. Болезнь часто диагностируют как легкую форму гриппа. Эти лица опасны как носители инфекции.

3\ Желтушная форма. Это средне-тяжелая форма. Она протекает по классическим законам циклического инфекционного заболевания.

Выделяют 4 стадии болезни .1\ Инкубационный период.

2\ Преджелтушный период

3\ Желтушный период

4\ Выздоровление.

1\ Инкубационный период. Длительность: инфекционный гепатит от 5 до 50 дней; сывороточный гепатит – от 40 до 180 дней. В этот период происходит:

- внедрение вируса

- первая репродукция в эпителий кишечника или клетках РЭС

- репродукция вируса в лимфатических узлах.

2\ Преджелтушный период. Длительность- 7 дней.

В этот период происходит:

- первая генерализация и фиксация на лимфоцитах и эритроцитах и попадание вируса в печень.

3\ Желтушный период. Длительность 7 дней.

В этот период происходит :

- повреждение гепатоцитов

- вторичная генерализация и фиксация вируса на гепатоцитах.

4\ Выздоровление. Длительность – 2-3 недели.

В этот период происходит:

- освобождение от вируса

- репарация.

Патоморфологические изменения в печени.

1\ Инкубационный период. Печень в обычном состоянии.

2\ Преджелтушный период. Печень несколько увеличена в размерах, в ней отмечаются полнокровие, дистрофия гепатоцитов, лимфо-плазмоцитарная инфильтрация, гипертрофия митохондрий.

3\ Желтушный период. Дистрофия и некроз гептоцитов. Гиалиновые тельца. Холестаз. Инфильтрация лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами. Явления иммуноцитолиза- киллерный эффект Т лимфацита против гепатоцита. Ход процесса – контакт Т лимфоцита с гепатоцитом \ периполез \ ----внедрение Т лимфоцита в гепатоцит

\ эмпиреполез\ ----ферментный взрыв и полное разрушение гепатоцита. Одновременно с разрушением гепатоцитов активизируются процессы пролиферации гепатоцитов.

4\Выздоровление. Варианты – 1\ полное восстановление 2\ восстановление с ущербом 3\ переход в хронический гепатит.

3\ Злокачественная форма. Она же обозначается как молниеносная, летальная форма. Для нее характерно массивное повреждение печени – белковая дистрофия и некроз. В итоге развивается печеночная недостаточность. Это есть вариант токсической дистрофии печени вирусного генеза.

4\ Холестатическая форма. Характеризуется вовлечением в воспалительный процесс желчных путей, холестазом и обязательным переходом в хронический вирусный гепатит. В печени отмечаются : расширение желчных капилляров, желчные тромбы, скопления пигмента в гепатоцитах, холангит, холангиолит, воспалительная инфильтрация стромы, дистрофия гепатоцитов и одновременно их пролиферация.

2\ ХРОНИЧЕСКИЙ вирусный гепатит. Выделяют 2 формы болезни-

1\ агрессивный гепатит , 2\ персистирующий гепатит.

1\ Агрессивный гепатит\ тяжелая форма болезни\. . Проявления:

- мощная воспалительная инфильтрация вокруг и внутри долек

- очаги некроза с гибелью части печеночной балки \ступенчатый некроз\ или всей балки \ мостовой некроз\

- пролиферативные процессы в строме и одновременно регенерация гепатоцитов

- фиброз

Динамика процесса : 1\ большая белая печень

2\ большая пестрая печень

3\ большая узловая печень

4\ цирроз печени.

Переход в цирроз печени происходит сравнительно быстро.

2\ Персистирующий гепатит\ легкая форма болезни\.. Проявления:

- слабо выраженная очаговая воспалительная инфильтрация

- умеренная дистрофия

- гиперплазия гепатоцитов

- очаговый склероз.

Переход в цирроз печени происходит очень медленно в течение десятилетий и при соответствующем лечении его можно избежать.

2\ АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ. Болезнь связана с появлением под влиянием длительной алкогольной интоксикации патологического белка- алкогольного гиалина. Алкогольный гиалин является антигеном и под его воздействием развивается аутоагрессия соответствующими иммунными комплексами против печени. В итоге развивается иммунный гепатит.

1\ Острый алкогольный гепатит. Проявления:

- небольшое увеличение печени

- жировой гепатоз

- некроз и лейкоцитарная инфильтрация

- наличие алкогольного гиалина в гепатоцитах и в строме.

Исход: 1\ полное восстановление после прекращения употребления алкоголя

2\ переход в хронический алкогольный гепатит при продолжении употребления алкоголя.

2\ Хронический алкогольный гепатит. Формы- 1\ персистирующая, 2\ агрессивная.

Чаще протекает в относительно легкой персистирующей форме. Однако при постоянной алкогольной интоксикации хронический алкогольный гепатит завершается развитием

1\цирроза печени и 2\ даже рака печени.

3\ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ.

Цирроз \ рыжый\ печени . Хроническое заболевание. Финал гепатозов и хронических гепатитов. Патоморфологическая основа болезни - дисрегенерация . Проявления – фибропластический процесс в печени и узловая деформация печени.

Классификация. Принципы – 1\ морфологический

2\ морфогененический

3\ этиологический

4\ клинико-морфологический.

1\Морфологические типы циррозов: 1\ мелкоузловой 2\ крупноузловой 3\ смешанный.

Мелкоузловой тип - узлы в печени меньше 1 см.

Крупноузловой тип – узлы в печени до 5 см.

Смешанный тип – разнокалиберные узлы в печени .

2\ Морфогененические типы циррозов.4 типа.

1\ Постнекротический тип. Развивается после токсической дистрофии печени и характеризуется как макроузловой цирроз. Печень представляет уродливое нагромождение нескольких крупных узлов печечночной ткани , разделенных друг от друга мощными пластами фиброзной ткани.

2\ Портальный тип. Характеризуется разрастанием фиброзной ткани по ходу разветвлений воротной вены. Печень в финале болезни заметно уменьшается в размере. Поверхность ее мелкобугристая, а на разрезе отмечаются прослойки фиброзной ткани вокруг мелких узлов печеночной ткани. Микроскопически это выглядит в виде колец фиброза вокруг долек. Отсюда еще одно название – аннулярный цирроз печени. Этот тип цирроза часто является исходом хронического вирусного и алкогольного гепатитов.

3\ Билиарный тип. Является исходом хронических воспалительных процессов желчных протоков. Это мелкоузловой цирроз.

4\ Смешанный тип. Развивается чаще при комбинации вирусного гепатита и воспаления желче-выводящих путей. Это обычно мелкоузловой цирроз.

3\ Этиологические типы цирроза.5 типов.

1\ Инфекционный – исход вирусных и бактериальных инфекций

2\ Токсический – результат длительного воздействия экзогенных и эндогенных ядов.

3\ Билиарный – это исход хронических воспалительных процессов в желче-выводящих путях

4\ Метаболический – итог врожденных и прибретенных нарушений различных видов обмена вещееств .

5\ Дисциркуляторный - развивается при хроническом венозном застое в печени при недостаточности правого отдела сердца или тромбозе печеночных вен \ мускатная печень\.

Наиболее частыми этиологическими факторами цирроза печени являются вирусная инфекция и алкоголь.

4\ Клинико-морфологические типы циррозов.

3 типа - 1\ с печеночной недостаточностью

2\ с развитием портальной гипертензии

3\ по активности процесса- активный , неактивный, умеренный.

Динамика цирротического процесса в печени складывается из следующих компонетов:

- дистрофия и некроз гепатоцитов

- усиление регенерации с появлением узлов и ложных долек

- капиляризация синусов и нарушение кровотока

- внедольковое порто-кавальное шунтирование

- гипоксия с последющим повреждением гепатоцитов, активизацией фибробластов и разрастанием фиброзной ткани вокруг долек и внутри долек\ цирроз\

- порочный круг: фиброз- гипоксия – повреждение гепатоцитов – узлы –регенераты и фиброз

Последствия фиброза – портальная гипертензия вследствие блокировки путей перехода крови через сосуды печени в печеночные вены.

Портальная гипертензия ведет к развитию анастомозов , по которым кровь из воротной вены переходит в нижнюю или верхнюю полые вены.

Особую роль играют 3 внепеченочных анастомоза-

1\ пищеводный 2\ пупочный 3\ ректальный.

При недостаточности анастомозов происходит выпотевание жидких частей крови в брюшную полость – асцит. Асцит- это финальный этап болезни. Даже при лечении путем удаления асцитической жидкости больные живут не дольше 6 месяцев.

Одним из грозных осложнений цирроза печени является кровотечение из вен анастомозов. Чаще такое осложнение развивается при аррозии расширенных вен пищевода, которые располагаются близко к поверхности и поэтому легко травмируются.

Изменения в других органах при циррозе печени. Это :

- спленомегалия

- острая почечная недостаточность или гломерулосклероз

- гипертрофия и дистрофия миокарда правого желудочка

- полнокровие, пневмосклероз, легочно-сердечная недостаточность

- полнокровие, отек, дистрофия головного мозга.

Длительность болезни разная и зависит от активности процесса.

4\ ХОЛЕЦИСТИТ. Виды – 1\ острый 2\ хронический.

1\ Острый холецистит. Этиология: стафилококки, кишечная палочка, глисты\ описторхоз\, вирус, камни. Патогенез – 1\ дискенезия желчных путей 2\ болезни желудка 3\ застой\ беременность, гипотония\.

Патоморфология – виды: катаральный, фибринозный, гнойный, гангренозный.

Осложнения – 1\ распространение гнойного процесса

2\ эмпиема желчного пузыря

3\ прободение – перитонит.

2\ Хронический холецистит.

Это длительное заболевание. Характеризуется периодами обострения и затухания. В итоге развиваются – фиброз, деформации, атрофия. Может быть причиной билиарного цирроза печени При обострении развиваются такие же осложнения, как и при остром холецистите.

5\ ЖЕЛЧЕ-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.

Этио-патогенез . Факторы:

- переедание, возраст, беременности, инфекции, дискенезии

- наследственная патология холестеринового обмена

и гиперхолестеринемия

- нарушение коллоидных свойств желчи и

функции печени

- рубцовые язвы 12 перстной кишки

Динамика камнеобразования:

появление ядра камнеобразования \ белковая масса + холестерин\ ----уменьшение коллоидных свойств желчи ---- выпадение в осадок пигментов, кальция, холестерина.

Патоморфология . Размеры камней – от минимальных до крупных диаметром до 4-5 см. Форма- разная. Число – от 1 до 14.000. Состав- пигменты, известь и другие вещества

Варианты течения: 1\ неосложненный- камни не вызывают патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей

2\ осложненный.

Виды осложнений:

- холецистит, панкреатит, сепсис

- закупорка желчных протоков- желтуха,

- водянка желчного пузыря

- перфорация , перитонит, кровотечение.