Лабораторная и клиническая оценка гормонального статуса

Оценить гормональный статус женщины можно по данным анамнеза и врачебного осмотра. Как правило, наличие вторичных половых признаков, таких как нормальное развитие грудных желез, указывает на достаточную секрецию эстрогенов в прошлом, а регулярные, циклические менструации свидетельствуют о сохранении овуляции и адекват­ной продукции гонадотропинов, эстрогенов, прогестерона и андрогенов, а также об ин­тактности половых путей. Эти анамнестические данные могут иметь большое значение для оценки состояния эндокринной функции яичников, чем лабораторные анализы. Однако последние дают дополнительную информацию, необходимую для лечения женщин с эн­докринной дисфункцией или бесплодием.

Гонадотропины гипофиза

Содержание гонадотропинов в плазме определяют радиоиммунологически. Посколь­ку как ФСГ, так и ЛГ секретируются импульсно, результаты, полученные при однократ­ном анализе сыворотки, бывает трудно интерпретировать. Поэтому для получения усред­ненных данных можно объединить пробы, отбираемые с 20-минутными интервалами в течение 2 ч. Определение уровня гонадотропинов в сыворотке имеет наибольшее значение при обследовании женщин с подозрением на недостаточность или поликистоз яичников и гипогонадотропный гипогонадизм. Границы нормальных колебаний содержания ЛГ и ФСГ в сыворотке для овулирующих женщин составляют 5—25 мМЕ/мл и 5—30 мМЕ/мл соответственно. Постоянно повышенный уровень ФСГ (более 40 мМЕ/мл) указывает на недостаточность яичников, а содержание ЛГ ниже 5 мМЕ/мл свидетельствует о гипофи­зарном гипогонадизме. На практике, однако, эти показатели не всегда имеют четкое диаг­ностическое значение, и их следует интерпретировать с учетом других клинических дан-

Гормоны яичников

Содержание в плазме, скорость продуции и метаболического клиренса стероидных гормонов яичников приведены в табл. 331 -1. Скорость метаболического клиренса гормо­на определяется тем количеством плазмы, которое очищается от гормона за единицу вре­мени. Этот показатель обратно пропорционален степени связывания гормона с белками плазмы. Тестостерон, который образует прочный комплекс с тестостеронсвязывающим глобулином (ТеСГ), называемым также секс-гормонсвязывающим глобулином (СГСГ), обладает низкой скоростью метаболического клиренса. Такие стероиды, как андростендион, связь которых с белками-носителями непрочна, обладают более высокими скоростями метаболического клиренса. Скорость продукции гормона представляет собой сумму его количества, которое секретирует эндокринная железа и которое образуется из прогормона вне железы. Этот показатель можно определить, умножив концентрацию гормона в плаз­ме на скорость его метаболического клиренса.

Таблица 331-1. Концентрация, скорость метаболического клиренса и скорость продук­ции основных стероидных гормонов яичника в крови женщины с овуляторными циклами

Обозначения: ТеСГ—тестостеронсвязывающий глобулин; КСГ-—кортизолсвязывающий глобулин; СМК— скорость метаболического клиренса. Из М. В. Lipsett, in Reproductive Endocrinology, S.S.C. Yen, R. B. Jaffe (eds.). Philadelphia, Saunders, 1986.

Эстрогены. Нормальные вторичные половые признаки свидетельствуют, что в про­шлом продукция эстрогенов была достаточной. Эстрогенный статус в настоящее время можно оценить при обследовании тазовых органов. На достаточную продукцию эстроге­нов указывают влажность и складчатость слизистой оболочки влагалища и наличие обиль­ной, прозрачной и жидкой шеечной слизи, которая, будучи растянута на стекле, приоб­ретает вид дерева или папоротника. Присутствие зрелых клеток влагалищного эпителия и обилие слущенных эпителиальных клеток с пикнотическими ядрами подтверждают адек­ватность уровня эстрогенов.

Функциональную оценку эстрогенного статуса позволяет получить проба с отменой прогестерона. Если менструация начинается не позднее чем через 7—10 дней после окон­чания курса приема медроксипрогестерона ацетата (10 мг внутрь 1 или 2 раза в день в течение 5 дней) или после одноразовой внутримышечной инъекции прогестерона (100 мг), это означает, что предшествующее воздействие эстрогенов было достаточным, чтобы обес­печить кровотечение после отмены прогестинов.

Непостоянство уровня эстрогенов в плазме в период нормального цикла и трудность определения начала цикла у женщин с нарушенными циклами снижают значение радио­иммунологического определения содержания эстрогенов в плазме или моче в качестве ру­тинного способа оценки эстрогенного статуса. Концентрацию эстрадиола в плазме опре­деляют при попытках индуцировать овуляцию менопаузными гонадотропинами челове­ка, чтобы предотвратить возникновение синдрома гиперстимуляции яичников, и эти оп­ределения наряду с ультразвуковым исследованием используют для наблюдения за ростом фолликулов у женщин, которые подвергаются оплодотворению in vitro.

Прогестерон. Циклические менструации означают также, что во время лютеиновой 4>азы менструального цикла секретируется достаточное количество прогестерона. Показа­нием для определения прогестерона служит необходимость документировать овуляцию или оценить адекватность лютеиновой фазы при обследовании бесплодных женщин, а также для дифференциальной диагностики агенезии мюллеровых протоков от синдрома тести­кулярной феминизации. Можно использовать несколько косвенных (функциональных) показателей секреции прогестерона. Наименее дорогостоящим и наиболее информатив­ным является ежедневное измерение базальной температуры тела в течение всего цикла. Поскольку прогестерон обладает термогенными свойствами, двухфазная температурная кривая в течение месяца с подъемом приблизительно через 2 нед после овуляции указывает на секрецию прогестерона во время лютеиновой фазы (см. рис. 331 -5). Наличие вязкой шеечной слизи, которая не растягивается и не образует на стекле папоротникообразной струк­туры, а также преобладание промежуточных клеток в мазке из влагалищной слизи или присутствие секреторного эпителия в биоптате эндометрия во время лютеиновой фазы на 20—22-й день цикла служат дополнительными признаками секреции прогестерона. Кроме того, для оценки секреции прогестерона желтым телом можно провести радиоиммуноло­гическое определение уровня этого гормона в сыворотке.

Андрогены. В нормальных условиях яичники секретируют андростендиоп, тестосте­рон и дегидроэпиандростерон. При избытке андрогенов, как правило, наблюдают гирсу­тизм и/или вирилизацию. Лабораторную оценку избытка андрогенов рассматривали в гл. 46.

Диагностика беременности

Как правило, беременность предполагают и диагностируют на основании данных анамнеза и врачебного осмотра, а именно, когда у женщины с ранее циклическими мен­струациями появляется аменорея, сопровождающаяся повышением чувствительности груд­ных желез, недомоганием, утомляемостью и тошнотой, а при обследовании находят раз­мягчение и увеличение матки.

Диагностировать беременность помогает лабораторное определение секретируемых с мочой продуктов плаценты. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) секретируют клетки трофобласта плаценты в плазму матери. Из организма он выводится с мочой. Оп­ределение ХГЧ в моче позволяет обнаружить наличие функционирующего трофобласта раньше, чем это можно сделать на основании клинических признаков. В наборах для опре­деления содержания ХГЧ в сыворотке или моче используют либо антитела к ХГЧ, либо его рецепторы. С помощью некоторых радиоиммунологических наборов беременность удается установить уже через 8—10 дней после зачатия, т. е. еще до первого выпадения менструаций. Радиоиммунологическое определение b-субъединицы ХГЧ в сыворотке или моче дает возможность разграничить избыток ЛГ и ХГЧ, что особенно важно при обсле­довании женщин с патологией трофобласта, такой как пузырный занос или хориокарцинома.