Существующие методы оперативного лечения и показания к ним. Хирургическое лечение зависит от повреждения того или иного органа или системы, выбирается индивидуально и направлено на восстановление целостности органа и

Хирургическое лечение зависит от повреждения того или иного органа или системы, выбирается индивидуально и направлено на восстановление целостности органа и его функнкции.

Наиболее часто выполняются оперативные вмешательства: ушивание повреждений печени и селезенки (или спленэктомия), ушивание ран желудка, тонкого и толстого кишечника (или их резекция), ушивание повреждений мочевого пузыря, поджелудочной железы и почек (или нефрэктомия), ушивание ран легких (или их резекция), первичная хирургическая обработка ран.

В каждом конкретоном случае по показаним основное оперативное вмешательство дополняется другими операциями – микрохолецистостомией, интубацией кишечника или энтеро- и кололстомией, нефростомией, дренированием брюшной и плевральной полостей, др..

5.4. Правила ведения послеоперационного периода,мероприятия по профилактике, диагностике и лечению возможных послеоперационных осложнений при повреждениях сердца.

Лечение пострадавших, подвергшихся различным хирургическим вмешательствам по поводу травматических повреждений груди, про­водится индивидуально. Различный подход к ведению больных в по­слеоперационном периоде определяется особенностями механической травмы, характером и величиной повреждения внутригрудного орга­на, костного каркаса, сочетанностью повреждений, тяжелым шоком, функциональными нарушениями дыхания, кровообращения, травмой других жизненно важных органов, видом оперативного вмешательства, возрастом больного, осложнениями, развившимися во время операции и др.

Результаты хирургических вмешательств на поврежденных внутригрудных органах показали, что профилактику послеоперационных осложнений необходимо начинать еще в операционной. Перед экстубацией особое внимание обращается на санацию трахеобронхиального дерева и восстановление адекватного самостоятельного дыхания. Многократная санация трахеобронхиального дерева во время операции и перед удалением интубационной трубки, особенно при травме легкого, проводится с помощью катетеров Метра, проникающих в главные и долевые бронхи.

Если производилась операция на одном из внутригрудных органов, то уже на операционном столе необходимо расправить все отделы легкого. Только после восстановления адекватного самостоятельного дыхания и газообмена, что контролируется показателями газов крови, кислотно-основного состояния, гемодинамики большого и малого круга кровообращения, отсутствии хрипов в легких, удаляется интубационная трубка.

Больным с множественной травмой груди после расширенной операции на одном из внутригрудных органов с массивной кровопотерей и выраженными кардиореспираторными нарушениями, а также лицам пожилого возраста показано проведение пролонгированной искусственной вентиляции легких. Раннее восстановление самостоятельного дыхания не обеспечивает кислородный режим тканей и может привести к острой декомпенсации сердечной деятельности. Таких больных после тщательной санации бронхов с интубационной трубкой переводят в реанимационное отделение, где продолжается искусственная вентиляция. Пролонгированная ИВЛ проводится на основа­нии изучения показателей гомеостаза, механики дыхания, легочных объемов.

Если возникают показания к более длительной ИВЛ, ставится вопрос о наложении трахеостомы. Ближайшая эффективность оперативного вмешательства на органах грудной клетки и брюшной полости полости зависит от активного ведения больных, занятия лечебной гимнастикой и санации трахеобронхиального.

Следует подчеркнуть, что послеоперационная бронхологическая санация зависит от тяжести состояния больного, сочетанности повреждений, послеоперационных осложнений (ателектаз, пневмония), выраженности кашлевого рефлекса и др.

У больных со слабо выраженным кашлевым рефлексом при общем тяжелом состоянии, резко сниженных кардиореспираторных показателях санация бронхиального дерева пункцией трахеи обычно не эффективна. Бронхологическая санация у этого тяжелого контингента больных проводится назотрахеальной катетеризацией бронхов зондами Метра или бронхоскопией. Однако санационная бронхоскопия, являющаяся наиболее эффективной, не может быть приме­нена у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой и с переломами шейного отдела позвоночника так часто, как иногда это необходимо.

Первостепенное значение в послеоперационном периоде имеет профилактика ателектазов, пневмоний, абсцессов легких, эмпием плевры, перикардитов, тромбоэмболии легочной артерии, нагноений и др.

Профилактику ателектазов и пневмоний у пострадавших, особенно с разрывом легкого, необходимо проводить на всех этапах хирургического лечения. До операции - аспирация содержимого из трахеи, бронхов, нормализация показателей гомеостаза. Во время операции на легких - щадящее оперирование, соблюдение анатомических особенностей сегментов, выделение легкого на всем протя­жении с обязательным пересечением легочной связки, многократная аспирация содержимого трахеобронхиального дерева и расправление всех оставшихся участков легкого. В ближайшем послеоперационном периоде - ингаляции ферментов, бронхолитиков, активное откашливание мокроты или ее аспирация с созданием в бронхиальном дереве небольших положительных давлений. Примененная методика профилактики и лечения этих осложнений намного снизила число послеоперационных ателектазов.

Профилактика эмпием плевры проводится путем рационального дренирования плевральной полости. При возникновении эмпиемы плевры осуществляются дренирование плевральной полости с активной аспирацией содержимого, промывание её 1% раствором диоксидина и введение антибиотиков в зависимости от чувствителъности микрофлоры.

Профилактика тромбозов и эмболий должна проводиться во время операции и в послеоперационном периоде. У больных с повышенной свертываемостью, увеличенной концентрацией фибриногена, особенно фибриногена В, необходимо назначение антикоагулянтов прямого действия до стойкой нормализации показателей коагулограммы.

5.5.При тяжелых повреждениях груди и живота возможно возникновение неотложных состояний в виде тотального гемоторакса, гемопневмоторакса, тампонады сердца, разрывов внутренних органов брюшной полости, гемоперитонеума с развитием геморрагического шока, , при которых показана экстренная торакотомия либо лапаротомия для ликвидации источника кровотечения.

5.6.При повреждениях сердца необходимо уметь выполнять врачебные диагностические и лечебные манипуляции: оценка обзорной рентгенографии грудной клетки (см. п.2.3), выполнение плевральной пункции, выполнение пункции перикарда.

Пункция плевральной полости. Пункция плевральной полости служит диагностической и лечебной манипуляцией при подозрении на гемопневмоторакс.

Для удаления воздуха пункцию производят под местной анестезией раствором новокаина во втором межреберье по среднеключичной линии в положении больного сидя. Если из-за тяжелого состояния больного не удается посадить, пункцию выполняют в положении лежа на здоровой стороне в V - VI межреберье по среднеподмышечной линии.

Для удаления крови пункцию производят в VII -VIII межреберье по задней подмышечной линии в положении больного сидя. Во избежание повреждения межреберных сосудов пункцию выполняют по верхнему краю нижележащего ребра.

Исследование содержимого плевральной полости - проба Рувилуа-Грегуара используется для решения вопроса об остановившемся или продолжающемся кровотечении в плевральную полость и -оценивается как положительная при свертывании извлеченной крови из плевральной полости и указывает на продолжающееся кровотечение в плевральную полость.

6. Осложнения, встречающиеся в послеоперационном периоде при различных повреждениях на фоне травматического шока, подразделены на ранние и поздние.

К ранним относят: ателектаз легкого, инфаркт миокарда, острую сердечно-сосудистую и острую сердечно-легочную недостаточность, миокардит, перитонит, острую спаечную кишечную непроходимость.

К поздним: плеврит, гнойный трахеобронхит, пневмонию, эмпиему плевры, перикардит, нагноение послеоперационной раны, абсцессы брюшной полости.

7.Определениепринципов проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризациибольного после перенесенной тяжелой травмы и травматического шока. Наблюдение отдалённых результатов лечения подтверждают, что лица, перенесшие тяжелые травмы, не являются социально неперспективной группой больных. Трудоспособность имеет особое значение для оценки результатов хирургического лечения таких пострадавших. К прежнему труду после операцій по поводу травматических повреждений органов груди, живота таза, конечностей возвращаются в среднем до 80% оперированных, до 15% пациентов переходят на облегченный труд, а 5% - вынуждены оставить работу и получить группу инвалидности..

Б. Геморрагический шок

1. Этиология и патогенез. Геморрагический шок- критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной дисфункции.

Геморрагический шок развивается при острой кровопотере свыше 20-30 процентов ОЦК. В клинической практике в “чистом виде” он наблюдается при суицидальных попытках (вскрытие вен), внематочной беременности, прервавшейся разрывом трубы, самопроизвольном разрыве селезенки, язвенном кровотечении и т. п. В большинстве случаев патогенез шока зависит не только от объема и темпа кровопотери, но и от механизма ее возникновения (объема и характера травмы).

В патогенезе геморрагического шока следует выделить следующие звенья: острая кровопотеря, снижение ОЦК, венозного возврата и сердечного выброса приводят к активации симпатико-адреналовой системы, что ведет к спазму сосудов, артериол и прекапиллярных сфинктеров в различных органах, включая мозг и сердце. Происходит перераспределение крови в сосудистом русле, аутогемодилюция (переход жидкости в сосудистое русло) на фоне снижения гидростатического давления. Продолжает снижаться сердечный выброс, возникает стойкий спазм артериол, изменяются реологические свойства крови (агрегация эритроцитов "сладж" - феномен). В дальнейшем периферический сосудистый спазм становится причиной развития нарушений микроциркуляции и приводит к необратимому шоку, который подразделяется на следующие фазы:

1) фаза вазоконстрикции со снижением кровотока в капиллярах;

2) фаза вазодилатации с расширением сосудистого пространства и снижением кровотока в капиллярах;

3) фаза диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС);

4) фаза необратимого шока.

В ответ на ДВС активируется фибринолитическая системы этом лизируются сгустки и нарушается кровоток.

Для оценки тяжести при геморрагическом шоке практическое значение имеет не абсолютная величина кровопотери, а то, как организм на это реагирует, от резерва адаптации, который может быть резко снижен при различной сопутствующей патологии.

По степени тяжести различают компенсированный, декомпенсированный, обратимый и необратимый геморрагический шок.

Выделяют 4 степени геморрагического шока.

I степень. Дефицит ОЦК до 15%. АД выше 100 мм рт.ст центральное венозное давление (ЦВД) в пределах нормы. Незначительная бледность кожных покровов и учащение пульса до 80-90 уд/мин, гемоглобин 90 г/л и более.

II степень. Дефицит ОЦК до 30%. Состояние средней тяжести, наблюдаются слабость, головокружение, потемнение в глазах тошнота, заторможенность, бледность кожных покровов. Артериальная гипотензия до 80-90 мм рт.ст., снижение ЦВД (ниже 60 мм вод.ст.), тахикардия до 110-120 уд/мин, снижение диуреза, гемоглобина до 80 г/л и менее.

III степень. Дефицит ОЦК 30-40%. Состояние тяжелое или очень тяжелое, заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покровов, цианоз. АД ниже 60-70 мм.рт.ст. Тахикардия до 130-140 уд/мин, слабое наполнение пульса. Олигурия.

IV степень. Дефицит ОЦК более 40%. Крайняя степень угнетения всех жизненных функций: сознание отсутствует, АД и ЦВД, также пульс на периферических артериях не определяются. Дыхание поверхностное, частое. Гипорефлексия. Анурия.

Клинические проявления

На ранней стадии больной может выглядеть относительно нормально, но у него появляется тахикардия в покое и уменьшается пульсовое давление; возможны также ортостатические изменения пульса и кровяного давления. При достаточно большой кровопотере кожа становится холодной и влажной вследствие оттока крови к жизненно важным органам. Молодые больные могут и не иметь каких-либо других проявлений кровотечения, несмотря на то что дефицит объема циркулирующей крови достигает 25—30 %. Ниже этого предела или на более ранней стадии кровопотери у более ослабленных больных наблюдается резкое падение кровяного давления и сердечного выброса. Поэтому необходимы раннее выявление признаков геморрагического шока и его агрессивное лечение для предотвращения декомпенсации.

Клиническая картина геморрагического шока определяется механизмами, приводящими к дефициту ОЦК, изменению КОС крови и электролитного баланса нарушению периферического кровообращения и синдром ДВС.

Симптомокомплекс клинических признаков включает: слабость, головокружение, жажду, тошноту, сухость во рту, потемнение в глазах, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, заострение черт лица, тахикардию и слабое наполнение пульсе снижение АД, одышку, цианоз.

В течение геморрагического шока выделяют 3 стадии.

1 стадия - компенсированного, обратимого шока наступает при кровопотере 15—25 % ОЦК (до 1300 мл крови). Артериальное давление при этом снижается незначительно, наблюдается умеренная тахикардия.

II стадия - декомпенсированного, обратимого шока сопровождается кровопотерей в 25—45 % ОЦК (1300—1800 крови), имеется снижение АД (систолического ниже 100 мм. рт. ст.), тахикардия до 140 в минуту.

Ill стадия - необратимого шока наступает при острой кровопотере более 50 % ОЦК (2000—2500 мл- крови), АД ниже 60 мм. рт. ст. или не определяется, пульс чаще 150 ударов в минуту.

При компенсированном шоке определяются бледность кожных покровов, холодный пот, малый и частый пульс, артериальное давление в пределах нормы или снижено незначительно, уменьшается мочеотделение.

При декомпенсированном обратимом шоке кожа и слизистые оболочки цианотичны, больной заторможен, пульс малый, частый, снижается артериальное и центральное венозное давление, развивается олигурия, индекс Алговера повышен, на ЭКГ отмечается нарушение питания миокарда.

При необратимом шоке сознание отсутствует, артериальное давление не определяется, кожные покровы мраморного вида, отмечается анурия - прекращение мочеотделения. Индекс Алговера высокий. Для оценки тяжести геморрагического шока важно определение ОЦК, объема кровопотери.