Антидеполяризующие миорелаксанты

Антидеполяризующие миорелаксанты имеют жесткие молекулы с расстоянием между четвертичными атомами азота 1,0±0,1 нм. В состав молекул входят гидрофобные ароматические и гетероциклические радикалы (миорелаксанты являются производными бензилизохинолина или аммониевыми стероидами).

Механизм действия антидеполяризующих миорелаксантов - конкурентный антагонизм с ацетилхолином в отношении н-холинорецепторов скелетной мускулатуры. Миорелаксанты блокируют анионный центр рецепторов, а также образуют вандерваальсовы связи с участками рецептора, окружающими анионный центр. При блокаде н-холинорецепторов снижается частота открытия каналов для Na+, K+, Ca²+, но не изменяются проводимость одиночного канала и длительность его открытия. Миорелаксанты стабилизируют потенциал покоя в концевой пластинке и вызывают сначала мышечную слабость, затем вялый паралич мышц. В больших концентрациях миорелаксанты прямо нарушают проводимость открытых ионных каналов.

Сведения о миорелаксантах приведены в табл. 16-2.

При введении антидеполяризующих миорелаксантов мышцы парализуются в определенной последовательности. Сначала расслабляются глазодвигательные мышцы, мышцы среднего уха, гортани, мимические и жевательные мышцы, мышцы пальцев рук и ног, затем - мышцы шеи, конечностей, туловища, в последнюю очередь - межреберные мышцы и диафрагма. Тонус мышц восстанавливается в обратном порядке.

Миорелаксанты не проникают в ЦНС. В 1947 г. американский анестезиолог Скотт Смит испытал на себе действие тубокурарина хлорида⁸ в дозе, превышающей в 2,5 раза терапевтическую дозу (дыхание поддерживалось с помощью ИВЛ). После введения миорелаксанта у испытуемого не регистрировались отклонения на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), не возникло аналгезии, не нарушились сознание, память, чувствительность, зрение, слух.

Синергистами антидеполяризующих миорелаксантов являются средства для наркоза и лекарственные средства, объединенные названием «центральные миорелаксанты». К ним относятся седативные анксиолитики диазепам, феназепам^♠, агонист ГАМК_В-рецепторов баклофен, центральный н-холиноблокатор толперизон¹. Эти лекарственные средства угнетают базальные ганглии, гиппокамп, спинной мозг.

Таблица 16-2.Миорелаксанты

Окончание табл. 16-2

Миопаралитическое действие потенцируют также средства, препятствующие кальцийзависимому выделению ацетилхолина из нервных окончаний: антибиотики группы аминогликозидов, тетрациклин, линкомицин, полимиксины, магния сульфат, местные анестетики, блокаторы кальциевых каналов.

Антагонистами антидеполяризующих миорелаксантов являются обратимые ингибиторы холинэстеразы с никотиноподобным действием: неостигмина метилсульфат и галантамин. Они вызывают в нервно-мышечных синапсах накопление ацетилхолина, который вытесняет антидеполяризующие миорелаксанты из связи с н-холинорецепторами. Декураризацию проводят, когда объем вентиляции легких достигает 20-30% нормы. Действие большинства деблокирующих средств короче, чем миорелаксантов. Это создает опасность рекураризации с возвратом паралича дыхательной мускулатуры.

Новый антагонист антидеполяризующих миорелаксантов сугаммадексинактивирует аммониевые стероиды средней продолжительности действия рокурония бромид и в меньшей степени векурония бромид. Сугаммадекс представляет собой модифицированный олигосахарид - γ-циклодекстрин. Он состоит из 8 молекул глюкозы, объединенных в кольцеобразную структуру. Сугаммадекс инкапсулирует миорелаксанты в липофильной полости, в результате препятствует их взаимодействию с н-холинорецепторами. Сугаммадекс вводят внутривенно. Его эффект зависит от дозы: в дозе 2-4 мг/кг он устраняет нервно-мышечный блок средней глубины; 4 мг/кг - ослабляет глубокий нервно-мышечный блок; 16 мг/кг - восстанавливает дыхание после введения рокурония или векурония бромида в высоких дозах при интубации трахеи. Действие сугаммадекса не изменяется на фоне наркоза. Сугаммадекс не влияет на гемодинамику, не вызывает послеоперационной тошноты и рвоты. При его применении не требуется введения атропина.