Фармакологическая терапия при тахиаритмиях

Прежде чем начинать фармакологическую антиаритмическую терапию, необ­ходимо устранить факторы, способные провоцировать нарушения ритма сердца. К ним относятся транзиторные метаболические расстройства, застойная сердечная недостаточность, острая ишемия. В ряде случаев этого бывает достаточно для купи­рования аритмии. Кроме того, следует иметь в виду, что некоторые лекарственные препараты могут выступать в роли фактора, провоцирующего возникновение или усугубляющего уже имеющееся нарушение ритма сердца.

Антиаритмические препараты используют главным образом для купирования острой аритмии, предотвращения рецидива нарушения ритма сердца и профи­лактики ранее не возникавших нарушений ритма сердца, угрожающих жизни больного, риск развития которых довольно высок.

Индекс «токсическое действие/терапевтический эффект» большинства из име­ющихся в настоящее время антиаритмический препаратов относительно низок. Тем не менее все они могут оказывать проаритмическое действие, т. е. усугублять уже имеющиеся нарушения сердечного ритма. В настоящее время можно опре­делять сывороточные концентрации большинства доступных антиаритмических средств. Однако разработанные стандарты терапевтических и токсических уровней могут быть использованы лишь в качестве приблизительного руководства при выборе адекватной дозы препарата у конкретного больного. При анализе фар­макологических параметров принято считать, что терапевтическим уровнем явля­ется такая концентрация препарата, при которой достигается ожидаемый анти­аритмический эффект; а токсическим — концентрация, при которой возникают нежелательные побочные действия препаратов. Поскольку многие побочные ре­акции непосредственно зависят от концентрации препарата в крови, то для получения антиаритмического эффекта следует стремиться к созданию в сыво­ротке минимальных концентраций.

Для того чтобы определить терапевтический уровень препарата для каждого больного, следует руководствоваться стандартными подходами к оценке меди­каментозной эффективности. У лиц с постоянными формами нарушений ритма сердца антиаритмические препараты можно вводить эмпирически до полного подавления аритмии. Если удается выявить фактор, провоцирующий нарушение ритма сердца, например физическую нагрузку, то можно предпринять попытку оценить антиаритмическую активность ряда препаратов, создавая определенные условия и индуцируя тем самым нарушения ритма. К сожалению, большинство нарушений ритма возникает спорадически и непредсказуемо, и идентифицировать подобные факторы не удается. В подобных случаях, если ожидать спонтанного появления аритмии на фоне приема каждого из известных антиаритмических средств, то для выявления эффективного препарата могут потребоваться ме­сяцы. Такой путь подбора антиаритмической терапии допустим, если нарушения ритма сердца не представляют угрозы для жизни больного. Однако он непри­емлем, если нарушения ритма приводят к нестабильности гемодинамики, обморокам или потенциально опасны для жизни пациента. В подобных случаях используют два подхода к оценке эффективности антиаритмических препаратов. Первый заключается в длительной регистрации ЭКГ до приема препарата и на фоне его приема. Он позволяет исследовать влияние препарата на спонтанную эктопическую активность предсердий или желудочков. В основе этого метода ле­жит предположение о том, что механизм, ответственный за возникновение стойкой аритмии и изолированных преждевременных сокращений, один и тот же. А следовательно, подавление изолированной эктопической активности означает исключение и стойкой аритмии. Эти положения не всегда бывают верными. Кроме того, данный метод имеет ряд недостатков. Во-первых, у пациентов нередко спонтанно возникает значительное уменьшение частоты эктопической активности, что может имитировать антиаритмический эффект используемого препарата. Во-вторых, у 25—30 % пациентов с таким стойкими желудочковыми нарушениями ритма, как фибрилляция желудочков или желудочковая тахикар­дия, спонтанная эктопическая активность возникает очень редко. Кроме того, у многих больных при спонтанной эктопической активности и стойких аритмиях эффект используемых антиаритмических препаратов различен.

Рис.184-10. Выбор эффективного антриаритмического препарата при же­лудочковой тахикардии с помощью программной стимуляции. Сверху вниз: влияние программной сти­муляции без лечения (контроль) и после введения ряда антиаритмических препара­тов. В контрольном исследовании нанесе­ние двух желудочковых экстрастимулов привело к развитию желудочковой тахи­кардии с ритмом 230 ударов в 1 мин. Лидокаин, фенитоин и дизопирамид при указанных концентрациях в плазме не смогли предотвратить развитие тахикар­дии. Новокаинамид и хинидин при ука­занных концентрациях в плазме препят­ствовали возникновению стойкой тахи­кардии. Постоянный пероральный прием хинидина оказался эффективным методом профилактики этого нарушения ритма. (Из: J. A. Kastor et al.)

Другим методом оценки эффектив­ности антиаритмических средств явля­ется программная стимуляция мио­карда. В целом ряде исследований было показано, что с помощью этого метода большинство суправентрику­лярных и желудочковых тахиаритмий, возникающих в клинических условиях, можно воспроизводимо индуцировать и купировать, не вызывая осложнений. Первоначально исследования выпол­няют в исходном состоянии, без вве­дения антиаритмических препаратов (рис. 184-10). Если у .больного удается повторно индуцировать возникавшую ранее аритмию, то затем исследуют способность каждого отдельного ан­тиаритмического препарата предотвра­щать ее возникновение под влиянием электростимуляции. Для этого перед повторной стимуляцией препарат вво­дится либо внутривенно, либо перо­рально в течение нескольких дней до достижения постоянных его концентраций в сыворотке крови. Затем стимуляцию повторяют. Использование данного мето­да предполагает, что 1) индуцированная и спонтанная аритмия идентичны; 2) предотвращение возникновения аритмии на фоне введения препарата под влиянием электростимуляции означает способность выбранного режима ан­тиаритмической терапии предотвращать спонтанное появление данной тахи­аритмии. Этот метод был применен у больных с различными видами парок­сизмальной суправентрикулярной тахикардии, в основе которых лежит феномен циркуляции возбуждения, а также у больных с желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков. Метод зарекомендовал себя безопасным при условии правильного осуществления. Потенциальные осложнения связаны с катетериза­цией сосудов. Правильность интерпретации результатов программной стимуляции во многом зависит от соответствия спонтанных и индуцированных нарушений ритма сердца с учетом их морфологии и частоты возникновения.

Было предложено несколько классификаций антиаритмических препаратов. Наиболее часто используют классификацию, предложенную Vaughn-Williams (см. табл. 184-1). В основе этой классификации лежит способность антиаритмических препаратов изменять 1) поляризующие ионные токи в клетках мио­карда, прежде всего ионов натрия или кальция; 2) продолжительность потен­циала действия и 3) автоматизм кардиомиоцитов (фаза 4 деполяризации). Считают, что подобные изменения, наблюдаемые в изолированных клетках мио­карда под воздействием фармакологических препаратов, в некоторой степени отражают их антиаритмические эффекты в условиях in vivo. Таким образом, угнетение возбуждающих ионных токов под влиянием антиаритмических пре­паратов типов I и IV является результатом замедления проводимости. При введении этих препаратов нарушение ритма купируется в результате блоки­рования проведения импульсов в зонах с пограничной возбудимостью, где соб­ственная проводимость тканей уже понижена. Антиаритмические препараты типа III оказывают свое действие, повышая рефрактерность за счет увеличения продолжительности потенциала действия. Недостатком данной классификации, однако является то, что она не учитывает возможного несоответствия электро­физиологических эффектов препаратов в условиях in vivo и при их влиянии на изолированную клетку. Показания к применению и свойства используемых в настоящее время антиаритмиков суммированы в табл. 184-2 и 184-3.184-3.

Таблица. Дозы, период полужизни после перорального введения и пути метаболизма препаратов, используемых для лечения больных с аритмиями

¹Препараты находятся на стадии изучения.