ГЛАВА 44. ИМПОТЕНЦИЯ И БЕСПЛОДИЕ У МУЖЧИН
Патрик К. Уолш, Жан Д. Уильсон (Patrick С. Walsh, Jean D. Wilson)
В норме половая и репродуктивная функция у мужчин находится под координированным контролем целой серии физиологических механизмов: психических, гормональных, сосудистых и неврологических. В настоящей главе внимание сконцентрировано на клинических проявлениях сексуальных расстройств у мужчин (см. также гл. 45 и 330).
Половая функция
Половая функция в норме. Для простоты нормальную половую функцию у мужчин можно подразделить на пять последовательных составных фаз, каждая из которых регулируется разными механизмами: либидо, эрекция, эякуляция, оргазм и детумесценция.
Первая фаза — половое влечение, или либидо,— регулируется психическими факторами и андрогенами яичек. Кастрация приводит к угнетению либидо, которое может быть восстановлено после введения тестостерона.
Вторая фаза — эрекция — представляет собой нейрогенный процесс, приводящий к изменению сосудистого тонуса полового члена, в связи с чем он наполняется кровью. Нервный компонент эрекции контролируется рефлекторными и психическими раздражителями. Чувствительная часть рефлекторной дуги начинается волокнами, исходящими из пластинчатых телец (тельца Пачини) полового члена, которые затем со срамным нервом доходят до задних корешков нервных узлов на уровне СII—CIV. Эфферентное колено начинается парасимпатическими преганглионарными волокнами на уровне СII—CIV, заканчивающимися синапсами в перивезикулярных, простатических и кавернозных сплетениях. Отсюда постганглионарные волокна направляются к сосудам кавернозных тел. Эфферентные волокна, отходящие от сегментов CIII—CIV, также направляются в составе срамного нерва к ишиокавернозным и бульбокавернозным мышцам. Симпатическая иннервация мужских половых органов осуществляется волокнами, исходящими из латеральных стволов на уровне txii—l.i, так называемого тораколюмбального центра эрекции, которые оканчиваются синапсами в тазовом и перивезикулярном сплетениях. Постганглионарные волокна иннервируют гладкие мышцы семявыносящего протока, семенных пузырьков и внутреннего сфинктера мочевого пузыря. Симпатическая и сакральная парасимпатическая иннервация действуют совместно, усиливая эрекцию, вызванную психическими раздражителями. Однако симпатическая иннервация не обязательна для осуществления эрекции. Это подтверждается сохранением нормальной потенции у мужчин после двусторонней полной симпатэктомии. Центральная нервная система регулирует процесс эрекции в связи с тем, что в ней находятся нервные пути, которые, как считается, нисходят в составе боковых стволов спинного мозга. Влияние центральной нервной системы на эрекцию может быть как стимулирующим, так и подавляющим. Это подчеркивает важность психических факторов в осуществлении эрекции.
Переход полового члена из дряблого в напряженное состояние, т. е. собственно эрекция, представляя собой сосудистый феномен, находится под контролем парасимпатической нервной системы. Кровь поступает к половому члену через терминальные ветви правой и левой внутренних срамных артерий. Эректильные ткани полового члена включают в себя два пещеристых тела, лежащих в его дорсальной части рядом, и губчатое тело, расположенное вокруг уретры. Эти эректильные ткани состоят из неправильной губкообразной системы сосудистых пространств, заключенных между артериями и венами.
Эрекция начиинастся со снижения артериального тонуса, что приводит к увеличению притока артериальной крови с последующим уменьшением оттока венозной крови. Нейромедиатор, участвующий в этих процессах, пока не идентифицирован. Релаксация гладких мышц сосудов или пещеристых тел может быть опосредована через бета-адренергические, холинергические или сосудовктивные кишечные полипептидные механизмы. Кроме того, антагонисты альфа-адренорецепторов могут вызывать усиление притока крови в сосудистые тела полового члена, вызывая его эрекцию.
Третья фаза—эякуляция—находится под контролем симпатической нервной системы и состоит из двух этапов: эмиссии спермы и собственно эякуляции. Эмиссия обусловлена сокращением семявыносящих протоков, предстательной железы и семенных пузырьков, что приводит к выходу семенной жидкости в просвет уретры. Собственно эякуляция происходит вследствие сокращения мышц дна таза, включая бульбокавернозные и ишиокавернозные мышцы. Ретроградной эякуляции спермы в полость мочевого пузыря препятствует частичное закрытие его шейки, опосредованное через симпатические нервы.
Четвертая фаза — оргазм — представляет собой корковый чувствительный феномен, который заключается в восприятии как наслаждения сокращений бульбокавернозных и ишиокавернозных мышц. Это чисто психический процесс. Поскольку оргазм может развиться без предварительной эрекции, эякуляции или закрытия шейки мочевого пузыря, некоторые фармакологические препараты, подавляя эрекцию или эякуляцию, не влияют на появление оргазма.
Детумесценция после оргазма и эякуляции может быть результатом сужения артериол, по которым кровь поступает к эректильным тканям полового члена. При этом сохраненный отток венозной крови сопровождается запустением сосудистых синусов, в результате чего половой член становится дряблым. После оргазма наступает рефрактерный период, характеризующийся угнетением механизмов эрекции и эякуляции. Продолжительность этого периода зависит от возраста, физического состояния и психических факторов.
Импотенция
Нарушение половой функции у мужчин, называемое часто импотенцией, может проявляться: утратой полового влечения, отсутствием или невозможностью поддержания эрекции, преждевременной эякуляцией, отсутствием эмиссии, неспособностью достижения оргазма. Многие лица предъявляют сразу несколько жалоб. Эти нарушения могут, быть следствием какого-либо хронического или истощающего заболевания, специфического поражения мочеполовой или эндокринной систем или результатом изменений психики. Во всех случаях прежде всего необходимо исключить органические причины, которые нередко могут быть устранены хирургическим или медикаментозным путем.
Утрата полового влечения. Поскольку половое влечение у мужчин во многом определяется андрогенами, ослабление либидо может указывать на их дефицит в результате гипофизарной или тестикулярной недостаточности. Этот возможный механизм может быть проверен путем определения уровней тестостерона и гонадотропина в плазме. Поскольку уровень тестостерона в плазме, поддерживающий либидо, обычно ниже необходимого для полноценной стимуляции предстательной железы и семенных пузырьков, то отсутствие эмиссии обусловливается гипогонадизмом. Напротив, при сохранении нормального объема спермы маловероятно, что причиной половых расстройств служат гормональные факторы.
Недостаточная эрекция. Причины органической эректильной импотенции могут быть классифицированы на эндокринные, медикаментозные, местные, неврологические и сосудистые (табл. 44-1).
Эндокринные причины тестикулярной недостаточности, приводящие к импотенции, вызывают обычно настолько глубокие изменения, что возникающие при этом изменения распознать совсем не трудно. Однако у некоторых лиц с опухолями гипофиза импотенция может быть результатом гиперпролактинемии, признаки которой при физикальном обследовании могут быть не выражены. Гиперпролактинемия угнетает продукцию фактора, вызывающего синтез лютеинизирующего гормона. В результате уровни гонадотропинов и тестостерона в плазме находятся на нижней границе нормы. Бромокриптина медилат, агонист дофамина, может привести к снижению уровней пролактина и восстановлению потенции.
Импотенцию вызывают многие медикаментозные средства, в частности антигистаминовые, гипотензивные, антихолинергические, психотропные и вызывающие привыкание и зависимость. Обычный механизм заключается в блокаде нервных окончаний, что прежде всего относится к фармакологическим средствам, обладающим периферическим парасимпатолитическим свойством, например к трициклическим антидепрессантам. Другие механизмы могут быть связаны с усилением секреции пролактина. Остается неясным механизм развития импотенции у лиц, принимающих вещества, вызывающие зависимость. Она может быть следствием снижения уровней тестостерона в плазме или ухудшения общего состояния.
Болезни полового члена, приводящие к импотенции, почти всегда могут быть диагностированы на основании данных анамнеза и физикального обследования. К ним относят приапизм, травму полового члена и болезнь Пейрони.
Причиной импотенции могут стать многие неврологические нарушения (повреждение передней височной доли, болезни спинного мозга, недостаточное поступление в центральные отделы чувствительных раздражителей, что встречается при диабетической нейропатии, спинной сухотке или повреждении парасимпатических нервов, например при таких хирургических вмешательствах, как тотальная простатэктомия). Трансуретральная простатэктомия, напротив, не приводит к органической импотенции. Более того, поскольку иннервация полового члена обеспечивается через боковые ножки предстательной железы, то их сохранение при радикальной операции на железе предотвращает развитие импотенции у большинства мужчин. Рефлекторная эрекция при травмах спинного мозга может со храниться в тех случаях, когда повреждение находится выше тораколюмбального отдела. Диффузное поражение спинного мозга приводит к полной импотенции. Специального обсуждения заслуживает сахарный диабет. Почти у половины мужчин, страдающих сахарным диабетом, в течение 6 лет после начала заболевания развивается импотенция, которая может стать первым клиническим проявлением диабетической нейропатии. Однако при тщательном неврологическом обследовании, включающем в себя цистометрографию, обычно могут быть выявлены и другие неврологические признаки заболевания. Многие нейропатии приводят к аналогичным последствиям.
Таблица 44-1. Некоторые причины органической эректильной импотенции у мужчин
I. Эндокринные нарушения
Тестикулярная недостаточность (первичная или вторичная) Гиперпролактинемия
II. Прием медикаментозных средств Антигистаминные
Циметидин
Дифенгидрамин
Гидроксизин Гипотензивные
Клонидин
Метилдофа
Пропранолол (анаприлин)
Резерпин
Спиронолактон
Тиазиды
Антихолинергические препараты Антидепрессанты
Амитриптилин
Доксепин
Изокарбоксазид Антипсихотические препараты
Хлорпромазин (аминазин)
Галоперидол
Тиоридазин Транквилизаторы
Диазепам
Барбитураты
Хлордиазопоксид Вещества, вызывающие привыкание и зависимость
Алкоголь
Метадон
Героин
III. Болезни полового члена Перенесенный приапизм Травмы полового члена Болезнь Пейрони
IV. Неврологические болезни
Повреждение передней височной доли
Болезни спинного мозга
Нарушения чувственного восприятия
Сахарный диабет и различные полинейропатии
Спинная сухотка
Поражения узла заднего корешка
Повреждение эрегирующих нервов
Полная простатэктомия
Вмешательства в области сигмовидной и прямой кишки
Операции аортального шунтирования
V. Сосудистые болезни
Синдром Лериша
Сосудистые механизмы импотенции заключаются в недостаточном притоке крови к половому члену, в результате чего не может быть достигнута или поддерживаться эрекция. Прототипом нарушения кровоснабжения полового члена служит синдром Лериша, при котором обструкция дистального отдела аорты препятствует притоку крови к половому члену. Клинически это проявляется перемежающейся хромотой и импотенцией. Каждый из этих симптомов может встречаться по отдельности. Аналогичным образом окклюзия более мелких сосудов, снабжающих половой член, может приводить к импотенции. Наряду с нейропатией сосудистая недостаточность лежит в основе импотенции у многих мужчин, страдающих сахарным диабетом. Уменьшение притока крови к половому члену может быть выявлено с помощью метода Допплера. Определяя одновременно систолическое артериальное давление на половом члене и на плече и получая отношение этих величин, можно рассчитать соответствующий индекс. Величина индекса более 0,75 свидетельствует о нормальном кровоснабжении, если же он менее 0,6, можно говорить о сосудистом генезе импотенции. При индексе 0,6— 0,75 нельзя сделать однозначного заключения. Учитывая тот факт, что у пожилых мужчин с сохраненной потенцией этот индекс может быть небольшим, нельзя с полной уверенностью утверждать, что артериальная недостаточность ответственна за развитие импотенции у конкретного лица. Нормальные значения индекса полностью исключают артериальную недостаточность. Однако выявление патологических значений требует для подтверждения диагноза проведения артериографии.
Преждевременная эякуляция. Это нарушение редко бывает органической природы. Обычно оно связано с волнением в момент полового контакта, несогласованным его выполнением или эмоциональными стрессами. Разнообразные методы успешного лечения при этом состоянии описаны Levin.
Отсутствие эмиссии. Симптом может встречаться при: 1) ретроградной эякуляции; 2) симпатической денервации; 3) недостатке андрогенов; 4) приеме медикаментозных средств. Ретроградная эякуляция может развиваться после операций на шейке мочевого пузыря или возникает спонтанно при сахарном диабете. Определение спермы в моче после полового сношения подтверждает диагноз. Симпатэктомия, а иногда и обширные хирургические вмешательства в забрюшинном пространстве нарушают вегетативную иннервацию предстательной железы и семенных пузырьков. В результате в момент эякуляции гладкие мышцы не сокращаются. Недостаток андрогенов приводит к угнетению образования простатического сока и секрета семенных пузырьков, вследствие чего уменьшается объем эякулята. В заключение, такие препараты, как гуанетидин, феноксибензамин и фенотоламин, значительно в большей степени влияют на эякуляцию, чем на эрекцию и либидо.
Отсутствие оргазма. Если либидо и эрекция сохранены, то отсутствие оргазма практически всегда обусловлено психическими заболеваниями.
Нарушение детумесценции. Приапизм — это длительная болезненная эрекция, часто не связанная с половой активностью. Обычно он бывает идиопатическим, но может быть связан с серповидно-клеточной анемией, хроническим гранулоцитарным лейкозом или повреждением спинного мозга. Считается, что это состояние обусловлено свертыванием крови в сосудистой сети полового члена. Длительная эрекция приводит к разрыву сосудистой сети, вызывая фиброзирование с последующей эректильной импотенцией. Раннее хирургическое вмешательство при приапизме, заключающееся в наложении шунтов, предотвращает развитие импотенции.
Установление причины импотенции. Наиболее частой причиной длительной импотенции бывает беспокойство или депрессия. Эти тесно связанные состояния могут быть диагностированы на основании критериев, сформулированных в гл. 11.
Другие психологические факторы, такие как равнодушие к партнеру, боязнь оказаться не в состоянии правильно осуществить половой акт, конфликты между партнерами, несоответствие сексуальных привычек, волнение, усталость, плохое самочувствие, часто встречающиеся в различных комбинациях, могут снижать сексуальные побуждения. Основным моментом при выяснении причины импотенции является разграничение психологических и органических факторов (см. табл. 44-1). Обычно разграничить их можно уже при сборе анамнеза. Известно, что на протяжении всей жизни, начиная с самого раннего детства и до возраста 80 лет, во время обычного сна могут возникать эрекции. Этот феномен, получивший название ночного напряжения полового члена (ННПЧ) появляется в момент быстрого сна. Общая продолжительность ННПЧ составляет в среднем 100 мин за ночь. Следовательно, если мужчина, страдающий импотенцией, указывает на эпизоды напряженной эрекции, возникающие в различных ситуациях, часто при пробуждении ранним утром, то это свидетельствует о том, что психические, эфферентные, нервные и циркуляторные механизмы эрекции интактны и дисфункция имеет психологическую природу. В этих случаях методы физикального и лабораторного исследований должны быть ограничены. Иногда ночные эрекции могут наступать у лиц с сенсорной нейропатией.
Если данные о ночных эрекциях сомнительны, то ННПЧ может быть зарегистрировано с помощью чувствительных датчиков, фиксированных на половом члене и соединенных с регистрирующим устройством. Другим методом подтверждения эпизодов ННПЧ является обвертывание полового члена клейкой перфорированной бумагой: отсутствие разрывов в месте перфораций в течение трех ночей подряд свидетельствует о том, что ночные эрекции не наступали. Несмотря на возможность получения ложноотрицательных и ложноположительных результатов, эти методы позволяют дифференцировать психогенную и органическую импотенцию. Интересно отметить, что при психогенной импотенции ночные эрекции могут быть большей продолжительности и более частыми, чем у здоровых мужчин. На органическую природу импотенции указывают одинаковая выраженность нарушения эрекции при любых обстоятельствах, отсутствие связи между началом дисфункции и появлением каких-либо симптомов со стороны психики, длительный период нормальных эрекций в анамнезе, сохранение полового влечения.
После того как установлена органическая этиология импотенции, основной проблемой становится дифференциальный диагноз (см. табл. 44-1). При сборе анамнеза следует обратить внимание на возможные симптомы сахарного диабета, периферической нейропатии или дисфункции мочевого пузыря, на симптомы поражения сосудистой системы, например перемежающуюся хромоту, а также указания на болезни полового члена, например приапизм. Следует собрать медикаментозный анамнез, осведомиться о перенесенных оперативных вмешательствах, в результате которых могли возникнуть неврологические расстройства.
Физикальное обследование должно включать в себя внимательный осмотр гениталий с целью выявления патологии полового члена. Пальпация яичек позволяет определить их размеры и заподозрить наличие объемных образований. Если длина яичек менее 3,5 см, то можно диагностировать гипогонадизм. Важно обратить внимание на такие признаки феминизации, как гинекомастия и патологическое распределение на теле волос. Необходимо пальпаторно определить пульс во всех доступных местах, включая половой член. Для этого оба кавернозных тела следует слегка сжать между большим и указательным пальцами. При этом пульсовая волна ощущается с обеих сторон от средней линии. Однако поскольку лишь часть поверхностных артерий спинки полового члена достигает пещеристых тел, неизмененный дорсальный пульс не исключает глубокой кавернозной артериальной окклюзии. Если на основании данных анамнеза или физикального обследования можно судить о сосудистых изменениях полового члена, то целесообразно выполнить допплеровское исследование или артериографию.
Неврологическое обследование включает в себя измерение тонуса анального сфинктера, определение промежностной чувствительности и бульбокавернозного рефлекса. Последний заключается в сокращении анального сфинктера при надавливании на головку полового члена. Необходимо также попытаться выявить периферические нейропатии, в том числе определить слабость дистальных мышц, утрату сухожильных рефлексов на ногах и провести тесты, с помощью которых можно оценить вибрационные, позиционные, тактильные и болевые нарушения. При отсутствии нейрогенного мочевого пузыря можно предпринять электромиографическое исследование сакральных сигналов, соответствующих бульбокавернозному рефлексу. Этот метод представляет собой полезное дополнительное средство выявления локализованной периферической нейропатии. Техника его осуществления заключается в регистрации латентных периодов появления бульбокавернозной реакции после электрической стимуляции головки полового члена. Несмотря на то что этот метод нуждается в дальнейшем углубленном изучении, имеются сведения о том, что операция реваскулярнзации полового члена будет успешна только в том случае, если результаты этого теста не отличаются от нормы.
Ценность лабораторных методов исследования, по-видимому, минимальна. При отсутствии признаков феминизации или гипогонадизма определение уровней тестостерона в сыворотке редко обладает диагностической ценностью.
Лечение при импотенции. За исключением случаев гипогонадизма, эффект лечения андрогенами незначительно превышает эффект плацебо. При пролактин-секретирующей опухоли гипофиза ее удаление или же лечение бромокриптином обычно приводит к восстановлению потенции. Хирургическое лечение может быть эффективным при снижении потенциала вследствие обструкции аорты. В то же время потенция может полностью исчезнуть (вместо повышения) в случае повреждения во время операции на аорте вегетативных нервов, иннервирующих половой член. Выраженность этого осложнения может быть сведена к минимуму, если выполняется эндартерэктомия или если при шунтировании аорты реконструируется дистальный участок выше места отхождения наружных подвздошных артерий.
Эффективным хирургическим методом восстановления потенции в случаях. рефрактерных к другим вариантам лечения, например у лиц с диабетической нейропатией, является имплантация протезов половых членов, а именно подшивание в толщу кавернозных тел небольших тупоконечных стержней из силастика. Пациента следует поставить в известность о том, что с помощью этих приспособлений нельзя достигнуть полной эрекции, их предназначение заключается лишь в предотвращении сгибания полового члена во время полового сношения. Кроме того, некоторые исследователи сообщают о высоком проценте осложнений при использовании этих протезов. Между тем были разработаны надувные протезы, которые имплантируют с двух сторон в оба кавернозных тела. Резервуар с наполняющим материалом помещают в перивезикулярной области, а насосное устройство — в мошонке. При необходимости с помощью насоса половой член может быть приведен в состояние практически полной эрекции. По окончании сношения давление в половом члене снижают. Улиц, у которых импотенция не связана с сосудистыми изменениями, внутрикавернозные инъекции папаверина и/или фентоламина позволяют обеспечить транзиторное напряжение полового члена, достаточное для осуществления полового акта. Остается неясным, можно ли успешно корригировать половые дисфункции подобными инъекциями, которые выполняет сам пациент.
У значительной части лиц сексуальные нарушения связаны с психическими заболеваниями, сопровождающимися беспокойством или депрессией. Уменьшение выраженности этих психогенных факторов и консультирование у сексопатолога, интеллект пациента и психотерапия позволяют восстановить половую потенцию.
Дата добавления: 2016-03-05; просмотров: 1028;