Лечение больного с синдромом дисфагии.

5.1. Выбор лечебной тактики у больных синдромом дисфагии зависит от причин, вызвавших его.

1. Кардиоспазм- консервативная медикаментозная терапия (малоэффективна), кардиодилатация, оперативное лечение.

2. Злокачественные опухоли пищевода – оперативное лечение, химиотерапия, комбинированное лечение.

3. Доброкачественные опухоли пищевода – оперативное лечение.

4. Дивертикулы пищевода – консервативное и оперативное лечение.

5. Химические ожоги пищевода – консервативная терапия, раннее бужирование пищевода.

6. Послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода – бужирование пищевода, оперативное лечение.

7. Пептический эзофагит – консервативное лечение; оперативное лечение, направленное на коррекцию причин, вызвавших эту патологию (устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.).

8. Синдром Пламмера –Винсона – консервативное лечение, бужирование пищевода.

9. Инородные тела пищевода – лечебная эндоскопия, оперативное лечение.

Выбор метода лечения, особенности консервативной терапии и оперативного лечения при различных хирургических заболеваниях пищевода, сопровождающихся синдромом дисфагии, подробно представлены в методических указаниях для студентов V курса медицинских факультетов «Хирургические заболевания пищевода», Харьков, 2009 г.

Б. Синдром рвоты.

1. Рвота– сложнорефлекторный акт, приводящий к извержению содержимого желудка (иногда вместе с содержимым кишечника) через рот – возникает при воздействии периферических или центральных раздражителей на рвотный центр ствола мозга и нередко является одним из основных симптомов тяжелых хирургических заболеваний, требующих неотложной помощи. В большинстве случаев рвота представляет собой защитную реакцию организма, направленную на удаление из него токсических или раздражающих веществ.

По своему происхождению рвота бывает:

I. Центральная:

а) уремическая;

б) диабетическая;

в) при беременности;

г) лекарственная;

д) отек мозга, менингит, опухоли, травмы, абсцессы головного мозга, нарушения мозгового кровообращения;

е) острые инфекции.

II. Рефлекторная:

а) острый и хронический гастрит;

б) раздражение лекарственными препаратами, алкоголем, салицилатами;

в) язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки;

г) кишечная непроходимость;

д) почечная колика, печеночная колика, панкреатит и т.д.

Ш. Органическая:

а) ахалазия кардии;

б) рак пищевода;

в) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

г) стеноз привратника;

д) рак выходного отдела желудка; и т.д.

2. Особенности обследования больных с синдромом рвоты. (План практической подготовки студента на практическом занятии).

2.1. При опросе больного:

1. Жалобы по основному заболеванию. Нельзя довольствоваться тем, что у больного обнаружен синдром рвоты. В каждом случае необходимо как можно точнее выяснить частоту рвоты и ее объем, характер рвотных масс – съеденной пищей, желчью, кислой жидкостью, с кровью. В последнем случае весьма существенно, какая кровь содержалась в рвотных массах: алая, темного цвета или в виде кофейной гущи. Важно знать, не наблюдал ли больной в рвотных массах остатков пищи, принятой им накануне, что может свидетельствовать о застое пищи в желудке. Известное значение имеет запах рвотных масс, ощущаемый больным. Он бывает гнилостным, кислым неприятным; иногда отмечается запах тухлых яиц, каловый запах.

2. Жалобы со стороны других органов и систем – могут присутствовать.

3. Анамнез возникновения синдрома рвоты очень важен для установления диагноза: время, прошедшее с момента возникновения рвоты; что предшествовало ее возникновению; важно выяснить, как часто у больного наблюдается рвота: является ли она случайной или же часто, даже постоянно беспокоит больного; рвота возникает натощак или через определенный промежуток времени после приема пищи.

4. Анамнез жизни. Важно выяснить условия работы, профессиональные вредности, которые могут влиять на причины возникновения синдрома рвоты.

2.2. Клиническое физикальное обследование:

1. Оценка общего состояния больного: сознание, упитанность;

2. Сбор информации о внешнем виде больного: осмотр кожи, ее цвет; выраженность подкожно-жирового слоя, пальпация лимфатических узлов.

3. Обследование состояния сердечно-сосудистой системы. При большой потере жидкости вместе с рвотными массами, в результате обезвоживания, может отмечаться тахикардия и снижение А/Д.

4. Обследование состояния органов дыхания – патология чаще отсутствует.

5. Обследование состояния органов брюшной полости. Во время обследования может быть выявлена различная патология, поскольку синдром рвоты отмечается при множестве хирургических заболеваний.

6. Обследование состояния костно-мышечного аппарата – патология отсутствует.

7. «Locus morbi» - имеет свою специфику в зависимости от причины, вызвавшей появление синдрома рвоты.

8. Основной клинический синдром, характерный для заболевания органов брюшной полости – синдром рвоты.

9. На основании данных опроса (выявления особенностей и характера проявления синдрома рвоты) и клинического обследования больного можно поставить наиболее вероятный предварительный диагноз.

2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) у больного с синдромом рвоты включает:

1) клинический анализ крови – повышение содержания эритроцитов, лейкоцитоз, как результат обезвоживания и воспаления. Анемия - если рвота обусловлена кровопотерей;

2) клинический анализ мочи – повышение удельного веса мочи, иногда белок и цилиндры особенно при выраженной дегидратации;

3) Ht – повышение при дегидратации и снижение при анемии, обусловленной кровотечением;

4) общий белок крови – снижение;

5) электролиты крови – снижение концентрации К⁺, Na ⁺, Cl ^--;

6) рентгенологическое исследование зависит от причины, вызвавшей появление синдрома рвоты – рентгеноскопия и графия пищевода, желудка, толстого кишечника;

7) фиброэзофагогастродуоденоскопия – важный вспомогательный метод диагностики для выявления происхождения синдрома рвоты;

8) УЗИ – позволяет выявить заболевания, сопровождающиеся появлением синдрома рвоты (острый холецистит, острый панкреатит и др.).

3. Дифференциальная диагностика синдрома рвоты.

Рвота почти постоянно наблюдается при множестве как острых, так и хронических заболеваниях пищеварительного тракта:

А. Пищеводная рвота отмечается практически при всех заболеваниях пищевода сопровождающихся стенозированием пищеводной трубки (рак, доброкачественные опухоли, послеожоговые стриктуры, инородные тела, кардиоспазм, дивертикулы и т.д.) и характеризуется тем, что чаще возникает во время приема пищи или сразу после нее, в отличии от желудочной рвоты не имеет кислого вкуса, не нарушает аппетита, пищевые массы обычно не изменены.

При заболеваниях пищевода, сопровождающихся кровотечением (рак, эрозивный эзофагит, кардиоспазм, синдром Маллори- Вейса, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и др.) – рвота имеет вид «кофейной гущи» с наличием сгустков или прожилков алой крови.

Б. Желудочная рвота:

1. Острый гастрит – многократная рвота кислым содержимым с остатками недавно съеденной пищей, приносящая облегчение. Предшествует тошнота, пекучие боли в эпигастрии.

2. Органический стеноз привратника (рак, язвенный рубцовый стеноз) – обильная рвота кислым или нейтральным содержимым с неприятным запахом, содержащая остатки пищи, съеденные много часов назад. Возникновение рвоты имеет достаточно длительный анамнез, сопровождается ощущением переполнения в эпигастрии перед рвотой и облегчение после нее. Возникает практически после каждого приема пищи.

3. Синдром ОЖКК (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, рак желудка и др.) – рвота типа «кофейной гущи» (результат соединения гемоглобина с соляной кислотой с образованием солянокислого гематина коричневого цвета)или «кровавая рвота» (haematomeses).

В. Синдром рвоты при различных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости наряду с болью является частой жалобой больных. Обычно она сопровождает приступ печеночной колики, острый холецистит, острый панкреатит, острую кишечную непроходимость, может отмечаться при остром аппендиците, ущемленной грыже, почечной колике и т.д. В этих случаях синдром рвоты должен расцениваться как ранний признак неотложного состояния.

С. Другие заболевания, сопровождающиеся синдромом рвоты: острая стадия инфаркта миокарда (при его локализации в стенке левого желудочка), острые инфекционные заболевания (грипп, пневмония, менингит) на высоте лихорадки и интоксикации, пищевые токсикоинфекции, передозировка алкоголя и различных медицинских препаратов, прекоматозные состояния (почечная недостаточность, сахарный диабет и др.), острые сосудистые и воспалительные заболевания головного мозга, травма черепа.

4. Обоснование и формулирование предварительного клинического диагнозадоложно быть осуществлено при учете других жалоб больного, физикального обследования и других дополнительных методов исследования.

5. Лечение больного с синдромом рвоты.

5.1. Выбор лечебной тактики. Лечебная тактика направлена на лечение основного заболевания, приведшего к возникновению синдрома рвоты, и может быть различной.

5.2.Симптоматическая медикаментозная терапия для купирования рвоты включает применение спазмолитиков или препараты, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта (реглан, церукал, мотилиум, др.).

При появлении признаков интоксикации показана дезинтоксикационная терапия, при выраженной гиповолемии – назначение кровозаменителей гемодинамического действия )полиглюкин и реополиглюкин, стабизол, альбумин, др.), при колебаниях А/Д – терапия, направленная на его нормализацию.

Необходимость госпитализации определяется характером основного заболевания. Больной с кровавой рвотой подлежит немедленной госпитализации в хирургическое отделение. До направления в больницу необходимы строгий постельный режим, голод, проведение доступных гемостатических мероприятий.

6. Рвота, являясь одним из синдромов разнообразных заболеваний, нередко может приводить к развитию у больных неотложных состояний, патогенетической основой которых является резкое нарушение гомеостаза организма, значительно ухудшая состояние больных, усиливая обезвоживание и потерю электролитов, приводя к развитию метаболического алкалоза, усиливая тем самым интоксикацию организма.

При нарушениях сознания возможна аспирация рвотных масс, ведущая к развитию аспирационной пневмонии, а при массивной аспирации – к асфиксии.

Упорная изнурительная рвота может провоцировать надрывы слизистой оболочки с развитием массивных острых желудочных кровотечений (синдром Маллори-Вейса).

При наличии или при возможном возникновении указанных неотложных состояний как осложнений синдрома рвоты необходимо уметь распознать их, определить тактику оказания экстренной медицинской помощи и уметь оказать ее.

В. Синдром нарушения акта дефекации

Нарушение акта дефекации проявляется в виде двух синдромов: синдрома запора и синдрома диареи.

Запор – редкое (не менее 3 раз в неделю) и затруднительное опорожнение кишечника вследствие нарушения акта дефекации. Для запора характерен не только редкий, но и слишком твердый скудный стул.

Диарея- частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс.

Причины возникновениязапоров и поносов могут быть следующие:

А. Запоры:

1. В следствии органических заболеваний:

а) опухоли толстой кишки;

б) дивертикулез кишечника.

2. Проктогенные:

а) анальные фиссуры;

б) выпадение прямой кишки.

3. Адинамические (гиподинамические):

а) болезнь Гиршпрунга;

б) старческий возраст (копростаз);

в) повреждения и заболевания спинного мозга;

г) микседема.

4. Медикаментозные:

а) аспирин;

б) опиаты;

в) антихолинергики;

г) ганглиоблокаторы.

5. Алиментарные:

а) дегидратация;

б) голодание;

в) отсутствие грубых элементов в пищевом составе.

Б. Диарея:

1. Специфическая инфекция:

а) пищевые отравления (сальмонелез и др.);

б) дизентерия (амебная, бактериальная);

в) холера;

г) вирусный энтероколит.

2. Воспаление или раздражения кишечника:

а) язвенный колит;

б) опухоли толстого кишечника;

в) дивертикулез кишечника;

г) болезнь Крона.

3. Медикаментозная:

а) антибиотики;

б) слабительные;

в) препараты дигиталиса.

4. Уменьшение всасывательной поверхности:

а) резекция толстого кишечника;

б) обходные гастроентеро- и ентероентероанастомозы;

в) идиопатическая стеаторея.

5. Панкреатическая дисфункция.

6. Общие заболевания:

а) тиреотоксикоз;

б) уремия;

в) карциноидный синдром;

г) синдром Золлингера- Эллисона.

Особенности обследования больного с наличием синдрома нарушения акта дефекации (План практической подготовки студента на практическом занятии).

2.1. При опросе больного:

1. Жалобы при запоре и поносе диаметрально противоположны.

Симптомы при запорах весьма разнообразны и в значительной мере зависят от характера заболевания, ставшего их причиной: уменьшение частоты дефекации от одного раза в 2-3 дня до одного раза в неделю и реже. Кал обычно уплотнен, сухой, имеет вид сухих темных шариков или комков, напоминает овечий, бобовидный. Обращается внимание на характер дефекации – без натуживания, скорость (время) опорожнения, боли в заднем проходе, чувство неполного опорожнения, патологические выделения со стулом (особенно кровь). У некоторых больных наблюдается так называемый запорный понос, когда при длительной задержке опорожнения кишечника происходит разжижение кала слизью, образующейся вследствие раздражения стенки кишки. Иногда больных беспокоят боли и чувство распирания, сопровождающееся вздутием живота; облегчение наступает после дефекации и отхождения газов.

Симптомы при поносах также зависят от характера заболевания, ставшего их причиной: одно- или многократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс, часто с добавлением слизи и крови, которое может носить острый и хронический характер. Понос часто сопровождается схваткообразными болями и вздутием живота.

2. Жалобы со стороны других органов и систем - чаще отсутствуют.

3. Анамнез заболевания: очень важен для выяснения начала и причины возникновения синдрома нарушения акта дефекации. Выделяют различные типы запоров по своему происхождению: алиментарный; неврогенный (дискинетический, рефлекторный вследствие подавления позывов на дефекацию или органических заболеваний ЦНС); гиподинамический; воспалительный; проктогенный; механический; медикаментозный, эндокринный; вследствие нарушения водно-электролитного обмена. Каждая из вышеуказанных причин имеет свой собственный своеобразный анамнез заболевания. Это же относится и к уточнению причин возникновения диареи.

4. Анамнез жизни является важным для уточнения причин возникновения нарушения акта дефекации (условия работы, профессиональные вредности, перенесенные операции, сопутствующие заболевания, применяемые лекарственные средства и т.д.).