Диагностика инфекций нижних дыхательных путей

Оппортунистические инфекции бронхов и легких протекают в виде бронхита, пневмонии, абсцесса и гангрены легкого, эмпиемы плевры. Ведущее место в этой группе заболеваний за­нимают хронический и острый бронхит.

Заражение возбудителями оппортунистичес­ких инфекций происходит главным образом воздушно-капельным путем из внешней среды или верхних дыхательных путей самого больно­го. Но возбудители нередко проникают также из крови (при сепсисе), при оперативных вме­шательствах, эндоскопических процедурах, при интратрахеальном введении контаминирован-ных микробами аэрозолей и растворов.

Занос УПМ в дыхательные пути не обяза­тельно влечет за собой развитие инфекции. У здоровых людей бронхи обладают выражен­ной способностью к самоочищению от мик­робов и чужеродных частиц, которое осущест­вляется кооперативным действием системы мукоциллиарного клиренса, альвеолярными и бронхиальными макрофагами, лизоцимом, секреторным IgA, комплементом, лимфоидным

аппаратом слизистых оболочек и перибронхи-альных лимфатических узлов. Кроме того, сли­зистая оболочка дыхательных путей обладает выраженными барьерными свойствами против УПМ. Поэтому для возникновения инфекции необходимо попадание тем или иным путем высокой инфицирующей дозы возбудителя, на­рушение целостности слизистой оболочки и снижение самоочищающей функции дыхатель­ных путей. Повышают риск развития инфекций иммунодефицитные состояния.

Возбудителями воспалительных процессов нижних дыхательных путей могут быть бакте­рии, микоплазмы, вирусы, грибы и простейшие. Среди патогенов высокого уровня приоритет­ности наиболее часто при заболеваниях нижних дыхательных путей встречаются — Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae; к патогенам среднего уровня при­оритетности следует отнести энтеробакте-рии, Candida albicans, Branchamella catarrhalis. Аспирационные пневмонии часто вызываются неспорообразующими анаэробами.

Материалом для исследования служат мокро­та, содержимое бронхов, полученное при брон­хоскопии, плевральная жидкость, аспираты и пунктаты из трахеи, легочная ткань, полученная при пункции и биопсии легкого. Наиболее ин­формативно исследование пунктатов из легких и трахеи. Однако применение методов связано с определенным риском, в связи с чем их следует использовать лишь при тяжелых заболеваниях и при отсутствии мокроты или отрицательном ре­зультате ее исследования. Мокроту для микро­биологического исследования следует брать до начала антибактериальной терапии или через определенный промежуток времени после вве­дения препарата, необходимый для выведения последнего из организма больного. Исследуют утреннюю порцию мокроты.

Перед сбором мокроты больной должен пропо­лоскать рот кипяченой водой или слабым раствором антисептика, почистить зубы. Мокроту собирают в стерильную посуду — плевательницу, чашки Петри и пр. Наиболее информативно исследование мокроты, полученной при бронхоскопии, так как она прак­тически не загрязнена микрофлорой верхних дыха­тельных путей и полости носа, полоти рта. Хранить мокроту до исследования следует в холодильнике при

4 °С не более 2—3 ч. При более длительном хранении погибают требовательные виды микробов, развива­ются процессы брожения и гниения, искажающие результаты исследования.

Для лабораторной диагностики используют микроскопический, бактериологический и серо­логический методы.

Микроскопический метод'применяют для ори­ентировочной экспресс-диагностики, а также для выбора основного направления бактерио­логического исследования. Чувствительность и специфичность этого метода повышается при использовании РИФ и ИФА.

Исследуют гнойные комочки мокроты, которые максимально освобождают от микрофлоры верхних дыхательных путей путем промывания их в чашке Петри, содержащей изотонический раствор хлорида натрия. Готовят мазки, растирая комочек мокроты между стеклами, окрашивают их по Граму и Цилю— Нельсену (для обнаружения в мокроте микобакте-рий). При бактериоскопии мазков можно ориентиро­вочно судить о характере и количестве микрофлоры в мокроте. Микроскопия мазка позволяет также вы­явить труднокультивируемые микробы.

Серологический метод используют чаще при затяжных и хронических формах. В связи с по-лиэтиологичностью заболевания и выраженной мозаичностью возбудителей, в качестве диагнос-тикума используют количественно доминиру­ющие аутокультуры. Поскольку последние не­редко являются представителями нормальной микрофлоры, к которым в организме обычно имеются антитела, реакции ставят в динамике.

Ведущий метод диагностики — бактериоло­гический. Главной его особенностью является определение количества микробов в материале.

Посев отмытых гнойных комочков мокроты производят на ряд питательных сред: 5% кровя­ной агар, среду Эндо, среду Левинталя, среду для анаэробов. Посев производят шпателем, равно­мерно растирая комочек мокроты по поверхнос­ти питательной среды. На поверхность питатель­ной среды, засеянную исследуемым материалом, можно положить диски с сапонином, чтобы со­здать селективные условия для роста Н. influen­zae. Среды с посевами инкубируют 18—24 ч. Из выросших колоний выделяют чистые культуры, идентифицируют и определяют антибиотиког-рамму. При обнаружении в микроскопическом препарате грибов делают посев на среду Сабуро

или другие среды для выращивания грибов. При подозрении на туберкулез или микоплазменную инфекцию делают посевы на соответствующие среды. Чтобы различить контаминацию мокро­ты микрофлорой верхних дыхательных путей и полости рта, используют количественные мето­ды исследования.

Мокроту для количественного исследования соби­рают в стерильную банку с бусами для гомогенизации материала или в обычную посуду, но перед посевом растирают тщательно в ступках. В стерильную банку с бусами помещают 1 мл мокроты, добавляют туда 9 мл 2% пептонной воды или бульона. Смесь встряхивают в течение нескольких минут, из полученной гомогенизи­рованной мокроты готовят десятикратные разведения, добавляя к 0,1 мл мокроты 0,9 мл изотонического рас­твора хлорида натрия. Затем по 0,1 мл полученных раз­ведений засевают на чашки с 5% кровяным агаром, рас­тирая материал шпателем по поверхности среды. Через сутки инкубации при температуре 37 °С учитывают ре­зультаты: подсчитывают однотипные по внешнему виду колонии, их число умножают на 10, так как производят посев 0,1 мл мокроты, и на степень разведения матери­ала. Из колоний готовят мазки, выделяют чистые куль­туры, идентифицируют, определяют чувствительность к антибактериальным препаратам.

Для выделения пневмококка можно внутри-брюшинно заразить белых мышей 0,5 мл взвеси первичного материала в бульоне или частью осадка после центрифугирования материала. Через 6—8 ч у зараженной мыши берут экссудат из брюшной полости, делают посев на чашки с 5% кровяным агаром, из остатка экссудата готовят мазки, которые окрашивают по Граму. Можно также забить зараженное животное и сделать посев крови из сердца на сывороточный бульон и чашки с кровяным агаром и мазки-от­печатки из селезенки на предметном стекле для окраски по Граму. При наличии пневмококка в исследуемом материале на питательных средах вырастет чистая культура.

Наиболее сложно определить этиологичес­кую роль содержащихся в мокроте микробов, контаминирующих ее при прохождении через верхние дыхательные пути и ротовую полость. Для дифференциации этой микрофлоры от микрофлоры нижних дыхательных путей ис­пользуют ряд тестов. С помощью количествен­ного метода определяют содержание в мокроте определенного вида микробов, исходя из того,

что возбудитель находится в мокроте в зна­чительно большем количестве, чем микробы-контаминанты. Критическое число составляет 10⁶—10⁷. Рост микробов в меньших разведениях расценивают как контаминацию мокроты мик­рофлорой верхних дыхательных путей. Следует учитывать, что при проведении антибактери­альной терапии количественное обсеменение мокроты возбудителем может уменьшиться.

Определенное значение имеет вид выделен­ных микробов. Представителей нормальной микрофлоры носоглотки как возбудителей за­болевания следует учитывать только в случаях, когда их количество превышает обычное. Другие виды микробов, находящихся в мокроте в разве­дениях, превышающих 10⁶, следует учитывать и изучать их чувствительность к антибиотикам.