Принципы лечения отравления атропином

• Стабилизация состояния больного - интубация трахеи, ИВЛ, купирование психотических симптомов и судорог с помощью седативных анксиолитиков или натрия оксибутирата, влажные обертывания.

• Повторное медленное внутривенное введение обратимых ингибиторов холинэстеразы - физостигмина или галантамина (физиологический прямой неконкурентный антагонизм).

• Удаление невсосавшегося яда - промывание желудка с активированным углем.

• Симптоматическая терапия.

ЛЕКЦИЯ 16. ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ. МИОРЕЛАКСАНТЫ

ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ

Ганглиоблокаторы препятствуют действию ацетилхолина на нейрональные н-холинорецепторы вегетативных ганглиев (симпатических и парасимпатических), мозгового слоя надпочечников и афферентных нервов синокаротидной зоны, но не влияют на эволюционно более древние н-холинорецепторы скелетной мускулатуры.

Наиболее активные ганглиоблокаторы - четвертичные симметричные бисаммонийные соединения с расстоянием между катионными головками 0,6-0,7 нм, или 5-6 атомов углерода (гексаметония бензосульфонат, азаметония бромид).Они блокируют анионные центры двух соседних н-холинорецепторов или два анионных центра одного холинорецептора (один из этих центров не взаимодействует с ацетилхолином).

Ганглиоблокаторы вызывают фармакологическую денервацию внутренних органов, так как одновременно блокируют симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы. Эффекты зависят от преобладающего вегетативного влияния на функции соответствующего органа (табл. 16-1).

Таблица 16-1.Доминирующее влияние отделов вегетативной нервной системы на функции внутренних органов и эффекты ганглиоблокаторов

Механизм гипотензивного действия ганглиоблокаторов обусловлен блокадой н-холинорецепторов симпатических ганглиев и мозгового слоя надпочечников. Ганглиоблокаторы расширяют артерии и вены и вызывают выраженную ортостатическую гипотензию, расслабляют прекапиллярные сфинктеры с улучшением кровообращения и микроциркуляции в органах. Снижают преднагрузку (расширяют вены) и постнагрузку (расширяют артерии) на сердце. После инъекции ганглиоблокаторов больные должны 2-2,5 ч лежать во избежание ортостатического коллапса.

Ганглиоблокаторы вызывают умеренную тахикардию в результате блокады парасимпатических сплетений в сердце. Тахикардия является также рефлекторной реакцией на артериальную гипотензию и снижение венозного возврата крови, компенсирует гипотензивный эффект.

Блокада парасимпатических ганглиев под влиянием ганглиоблокаторов сопровождается расслаблением гладких мышц бронхов, кишечника, желче- и мочевыводящих путей, угнетением секреторной функции потовых, слезных, слюнных, бронхиальных желез, уменьшением секреции желудочного сока и сока поджелудочной железы. Кроме того, ганглиоблокаторы стимулируют регенерацию слизистой оболочки желудка.

Ганглиоблокаторы расширяют зрачки и ослабляют аккомодацию.

Ганглиоблокаторы редко применяют в клинической практике из-за недостаточно селективного действия. При артериальной гипертензии и гипертоническом кризе предпочитают антигипертензивные средства с селективным влиянием на регуляцию АД. Гексаметония бензосульфонат и азаметония бромид вливают в вену для управляемой гипотензии при операциях на сосудах и органах с богатым кровоснабжением. После введения ганглиоблокаторов оперируемую область приподнимают. Кровь вследствие ортостатических явлений скапливается в нижележащих областях, а ее поступление в операционное поле уменьшается. В результате становится меньше кровопотеря. Оба ганглиоблокатора можно вливать внутривенно под контролем АД при отеке легких и головного мозга, вводить внутримышечно при облитерирующих заболеваниях периферических артерий.

МИОРЕЛАКСАНТЫ

Миорелаксанты селективно блокируют н-холинорецепторы в нервно-мышечных синапсах и вызывают обратимый паралич скелетной мускулатуры. Их применяют в анестезиологии, хирургии, травматологии, неврологии. Введение миорелаксантов позволяет выполнить хирургическую операцию без глубокой анестезии, которая может приводить к нарушениям деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Антидеполяризующие миорелаксанты имеют историческое название - «курареподобные средства».

Кураре - стрельный яд индейцев Ориноко и Амазонки, смесь соков и экстрактов деревьев Strychnos toxifera(токсиферины) и Chondrodendron tomentosum с добавлением яда змей. Действующее вещество кураре - алкалоид D-тубокурарин.

Приготовлением кураре занимались колдуны, и этот процесс был веками овеян тайной. В конце XVI в. кураре был доставлен из Америки в Европу. После исследований немецкого путешественника и естествоиспытателя Александра Гумбольдта (1805) начался поиск растений - продуцентов кураре.

Механизм действия кураре был установлен в опытах Клода Бернара (1851) и Евгения Венцеславовича Пеликана (1857). Один из основоположников экспериментальной фармакологии К. Бернар провел несколько экспериментов, демонстрирующих принцип действия кураре.

• У лягушки перевязывали артерию конечности, а затем вводили кураре. При этом развивался паралич всей мускулатуры тела, кроме конечности с перевязанным сосудом. Этот опыт доказывает, что кураре не угнетает ЦНС, а действует периферически.

• Один нервно-мышечный препарат помещали в раствор кураре, другой - в слабый раствор натрия хлорида. Раздражение нерва, помещенного в раствор кураре, вызывало сокращение мышцы, находившейся в растворе натрия хлорида. Напротив, раздражение нерва, погруженного в раствор натрия хлорида, не сопровождалось сокращением мышцы, омываемой раствором кураре. Прямое электрическое раздражение этой мышцы вызывало обычный сократительный акт. Таким образом было установлено, что кураре не нарушает проведения потенциалов действия по двигательным нервам, не изменяет функции мышечных волокон, но угнетает деятельность нервно-мышечных синапсов.

В XX в. идея К. Бернара была подтверждена с помощью методов флюоресцентной и электронной микроскопии, микроэлектродной регистрации, локальной фиксации одиночных потенциалов ионных каналов.

Применение миорелаксантов в анестезиологии началось в 1942 г., когда в Монреальском гомеопатическом госпитале анестезиологи Гарольд Гриффит и Джордж Джонсон использовали тубокурарина хлорид⁸ для потенцированного наркоза. Первый деполяризующий миорелаксант кратковременного действия - суксаметония йодид - был применен в 1949 г. Безопасное применение миорелаксантов стало возможным только после усовершенствования техники ИВЛ.

Миорелаксанты имеют строение четвертичных симметричных бисаммонийных соединений. По механизму действия миорелаксанты разделяют на две группы: антидеполяризующие и деполяризующие.