Патогенетически обоснованная интенсивная терапия

А. Общие положения.

1. Терапия травматического шока должна быть патогенетической и дифференцированной в зависимости от фазы и степени шока, характера травмы, индивидуальных особенностей организма, условий окружающей обстановки.

2. Сложность патогенеза и вовлечение в патологический процесс большого числа систем и органов приводят к необходимости использования комплекса средств.

3. Интенсивная терапия шока должна включать в себя и элементы профилактики, т.е. при тяжелых повреждениях, при которых можно ожидать развитие шока, противошоковые меры должны быть предприняты до выявления симптомов шока.

4. Профилактика и лечение шока должны быть ранними, последовательными и преемственными.

5. Этапный принцип оказания помощи пострадавшим от травмы в условиях города осуществляется бригадами скорой помощи и специализированными стационарами.

6. Выбор лечебного комплекса зависит от фазы и степени шока с учетом компенсации, стабилизации или декомпенсации процесса.

7. Оценка степени и тяжести шока при первичном осмотре затруднена. В связи с этим, кроме общего состояния пострадавшего в момент обследования необходимо учитывать также характер и тяжесть повреждений.

8. Терапия шока должна проводиться с учетом индивидуальных особенностей организма пострадавшего: возраста, пола, наличия соматических заболевания и моментов, отягощающих или маскирующих течение шока (кровопотеря, утомление, охлаждение, голодание, алкогольное опьянение, эмоционально-нервные потрясения, душевные заболевания).

9. В связи с опасностью развития вторичного шока и затяжным течением торпидной фазы проведение противошоковых мер и наблюдение за больным должны быть длительными.

Б. Обоснование комплекса лечебных мероприятий при шоке.

Все мероприятия в комплексной интенсивной терапии травматического шока можно условно разбить на пять групп:

1. Мероприятия, направленные на нормализацию нарушений со стороны нервной системы.

2. Мероприятия, направленные на борьбу с нарушениями кровообращения.

3. Мероприятия, направленные на борьбу с нарушениями дыхания и на ликвидацию гипоксии.

4. Мероприятия, нормализующие расстройства обмена веществ.

5. Мероприятия, направленные на ликвидацию эндокринных нарушений.

Многие из лечебных средств, применяемых при шоке, обладают сочетанным действием, в связи с чем деление это является условным.

Учитывая параллельное развитие при шоке собственно патологических и компенсаторно-приспособительных изменений, целесообразно выделить группы препаратов, которые в механизме действия имеют сходную направленность с приспособительными и компенсаторными реакциями организма. Эти реакции в ответ на травму включаются в определенной последовательности. Сначала запускаются активные адаптационные, затем компенсаторные, потом пассивные защитные и, наконец, терминальные механизмы. Выход из шока, если процесс не достиг так называемых «необратимых изменений» и включения терминальных механизмов саногенеза, происходит в обратном порядке. Фармакологические препараты обладают способностью воздействовать на разные звенья как пато-, так и саногенеза. Эти средства представлены 4 группами: метаболические, стимулирующие, гипобиотические и ингибирующие.

Стимулирующие средства – это препараты, активирующие деятельность физиологических систем и адаптационные механизмы. Препараты этой группы усиливают метаболизм. К стимулирующим средствам относятся различные нейромедиаторы, гормоны и их производные (гидрокортизон, например, а также его аналоги – преднизолон, дексаметазон). Стимулирующими средствами являются также такие, которые временно ингибируют ферменты, участвующие в разрушении гормонов и нейромедиаторов. Так, например, прозерин или дипегонина гидрохлорид воздействуют на фермент ацетилхолинэстеразу, разрушающую ацетилхолин. Общее действие проявляется в активации холинэргической системы. К стимуляторам относятся диуретики, аналептики, сердечные средства, иммуностимулирующие вещества.

Гипобиотические средства – это средства, которые воздействуя на нервную систему, вызывают эффекты, характерные для синдрома торпидности: анальгезию, гипотермию, угнетение психической, эмоциональной и двигательной активности, функций висцеральных органов и метаболизма. К гипобиотическим средствам относятся: наркотические анальгетики, нейролептики, транквилизаторы. Средства для наркоза, снотворные, мышечные релаксанты, ГАМК-ергические средства.

Ингибиторы – это препараты, которые подавляют чрезмерно выраженные активные защитные реакции организма, причем такое их действие осуществляется прямо на орган или систему, а не опосредованно через нервную систему организма. Последним ингибиторы отличаются от гипобиотиков. В целом же ингибиторы и гипобиотики. В целом же ингибиторы и гипобиотики составляют противовес стимулирующим средствам. К ингибиторам относятся: димедрол, блокирующий Н₁-гистаминовые рецепторы, гепарин, тормозящий превращение протромбина в тромбин, а также фибриногена в фибрин, чем оказывает антисвертывающее действие, ферменты, входящие в состав препаратов контрикала, трасилола, препараты, относящиеся к группе миотропных спазмолитиков (но-шпа, папаверин), антипиретики и ненаркотические анальгетики.

Наибольшей противошоковой эффективностью в максимально эффективных дозировках обладают следующие препараты: дроперидол, гидрокортизон, преднизолон, димедрол, калипсол, актовегин, новокаин, диазепам, натрия оксибутират, морфина гидрохлорид, питуитрин, контрикал, гексенал, гордокс (эффективность указана в порядке ее убывания).

Таким образом, следует считать, что при шоке наибольшей эффективностью обладают препараты гипобиотического действия, затем метаболического и ингибирующего, а на последнем месте – стимулирующего.