Класифікація абдомінальних болів

За походженням і характером абдомінальний біль може бути:

· вісцеральний, спастичний або дистензіонний (внаслідок подразнення закінчень вегетативної нервової системи) – постійний, тупий біль із дифузним поширенням по середній лінії живота;

· парієтальний,перітонеальний (обумовленої подразненням спинальних нервів, що іннервують парієтальну очеревину) – гострий, локальний за своїм характером біль, що виникає в результаті гострих процесів у черевній порожнині;

· рефлекторний, відбитий або іррадуючий біль.

Таблиця

Характеристика абдомінального болю за патогенезом

Вісцеральний біль,обумовлений подразненням закінчень вегетативної нервової системи, протікає у вигляді кольок (печінкової, ниркової, кишкової та ін.) різної інтенсивності, носить розлитий характер, локалізується не тільки в ділянці ураженого органа, але й в інших відділах живота, має певну іррадіацію. Так, для печінкової кольки характерна іррадіація болю догори в праву лопатку, плече і праву надключичну ділянку, для ниркової – донизу в праве стегно і статеві органи. Хворі, як правило, поводяться неспокійно, часто міняють положення, у них нерідко відзначаються нудота та блювота. Для вісцеральних болів характерний закон проекції відчуттів відповідно локалізації початкової рецепторної зони – відчуття болю або ділянки гіперальгезії в зонах, віддалених від ураженого органа. Така особливість вісцерального болю обумовлена характером мультисегментарної іннервації внутрішніх органів і схильністю до іррадіації збудження.

Залежно від особливостей патогенезу вісцеральних болів виділяють спастичні і дистанційні болі.

Спастичні болі,обумовлені спазмом гладкої мускулатури порожнистих органів:

– гострі, нападоподібні (виникають раптово і нерідко раптово припиняються), інтенсивні, чітко локалізовані з типовою іррадіацією (в спину, лопатку, поперекову ділянку, нижні кінцівки), зменшуються після тепла і прийому спазмолітиків; можуть супроводжуватися блювотою, що не приносить полегшення, здуттям живота, порушенням серцевого ритму, збудженням, занепокоєнням, рефлекторною лихоманкою і локальною напругою м'язів черевної стінки. Причинами спастичних болів можуть бути захворювання печінки, шлунка, нирок, підшлункової залози, кишечника, синдром подразнення товстої кишки.

Спастичні болі можуть мати характер кольок (різкі болі, що супроводжуються відчуттям судорожного скорочення м'язів): свинцева колька при хронічному отруєнні свинцем; слизувата колька (спастичне скорочення товстої кишки з відходженням великої кількості слизу). Спастичні болі виникають також при запаленні слизової оболонки тонких і товстих кишок (ентерит, коліт), при отруєннях миш'яком, нікотином, після прийому грубої, важкоперетравлюваної їжі, при глистяних інвазіях, спинній сухотці, ваготонії.

Дистензионні болі спостерігаються при метеоризмі, непрохідності кишечника, гастриті зі зниженою секреторною і моторною функціями шлунка. Болі, викликані спайками між петлями кишечника, між ними та сусідніми органами, підсилюються при поворотах тулуба, тряській їзді, веслуванні, плаванні.

Дистанційні болі, обумовлені розтяганням або подразненням капсули паренхіматозних органів або кишечника: тупі, тягнучі, малоінтенсивні, звичайно розлиті, без чіткої локалізації та іррадіації; часто не стихають після прийому спазмолітиків.

Парієтальний (перитонеальний)біль,обумовлений подразненням спинальних нервів, що іннервують парієтальну очеревину, виникає поступово (запалення) або гостро (прорив), має постійний характер, точну локалізацію, супроводжується загальними ознаками запалення та інтоксикації (лихоманка. лейкоцитоз), блювотою, обмеженням черевного типу дихання, напругою м'язів черевної стінки і зникненням перистальтики, позитивним симптомом Щьоткіна-Блюмберга. Хворі лежать у ліжку нерухомо, тому що всякі зміни положення тіла підсилюють біль. Іноді виникає гостра судинна недостатність. Спостерігається перитонеальний біль при перитоніті, що розвився в результаті: а) запалення органів (холецистит, апендицит); б) прориву порожнистих органів (виразкова хвороба).

Судинні болі – раптово починаються, розлиті, іноді дуже інтенсивні, що постійно підсилюються (аж до нестерпних). При некрозах органів розвивається перитоніт, виникають перитонеальні болі (мезентеріальний тромбоз, емболія артерій, черевна жаба – спазм).

Типова характеристика болів:

 Постійний (ниючий) біль виникає в результаті подразнення нервових закінчень, закладених у слизовій оболонці і підслизовому прошарку при запальних процесах.

 Періодичний (у певні години – наприклад, натще, нічний) біль виникає внаслідок гіперсекреції шлункового соку, спазму воротаря.

 Нападоподібний біль виникає при спастичних скороченнях гладкої мускулатури порожнистих органів.

 Сезонні болі (з'являються або загострюються навесні або восени).

Клінічна характеристика болів при захворюванні органів травлення.

Захворюванням стравоходу – біль локалізуються за грудиною або в міжлопатковому просторі, виникають при ковтанні, нерідко супроводжується дисфагією.

Ураження шлунка – біль зазвичай з'являється через кілька хвилин після їжі ілокалізується безпосередньо під мечоподібним відростком, а при ураженні тіла шлунка–біль появляє через 20-30 хвилин після їжі (ранні болі ).

Ураження пілоричної частини шлунка та дванадцятипалої кишки – характерна поява пізніх болів (через 1,5-2 години після їжі) або «голодних болів», які з'являються натще, зменшуються після прийому невеликої кількості їжі.

Ураження тонкого кишечника –біль локалізується навколо пупка і зазвичай із прийомом їжі не пов'язана.

Ураження товстого кишечника –болі локалізуються походу товстого кишечника, не пов'язані із прийомом їжі, але нерідко полегшуються після дефекації або відходження газів.

Захворювання прямої кишки – болі локалізуються в області промежини, як правило, виникають або підсилюються під час або після акту дефекації.

Рис. 4.2

Печія (pyrosis – жар, вогонь ) – своєрідне відчуття печії і жару по ходу стравоходу, переважно в нижньому його відділі, або епігастральній ділянці, обумовлене анти перистальтичним закиданням кислого вмісту шлунка в стравохід. У розвитку печії мають значення підвищена чутливість слизової стравоходу, дисфункція кардіального відділу шлунка та спастичний стан воротаря, а також порушення моторної функції нижнього відрізка стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки. Печія може виникати і у здорових людей, як прояв функціональних порушень моторики стравоходу.

Механізми розвитку печії:

1. Основний механізм печії – закидання шлункового вмісту в нижній відділ стравоходу внаслідок патологічного шлунково-стравохідного рефлюкса.

2. Шлунковий сік, що містить соляну кислоту і пепсин, потрапляючи в стравохід, подразнює рецептори його слизової оболонки, викликаючи почуття печії (частіше) або болю (рідше) – кислий рефлюкс.(мал.4.2

При порушенні моторної функції дванадцятипалої кишки, її вміст (переважно жовч), може попадати в шлунок, а потім у стравохід – жовчний або змішаний рефлекс.

Причини печії

1. Недостатність кардіального отвір (виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, грижа стравохідного отвору діафрагми).

2. Гіпермоторика шлунка (виразкова хвороба, вживання великої кількості їжі).

3. Підвищення кислотності шлункового соку (виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки).

Пізня нічна і голодна печія, що іноді змінюється почуттям пекучого болю, характерна для виразкової хвороби. Печія часто спостерігатися при гастритах, як з підвищеною секрецією, так і секреторною недостатністю. Печія при анацидних станах проявляється як інтенсивна печія в епігастральній ділянці і обумовлена закиданням у шлунок через зяючий воротар лужного дуоденального вмісту, подразненням слизової оболонки шлунка масляною кислотою, що утвориться при ферментації неперетравленої їжі. При гіперацидних станах хворі відчувають печію, як почуття сильного жару під мечоподібним відростком, за грудиною.

Запам’ятайте: печія частіше виникає при підвищенні кислотності шлункового соку, котре сполучається з порушенням моторної функції шлунка та кардіального сфінктера.

Відрижка(eructatio) – раптове мимовільне надходження в рот вмісту шлунка, що супроводжується характерним звуком, що чутні на відстані. Причиною відрижки є недостатність кардинального сфінктера шлунка, внаслідок чого при перистальтичних рухах шлунка частина його вмісту попадає в стравохід, а звідти до рота.

Зазвичай гази зі шлунка відходять або непомітно, незначними дозами через рот, або в основному через воротар до кишечника. У здорових людей рідка, випадкова відрижка може спостерігатися без яких-небудь розладів в результаті переповнення шлунка, пиття газованої води або пива, при квапливій їжі, їжі всухом’ятку; зникає при встановленні нормального режиму харчування.

Розрізняють відрижку повітрям, їжею або кислим вмістом шлунка.

Відрижка повітрям (eructatio aere) спостерігається при звичному надлишковому заковтуванні повітря (аерофагія) або при посиленому утворенні газу в шлунку. Застій і розкладання шлункового вмісту може привести до утворення вуглеводнів, аміаку, сірководню, внаслідок чого відригаються гази, що, набувають неприємного запаху. Порожня голосна відрижка спостерігається в невростеників..

При бродильних процесах у шлунку відрижка набуває присмак прогірклого масла (масляної, молочної кислоти) або може бути позбавлена запаху (вуглекислий газ). Відрижка із запахом тухлого яйця досить частий симптом при гастритах із секреторною недостатністю, вона пов'язана з підвищенням гнильних процесів у верхньому відділі кишечника та проникненням кишкових газів у шлунок.

Нерідко при відрижці разом з газами до рота надходять невеликі порції рідкого шлункового вмісту – відрижка їжею (regurgitatio ), що не супроводжується нудотою, позивами до блювоти, і обумовлена порушенням моторики стравоходу, порушенням секреторної і рухової функції шлунка. У цьому випадку відрижка може бути кислою, гіркою і навіть гнильною. Зазвичай кисла відрижка зустрічається при підвищеній кислотності шлункового вмісту або гіперсекреції, але вона виникає і при відсутності соляної кислоти через наявність в шлунку кислот бродіння. Гірка відрижка відзначається при закиданні жовчі в шлунок, а гнильна – при тривалому застої і гнильному розкладанні в шлунку (при стенозі воротаря, раку шлунка, котрий розпадається). Вона настає через 8-12 і більше годин після прийому їжі.

Відрижка може виникнути рефлекторно при захворюваннях інших органів черевної порожнини (печінка, жовчний міхур ), а також при розладах серцево-судинної системи.

Нудота (nausea – морська хвороба) – рефлекторний акт пов'язаний з подразненням блукаючого нерва. Це неприємне тяжке відчуття, що проявляється у вигляді тиску в надчеревній ділянці, що часто супроводжується зблідненням шкірних покривів, загальною слабістю, запамороченням, потовідділенням, салівацією, зниженням артеріального тиску, іноді напівнепритомним станом.

Причини нудоти:

1. Функціональні порушення, не пов'язані із прийомом їжі, так звана нудота коркового походження при неприємному запаху, виді крові або предметів, що викликають відразу (гниючі тканини);

2. Захворювання шлунка і кишечника, виникає після прийому їжі, звичайно передує блювоті, але може бути і без неї; обумовлена рефлекторним подразненням блювотного центра з боку шлунка і жовчних шляхів. Найчастіше супроводжує ураження жовчних шляхів, є частим і досить болісним симптом гострого і хронічного гастриту з секреторною недостатністю.

3. Причини не пов'язані із прийомом їжі і захворюваннями шлунково-кишкового тракту, так звана токсична нудота обумовлена отрутами, ліками, токсинами, утвореними в самому організмі при уремії, діабеті, опіках, ниркова недостатність, глистяній інвазії; вагітності, порушенні мозкового кровообігу.

4. Рефлекторна нудота може з'явитися при будь-якому подразненні кореня язика, зіва, глотки, трахеї, бронхів, плеври.(

БЛЮВОТА

Блювота (vomitus) – це складний рефлекторний акт, під час якого відбувається мимовільний викид вмісту шлунка через рот (іноді через ніс) назовні.

Блювотний акт складається із цілого ряду послідовних, координованих між собою рухів:

· подразнення периферичних рецепторів (корінь язика, м'яке піднебення, очеревина, слизова оболонка шлунка);

· порушення блювотного центра (поздовжний мозок, дно ІV шлуночка, поблизу дихального і кашльового центрів);

· імпульси по рухових волокнах вагуса і симпатичних нервів надходять у шлунок;

· замикається воротар шлунка;

· відкривається кардіальний отвір сфінктер шлунка;

· ретроградне скорочення шлунка кожні 10-20 секунд;

· глибокий вдих (опускається надгортанник, одночасно піднімається гортань і закривається голосова щілина, забезпечуючи ізоляцію дихальних шляхів від блювотних мас; м'яке піднебіння піднімає і відгороджує носову порожнину);

· сильне скорочуються м'язи діафрагми і черевного преса;

· на видиху підвищується внутрішньочеревний тиск і викидає вміст шлунка через стравохід у ротову порожнину;

· видалення блювотних мас через широко розкритий рот.

Блювота, так само як і нудота нерідко супроводжується загальною слабістю, зблідненням обличчя, виділенням поту, підвищенням артеріального тиску, прискоренням серцевої діяльності. При наявності блювоти варто довідатися про час її появи, зв'язку із прийомом їжі, болем, про кількість і характер блювотних мас, їхній запах і домішки до них.

За часом виникнення блювота характеризується в такий спосіб:

· Блювота ранком натще з виділенням великої кількості слини і слизу спостерігається при хронічному гастриті, особливо в осіб, що страждають хронічним алкоголізмом, а також при гіперсекреції шлунка внаслідок накопичення в ньому дуже великої кількості шлункового соку.

· Блювота через 10-15 хвилин після їжі спостерігається при виразці і раку кардіального відділу шлунка, а також при гострому гастриті.

· Блювота через 2-3 години після їжі характерна для гастриту, виразки і рака тіла шлунка.

· Блювота через 4-6 годин після їжі відзначається при виразці воротаря та дванадцятипалої кишки, при атонії мускулатури шлунка.

· Блювота їжею, з'їденої напередодні і навіть за 1-2 дня до того, характерна для стенозу воротаря (наявність шматків їжі, з'їденої напередодні) – симптом порушення евакуаційно-моторної функції шлунка.

Зв'язок з больовим синдромом. Якщо блювота наступає на висоті болю, а після блювоти біль стихає, то це характерно для виразкової хвороби. Хворі самі нерідко викликають блювоту, щоб полегшити біль. При печінковій кольці блювота болю не знімає.

Кількість блювотних мас:

· Дуже мала кількість – при ранковій блювоті в осіб, що страждають хронічним алкоголізмом, у вагітних;

· при гострих гастритах кількість блювотних мас відповідає кількості прийнятої їжі;

· кількість досягає 1-2 л при гіперсекреції, наприклад, при виразковій хворобі;

· дуже велика кількість, до 4-6 л при стенозі воротаря.

Реакція блювотних мас може бути кислою від наявності в них соляної кислоти при гіперхлоргідрії, нейтральною – при ахілії, при раку шлунка або лужною – при наявності з'єднань аміаку (стеноз воротаря, ниркова недостатність), при закиданні в шлунок дуоденального вмісту. Більша домішка шлункового соку характерна для гіперсекреції.

Характер блювотних мас:

· блювотні маси пінисті з різким запахом прогірклого масла (летучі жирні кислоти) і залишками давно з'їденої їжі («застійна блювота») – звуження воротаря;

· домішка слизу виявляється при гастритах;

· гнильний запах характерний для пухлини шлунка, що розпадається;

· аміачний запах – для уремії;

· спиртовий – при отруєнні алкоголем;

· «калова» блювота у вигляді застійної харчової маси, що гнилісно розклалась, з коричневими частками фекального запаху, спостерігається при кишковій непрохідності товстого кишечника, нариці між шлунком і поперечно-ободовою кишкою;

· блювота з домішкою жовчі, обумовлена закиданням жовчі з дванадцятипалої кишки до шлунка, спостерігається при ахілії шлунка, дуоденогастральному рефлюксі, звуженні дванадцятипалої кишки, при ураженні жовчних шляхів. Блювота з постійною присутністю великої кількості жовчі називається жовчною – vomitus biliosus;

· прожилки крові в блювотних масах можуть зустрічатися при травматизації слизової шлунка сильними блювотними рухами;

· блювота з домішкою крові (haematemesis) може спостерігатися при виразці шлунка, раку, цирозі печінки, септичному тромбозі судин слизової шлунка.

Домішка крові (haematemesis), кривава блювота – дуже серйозна скарга хворого. У той же час варто враховувати, що домішка крові може бути при її заковтуванні у випадках кровотечі із ясен, носа, при ушкодженнях дрібних судин при сильній блювоті.

Як правило, кривава блювота обумовлена ерозією судини внаслідок руйнування стінки шлунка виразкою або раком, що розпадається. При портальному цирозі має місце портальна гіпертензія, що спричиняє появу анастомозів між системою ворітної і верхньої порожнистої вени. У таких випадках виникає рясна блювота часто мало зміненою кров'ю з переповнених кров'ю судин.

Виразкова хвороба також супроводжується ураженням великої судини і рясною блювотою майже незміненою кров'ю. Рак частіше дає кровотечі із дрібних судин, шлунок повільно заповнюється кров'ю, під дією шлункового соку гемоглобін з'єднується із соляною кислотою і блювотні маси набувають буро-коричневий колір (блювота «кавовою гущавиною»).

Шлункова кровотеча, на відміну від легеневої кровотечі, супроводжується виділенням крові більш темного кольору через вплив соляної кислоти, наявністю домішки харчових мас, а наступного дня відзначаються чорні випорожнення (мелена). Колір випорожнень залежить від утворення в кишечнику сірчистого заліза з гемоглобіну. На відміну від легеневої кровотечі кров не містить пухирців повітря.

При кривавій блювоті можна відзначити продромальні симптоми: нудоту, важкість в епігастральній ділянці, металевий присмак у роті. Кількість виділеної крові буває різною: від невеликої до рясної шлункової кровотечі. При кровотечах з'являється загальна слабість, задишка, запаморочення і навіть непритомний стан, а також блідість шкірних покривів, тахікардія. Хворі непритомніють, шкіра набуває воскуватий відтінок, обличчя бліде, виступає холодний піт, губи ціанотичні, пульс нитковидний, падає артеріальний тиск і вміст гемоглобіну.

Види блювоти і їхня характеристика

1.Блювота нервового (центрального) походження або умовно-рефлекторна блювота наступає від вигляду їжі або при спогаді про неї. Психогенна блювота пов'язана з емоційними розладами, стомленням, порушенням мозкового кровообігу, з органічними захворюваннями мозку та мозкових оболонок, гіпертонічним кризом, ураженням органа рівноваги. При органічних захворюваннях центральної нервової системи, особливо головного мозку (енцефаліти, менінгіти, пухлини, струси мозку, крововиливи в мозок, підвищенні внутрішньочерепного тиску) може спостерігатися так звана мозкова блювота. При цьому характерна відсутність нудоти, блювота не приносить полегшення, вона не пов'язана із прийомом їжі, звичайно така блювота дуже стійка. Блювота може спостерігатися при функціональних розладах центральної нервової системи – нервова або істерична блювота. Іноді блювота приймає стійкий, тривалий характер – hyperemesis, що відзначається при тяжких формах багатьох інфекційних захворювань, при уремії, у серцевих хворих.

2. Блювота вісцерального походження або периферична блювота, обумовлена подразненням слизової оболонки стравоходу, шлунка, кишечника, жовчного міхура і печінки, запаленням очеревини, внутрішніх полових органів у жінок, ураженням нирок. Рефлекторна блювота має місце при подразненні кореня язика, зіва, глотки, надгортанника (виразкова хвороба, рак шлунка, перитоніт, печінкова і ниркова кольки, запалення придатків). Блювота при захворюваннях шлунково-кишкового тракту: гострі і хронічні гастрити, виразкова хвороба, рак шлунка. Шлункова блювота може бути викликана хімічними речовинами, міцними кислотами і лугами, недоброякісною їжею; а також фізичними впливами на рецептори шлунка (дуже холодна або незвично рясна їжа), лікарські речовини (препарати наперстянки, тощо). Стравохідна блювота характеризується вмістом мало зміненої їжі, відсутністю соляної кислоти. Їй передує відчуття затримки їжі за грудиною. Вона характеризується великою кількістю мас, що викидаються, і раптовістю появи. Блювота виникає через якийсь час після їжі, часто без попередньої нудоти. Вміст стравоходу викидається без блювотних рухів, іноді може виливатися самостійно при низькому положенні голови. Кількість блювотних мас доходить до 200 мл і більше, причому вони складаються із зовсім незміненої їжі: м'яса, молока, що не згорнулося, з великою домішкою слизу і слини.

3. Гематогенно-токсична блювотаобумовлена подразненням блювотного центра токсичними речовинами, що циркулюють у крові (уремія, сепсис, токсемії). Блювота може виникнути при емболії і тромбозі мезентеріальних судин, гострому і хронічному панкреатиті, захворюваннях печінки, нирок і сечовивідних шляхів, при захворюваннях статевих органів. Із хвороб органів грудної порожнини слід зазначити ураження плеври, перикарда, а також порушення серцевої діяльності. Блювота нерідко супроводжує і інфекційні хвороби.

Метеоризм (meteorismus – здуття ) – це надлишкове скупчення газів у травному тракті. У фізіологічних умовах у травному тракті завжди втримується невелика кількість повітря і газів, у середньому при звичайному харчуванні до 900 см³, при великій кількості продуктів, що викликають скупчення газів (чорний хліб, овочі, картопля), ця кількість зростає в 5-10 разів.

Таким чином, метеоризм може виникнути при посиленому заковтуванні повітря (аерофагія), при підвищеному утворенні газів з їжі, при тривалій їхній затримці в кишечнику або при недостатнім їхньому усмоктуванні в кишечнику.

Фактори, що сприяють розвитку метеоризму:

· аліментарні фактори;

· механічні фактори при порушенні евакуаторної функції кишечника (спазм, стеноз, спайки, пухлини);

· динамічні – на тлі порушення перистальтики, парезу або паралічу шлунка і кишок;

· психогенні (психогенний метеоризм при істерії).

Клінічний прояв метеоризму. Хворий відчуває важкість, стиснення і розпирання в животі, часте, іноді гучне відходження газів, особливо болісне для хворих. При більш серйозних формах відзначаються нападоподібні болі, що зникають після відходження газів (газова колька). Нападоподібні болі, які починаються поступово, потім підсилюються, стають несамовитими, поступово слабшають і через більш-менш короткий проміжок часу повторюються знову, називаються кольками. Подібні болі можуть бути викликані не тільки ураженням кишечника, але й ниркових мисок, сечоводів, жовчного міхура та інших порожнистих органів, що мають гладку мускулатуру. Справжня кишкова колька має місце при свинцевому отруєнні, при запальних процесах у кишечнику. В основі нападоподібних болів лежить спазм, тобто посилення нормального скорочення круглих волокон кишечника (спастични болі).

Тенезми,colica rectalis, (від грец. tenesmus – марний позив на низ) – помилкові часті позиви на дефекацію, що супроводжуються різкими больовими відчуттями і спазмами в прямій кишці. При тенезмах спастично скорочуються гладкі м'язи товстої кишки, головним чином прямої і сигмоподібної. Це нестерпний, болісний позив на дефекацію без повного виділення вмісту або без усякого ефекту. Тенезми супроводжують різні ураження прямої і сигмоподібної кишки, всі форми дизентерії. Дистензійні болі, тобто болі від розпирання і розтягання кишечника газами, зустрічаються при метеоризмі. Болі можуть бути пов'язані із запальними процесами в кишечнику, отруєннями, судинними емболіями.

Гурчання(borborigmus) – це шуми в животі, що відбуваються від зіткнення газів при одночасному їхньому проходженні через вузьке місце, що чутно навіть присутнім. Основне значення гурчання в тім, що воно вказує на сполучення метеоризму з утрудненням прохідності, головним чином, спастичного характеру.

Шлунково-кишкова кровотечазавжди є серйозним симптомом захворювань органів травлення (виразковий процес; новоутворення; варикозне розширення вен стравоходу), розриву внутрішніх органів, оперативного втручання.