Диагностика инфекций мочевыводящих путей
Микробиологическое исследование мочи производят при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей.
Оппортунистические инфекции мочевыводящих путей различной этиологии протекают в виде гломерулонефрита, пиелонефрита, пиелита, околопочечных абсцессов, осложненной инфекцией почечнокаменной болезни, цистита, простатита, уретрита, послеоперационных инфекций, в том числе связанных с пересадкой почек. Течение перечисленных локальных инфекций нередко осложняется уретральной лихорадкой, уросепсисом и иногда бактериальным шоком. Длительное выделение с мочой больших количеств бактерий при отсутствии клинических проявлений обозначается как бессимптомная бактериурия.
В моче наиболее часто встречаются Escherichia coli, другие грамотрицатель-ные палочки, энтерококки, Staphylococcus saprophyticus; часто — Pseudomonas aeruginosa и другие неферментирующие грамотрицатель-ные бактерии, а также стафилококки; реже — Candida albicans.
В норме микрофлора колонизирует дисталь-ные отделы уретры. В вышерасположенные участки мочеполового тракта УПМ проникают гематогенным путем, при травмах органов мочеполовой системы, при их контакте с инфицированными органами малого таза и восходящим путем через уретру. Последний путь является главным. Он может быть результатом медицинских вмешательств (катетеризация, цистоскопия, бужирование, лобковая пункция и промывание мочевого пузыря) или происходит самопроизвольно, например, при поражении спинного мозга. Судьба проникших в мочеполовую систему УПМ зависит от их инфицирующей дозы и состояния иммунитета. Категориями риска развития инфекции мочевыводящих путей являются больные с врожденными пороками развития мочеполовой системы, почечнокаменной болезнью, нарушениями проводимости спинного мозга, гнойно-воспалительными заболеваниями органов малого таза, хирургическими вмешательствами на мочеполовой системе, в том числе с пересаженной почкой, при инструментальных исследованиях мочеполовой системы, диабете и других общих заболеваниях, сопровождающихся иммунодефицитом или иммунодепрессивной терапией.
Микробиологический диагноз инфекции мочевыводящих путей, так же как бессимптомной бактериурии, устанавливают выделением культуры возбудителя (урокультуры). Ориентировочные данные о возбудителе могут быть получены микроскопией осадка мочи, дополнительные данные — с помощью серодиагностики с аутокультурами этиологически значимых видов. Микробиологическое исследование мочи нужно проводить до начала антибактериальной терапии.
После тщательного туалета наружных половых органов в стерильную посуду собирают среднюю порцию свободно выпущенной мочи в количестве 3—5 мл.
Взятие мочи с помощью катетера связано с риском инфицирования мочевых путей, поэтому его желательно избегать. Катетеризацию проводят только в случаях необходимости, если больной не способен мочиться, для разграничения воспалительного процесса в почках и мочевом пузыре. С этой целью мочевой пузырь опорожняют и вводят в него 50 мл раствора, содержащего 40 мг неомицина и 20 мг полимикси-
на. Через 10 мин берут пробы мочи для исследования. При локализации процесса в мочевом пузыре моча остается стерильной, при инфекции в почках отмечается бактериурия. Мочу можно получить от больного путем надлобковой пункции мочевого пузыря. Этот метод взятия мочи дает наиболее достоверные результаты исследования, однако имеется опасность инфицирования больного.
Микробиологическое исследование мочи надо проводить как можно быстрее после ее получения от больного, с тем чтобы избежать размножения находящихся в ней микробов. Размножение микробов в моче до начала анализа приводит к ложным результатам при количественном определении бактериурии и может дезориентировать в отношении возбудителя заболевания. Если немедленное исследование мочи невозможно, то ее следует хранить в холодильнике при 4 °С не более суток.
Для микроскопического исследования 5 мл мочи центрифугируют при 8-10 тыс. об/мин 10-15 мин, надосадочную жидкость сливают, из осадка делают мазки и окрашивают водным фуксином и по Граму; при подозрении на туберкулез — по Цилю—Нельсену, на кандидоз — раствором Люголя. При микроскопии получают ориентировочное представление о присутствующих микробах и их приблизительном количестве в 1 мл (число бактерий в поле зрения умножают на разрешающий фактор — 100 тыс. и делят на объем взятой для исследования мочи).
При бактериологическом исследовании определяют степень бактериурии, т. е. количес-
тво колониеобразующих единиц в 1 мл мочи (КОЕ/мл), методом секторных посевов мочи.
Платиновой петлей диаметром 2 мм (вместимость 0,005 мл) производят посев мочи — 40 штрихов на сектор чашки Петри с простым агаром (рис. 20.1). После этого петлю прожигают и производят 4 штриховых посева из сектора А в сектор I и аналогичным образом из сектора I в сектор II и из сектора II в сектор III (каждый раз прожигая петлю). Чашки инкубируют при 37 °С 18—24 ч, после чего подсчитывают число колоний, выросших на разных секторах. Определение степени бактериурии по количеству выделенных колоний проводят согласно табл. 20.2.
Колонии, выросшие на плотной питательной среде, отсеивают на чашки Петри или в пробирки со скошенным агаром, выделенную чистую культуру идентифицируют и определяют ее чувствительность к антибактериальным препаратам.
Ускоренные методы определения степени бактериурии основаны на определении продуктов метаболизма, образующихся при размножении микробов в моче. Они дают менее точные результаты, чем метод секторных посевов, и используются преимущественно при массовых профилактических обследованиях больших кон-тингентов людей или для экспресс-диагностики. При положительном результате, полученном ускоренными методами, необходимо дальнейшее исследование с помощью более точного бактериологического метода. Для ускоренной диагностики используются нитратный и ТТХ-тест.
Ускоренные методы позволяют получить немедленный ответ. При использовании бактери-
ологических методов лаборатория дает предварительный ответ через день после получения результатов определения степени бактериурии и окончательный — через 3—4 дня после выделения микробов, их идентификации и определения чувствительности к антибактериальным препаратам. В окончательном ответе указывают степень бактериурии, вид выделенных культур, их антибиотикограмму.
Основная задача при интерпретации полученных данных заключается в доказательстве этиологической роли микробов, выделенных из мочи. Учитывают комплекс тестов: степень бактериурии, вид выделенных культур, повторность их выделения в процессе заболевания, присутствие в моче монокультуры или ассоциации микробов. Степень бактериурии позволяет дифференцировать инфекционный процесс в мочевых путях от контаминации мочи нормальной микрофлорой.
Оценку производят на основании следующих критериев:
1. Степень бактериурии, не превышающая 103 КОЕ/мл мочи, свидетельствует об отсутствии воспалительного процесса и обычно является результатом контаминации мочи.
2. Степень бактериурии, равная 104 КОЕ/ мл, расценивается как сомнительный результат. Исследование следует повторить.
3. Степень бактериурии, равная и выше 105 КОЕ/мл мочи, указывает на наличие воспалительного процесса.
Изменение степени бактериурии в процессе заболевания можно использовать для контроля за течением про-
цесса и эффективностью терапии. Уменьшение степени бактериурии свидетельствует о благоприятном течении заболевания и эффективности использования лекарственных препаратов. В некоторых случаях у больных, получающих антибактериальную терапию при плохом оттоке мочи, при ее низкой относительной плотности, рН ниже 5,0, может наблюдаться низкая степень бактериурии при имеющемся заболевании. Поэтому помимо степени бактериурии следует учитывать вид выделенных из мочи микробов. Повторное выделение из мочи культуры одного вида, типа, варианта свидетельствует об инфекционном процессе. Монокультура чаще выделяется при острых воспалительных процессах и коррелирует с высокой степенью бактериурии. Ассоциации микробов чаще встречаются при хронических процессах.
При окончательной оценке результатов микробиологического исследования мочи необходимо учитывать данные клиники и другие лабораторные анализы.
Диагноз бессимптомной бактериурии ставится в тех случаях, когда при отсутствии симптомов поражения мочеполовых путей из мочи повторно выделяют большое число бактерий (106 и более).
Дата добавления: 2016-02-04; просмотров: 2399;