Организация медицинской сортировки пострадавших к реформированию экстренной медицинской помощи.

В последние годы в мире и в Украине наблюдается рост природных и техногенных катастроф. Это касается и производств, где применяются взрывчатые, сильнодействующие ядовитые, пожароопасные, токсичные, радиоактивные и другие вещества, а также резкое нарушение цикла технологических процессов при авариях и катастрофах, что приводит не к отдельным изолированных поражений, а в большинстве случаев, к комбинированным (травма+радиационное поражение; травма+опеки+поражения СДЯВ и т.д.). Поэтому, при оказании медицинской помощи пострадавшим, и определении профиля лечебного учреждения для госпитализации, должны учитываться ведущие симптомы, влияющие на дальнейшее состояние поражения и определения профиля медицинской помощи. При чрезвычайных ситуациях после медицинской разведки, поиска пострадавших в районе катастрофы или стихийного бедствия должно быть организовано медицинское обеспечение. Оно включает не только помощь, но и защиту пострадавших, медицинское снабжение, проведение санитарно - гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

При возникновении массовых санитарных потерь всем оказать помощь одновременно невозможно. Для таких случаев М.И. Пирогов (1853) предложил медицинскую сортировку. Он писал: «сначала выделяются Отчаянные и безнадежные случаи и в тот час переходят к раненым , подающих надежду на Излечение, и на них сосредотачивают внимание. Принципом медицинской сортировки служит выбор из двух зол меньшее».

Медицинское сортировка - начинается в очаге катастрофы или аварии и продолжается на последующих этапах эвакуации, а также при поступлении в лечебное учреждение. Сортировка производится на основе общего обзора, опроса, ознакомления с медицинской документацией. Цель медицинской сортировки - уменьшение последствий травм (заболеваний) угрожающих жизни пострадавших, предупреждения развития осложнений, уменьшение их тяжести, подготовка и проведение эвакуации. Оно приобретает особое значение в ситуациях, когда количество пораженных, нуждающихся в медицинской помощи (или эвакуации), превышает возможности местных (объектовой, территориальной) звена здравоохранения. Медицинская помощь считается своевременной только тогда, когда она позволяет сохранить жизнь пораженному и предупреждает развитие опасных осложнений. Медицинское сортировка является конкретным, непрерывным (категории срочности могут различаться), повторяющийся и последующим процессом предоставления пострадавшим всех видов медицинской помощи. Оно проводится с момента предоставления домедицинской, первой медицинской помощи на месте (в зоне) катастрофы, в течение всего догоспитального периода, за пределами зоны поражения, при поступлении пораженных в территориальные, лечебные учреждения для получения ими полного объема медицинской помощи и лечения до полного выздоровления (определенного последствия). Медицинское сортировка проводится на основе диагноза и прогноза и по характеру является диагностически прогностическим, а также определяет объем и вид медицинской помощи.

В очаге поражения, в интересах предоставления домедицинской, первой медицинской помощи выполняются простейшие из элементов медицинской сортировки. По прибытии в район бедствия медицинского персонала (бригад экстренной (скорой) медицинской помощи), медицинская сортировка продолжается и углубляется.

Опыт работы, полученный в военных, а также в районах катастроф мирного времени, показывает, что медицинская сортировка пораженных изменяется в зависимости от вида и объема медицинской помощи. Объем же медицинской помощи, в свою очередь, определяется не только медицинскими показаниями и квалификацией медицинского персонала, но и, главным образом, условиями обстановки.

В зависимости от задач, выполняемых на этапах медицинской эвакуации принято выделять два вида медицинской сортировки: внутри-пунктов и эвакуационно-транспортное .

Внутренне - пунктов медицинская сортировка пострадавших на этапах медицинской эвакуации проводится с целью распределения их на группы в зависимости от степени опасности для окружающих , характера и тяжести поражения, для определения необходимости оказания медицинской помощи и ее очередности, а также для определения функционального подразделения этапа медицинской эвакуации, в котором должна быть оказана медицинская помощь.

При проведении внутри-пунктового медицинской сортировки определяются:

- Характер поражения и необходимый объем медицинской помощи;

- Потребность и место оказания медицинской помощи на данном этапе;

- Очередность (первая или вторая очередь).

Эвакуационно - транспортное медицинская сортировка проводится с целью распределения пораженных на однородные группы по очереди эвакуации, по виду транспорта (автомобильный, авиационный и т.д.), определение расположения пораженных средствах эвакуации (лежа, сидя, на первом, втором, третьем ярусе, определение пункта прохождения - эвакуационного назначения. Учитываются состояние, степень тяжести пораженного, локализация, характер и последствия травм. Решение этих вопросов осуществляется на основе диагноза, прогноза состояния и последствия поражения; без них правильное медицинскую сортировку невозможно.

При проведении эвакуационно-транспортного медицинской сортировки определяется:

- Эвакуационное назначения (куда направить)

- Вид транспорта;

- Способ эвакуации (лежа, сидя);

- Место на эвакуационном транспорте (на первом или на втором ярусе )

- Очередность эвакуации (первая или вторая).

Часто оба вида сортировки выполняются одновременно, параллельно с выделением потока пострадавших, которым необходимо предоставить соответствующую медицинскую помощь на данном этапе. Определяются эвакуационное назначение, очередность, способ и средства эвакуации пострадавших, которые не требуют оказания медицинской помощи на данном этапе .

Неправомерное выделения других видов сортировки. Например, прогностического или по признаку срока его проведения («первичное», «повторное», «окончательное» и др.), или по квалификации медицинского персонала, который проводит медицинскую сортировку («доврачебное, врачебное» и др.). Это не соответствует цели и задачам медицинской сортировки. Медицинский состав любой степени подготовки и квалификации обязан оказать медицинскую помощь в первую очередь тем, кому она больше всего нужна, в случае, если возникла необходимость выбора ( например, при поступлении нескольких тяжело пораженных одновременно). В сложной ситуации массовой катастрофы, в отличие от обычных условий здравоохранения, особенно горьким с моральной и этической точки зрения моментом в действиях врача является жестокая необходимость.

Сортировочные признаки. Сортировка основывается на следующих трех основных сортировочных признакам ( по Н.И. Пироговым ):

1. Опасность для окружающих (требующие специального санитарной обработки; временная изоляция):

а) те, которые требуют специального (санитарного) обработки (частичного или полного ): потерпевшие, которые заражены радиоактивными веществами выше допустимых уровней и ядовитыми веществами , их отправляют на площадку частичной санитарной обработки или площадка дезактивации одежды и обуви;

б) подлежащие временной изоляции ( в инфекционном или психоневрологическом изоляторе ) : инфекционные больные и больные , пораженные бактериологическим средствами , и подозрении на заражение инфекционными болезнями ; пораженные с острым расстройством психонервной деятельности, своим неадекватным поведением представляют опасность для окружающих ;

в) те, которые не требуют специального ( санитарного ) обработки .

2. Лечебный признак - степень потребности в медицинской помощи; очередность и место ее предоставления.

По степени потребности в медицинской помощи в соответствующих подразделениях этапа эвакуации выделяют пострадавших, нуждающихся:

- Немедленной медицинской помощи;

- Помощ, может быть отсрочена;

- Помощь с незначительным повреждением здоровья;

- Паллиативная помощ - терминальное состояния, травмы, не совместимые с жизнью.

3. По эвакуационному признаку определяется необходимость и очередность эвакуации, вид транспорта , способ транспортировки (лежа, сидя), а также лечебное учреждение, в которое должна осуществляться эвакуация. По этому признаку пострадавшие делятся также на три группы:

первая - требуют дальнейшей эвакуации с учетом эвакуационного назначения очередности , способа эвакуации , вида транспорта ;

вторая - требуют ухода на данном этапе медицинской эвакуации ;

третья - требуют возвращения к месту расселения.

Проведение медицинской сортировки является ответственным моментом, от которого зависит своевременность оказания медицинской помощи пострадавшим , выполнение необходимого вида и объема медицинской помощи. Для проведения медицинской сортировки наиболее целесообразно создание сортировочных бригад. Их количество и состав определяются в каждом конкретном случае в зависимости от величины и структуры санитарных потерь и состава медицинских сил и средств.

Сортировочные бригады для ходячих пораженных формируются в составе врач, медицинская сестра (фельдшер), два регистратора, звено носильщиков .

В состав сортировочных бригад на догоспитальном этапе целесообразно иметь наиболее опытных врачей - клиницистов соответствующих специальностей, способных быстро оценить состояние пострадавшего, определить прогноз, очередность и характер необходимой медицинской помощи.

Учитывая мало времени (временный фактор) на догоспитальном этапе эвакуации работа с одним пострадавшим не должна превышать 30-40 секунд. Это определено максимальным сокращением времени пребывания в пункте сбора пострадавших (возможность 1 сортировочной бригады - 20-25 пострадавших за 1 час).

При массовом поступлении в приемное отделение пострадавших целесообразно на медицинскую сортировку временно направлять резервные сортировочные бригады, из состава врачей операционно-перевязочного и госпитального отделений мобильных формирований, не занятых в их развертывании , так как этот персонал является наиболее квалифицированным в вопросах диагностики и прогнозирования.

Учитывая наличие при ЧС паники, хаоса, путаницы и суеты - вся система медицинской сортировки, для достижения наибольшего успеха, должна быть простой и понятной на всех этапах медицинской эвакуации. Медицинское сортировка должна стать тем инструментом, с помощью которого ситуация, сначала кажется неуправляемой и непреодолимой, может адекватно контролироваться, должно быть динамическим процессом, на всех уровнях системы предоставления ЭМП.

Место, куда доставляются пострадавшие после осмотра сортировочной бригадой и где предоставляется необходимый вид медицинской помощи и проводится подготовка пострадавших к эвакуации согласно выбранной очереди - называется сортировочной площадкой.

Медицинское сортировка порождает ряд проблем, одна из которых хорошо известна медицинскому персоналу и лицам, принимающим участие в спасательных операциях - проблема этическая. Традиционно медицинский персонал испытывает трудности в определении пострадавших IV группы в связи с тем , что при обычной работе привлекаются все доступные методы современной медицины и принимаются все необходимые меры для спасения их жизни . Однако при ЧС , когда медицинские ресурсы ограничены, могут быть приняты решения , согласно которым большое количество медикаментов направляется ограниченному контингенту пострадавших, имеют реальный шанс для выживания, а некоторые пострадавшие получают только паллиативную помощь при несовместимых с жизнью повреждениях. Такой подход может противоречить повседневной практике оказания ЭМП, при которой один тяжело пострадавший (иногда безнадежен) получает необходимую медицинскую помощь в течение длительного времени.

Моральная ответственность врача, руководит сортировкой, огромна, поэтому решение о переводе пострадавшего в IV группе должно приниматься только коллегиально бригадой наиболее опытных врачей.

После выборочного сортировка врач переходит к последовательному (конвейерного) осмотра пострадавшего с диагностическими алгоритмами:

- Локализация поражения ( голова, позвоночник, грудная клетка, живот, конечности );

- Характер поражения: механическая травма (локальная, множественные травмы, соединенная, комбинированная) , наличие кровотечения или переломов костей , ожоговая травма , отравление СДЯВ , радиационное поражение и т.д.;

- Основной поражения, больше всего угрожает в настоящее время жизни пострадавшего;

- Степень тяжести состояния : наличие (отсутствие ) сознания, реакция зрачков на свет , пульс, дыхание , кровотечение, АО, цвет кожи;

- Возможность самостоятельного передвижения.

В лечебных заведениях до госпитального этапа медицинской эвакуации проводится внутришньопунктове и эвакуационно-транспортное сортировки. Сортировка на госпитальном этапе носит диагностический и прогностический характер. Для проведения сортировки привлекаются наиболее квалифицированные врачи. Так же, как и на догоспитальном этапе, создаются сортировочные бригады в составе врача, двух медицинских сестер, двух регистраторов, санитаров-носильщиков. Результаты сортировки отмечают в медицинских документах (медицинская карта стационарного больного). Завершением эвакуационного сортировки является реализация мероприятий по медицинской эвакуации.

По прибытии в лечебное учреждение в первую очередь проводится выборочное сортировки пораженных путем поверхностного осмотра для выявления опасных для окружающих и нуждающихся в медицинской помощи. При этом на первичный осмотр врач тратит до 40 сек. на каждого пострадавшего, для чего используется соответствующий алгоритм первичного осмотра.

Алгоритм первичного осмотра по методике АВС (воздушные пути, функция дыхания, кровеносные сосуды, сердечно - сосудистая система, органы чувств) включает в себя:

- Ревизию и механическую очистку полости рта, фиксацию головы и языка для обеспечения наибольшей проходимости дыхательных путей;

- Оценки степени частоты дыхательных движений (поверхностное , флюктуюче) для решения вопроса о проведении реанимационных мероприятий (дыхание рот в рот , непрямой массаж сердца);

- Определение целостности кровеносных сосудов и одновременное остановка наружного кровотечения , в первую очередь артериальной ;

- Оценка состояния сердечно - сосудистой системы по пульсу : отсутствие пульса на лучевых артериях свидетельствует о том , что артериальное давление ниже 80 мм рт.ст., а на локтевой - менее 60 мм рт.ст. Отсутствие пульса свидетельствует о необходимости оказания неотложной медицинской помощи ;

- Оценку состояния органов чувств , прежде всего , органов зрения (открытие глаз самостоятельно или по команде словом или на болевое раздражение );

- Оценку речевой реакции (говорит , говорит тяжело , не говорит)

- Оценку сознания: ориентируется в пространстве, двигательные реакции (по команде сгибает или разгибает конечности).

Результаты медицинской сортировки фиксируются сортировочными марками , на основе которых санитары - носильщики реализуют сортировочное решение врача и отметками в медицинских документах (первичная медицинская карточка, эвакуационный конверт, сведения о эвакуированного - эвакуационный паспорт).

Для удобства медицинской сортировки пострадавших и их последующей эвакуации в больницу с наименьшим перегруппировкой по транспортным средствам, целесообразно уже в эвакуационных помещениях этапа группировать пострадавших согласно локализацией и характером поражения. Это дает возможность обеспечить следующее загрузки автотранспорта, железнодорожных вагонов и других средств однородным группам пострадавших.