ГЛАВА 16. ЧАСТНАЯ БАКТЕРИОЛОГИЯ

Кокки

Кокки— это большая группа микробов, обла­дающих сходной морфологией: клетки кокков имеют шарообразную форму. К коккам относят­ся: стафилококки, стрептококки, энтерококки, пневмококки, пептококки, пептострептококки, нейссерии, вейлонеллы и др. Среди кокков есть как грамположительные, так и грамотрицатель-ные микробы; по типу дыхания встречаются аэробные, микроаэрофильные, факультативно-анаэробные и облигатно анаэробные кокки.

Стафилококки относятся кроду Staphylococcus, который включает в себя три вида: Staphylococcus aureus, S. epidermidis и S. saprophyticus. Это грам­положительные факультативно-анаэробные кокки.

Стрептококки принадлежат кроду Streptococcus, включающему семь видов: Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, S. sanguis, S. salivarius, S. mitis, S. mutans, S. agalactiae. Это грамположительные факультативно-анаэробные кокки, располага­ющиеся в мазке из чистой культуры цепочкой. Среди стрептококков встречаются и микроаэ­рофильные виды.

Энтерококки принадлежаткроду Enterococcus, включающему в себя четыре вида: Enterococcus faecalis, E. faecies, E. durans, E. zimogenes. Это грамположительные факультативно анаэроб­ные кокки, располагающиеся в мазке из чистой культуры цепочкой. Энтерококки выделены в самостоятельный род из рода Streptococcus.

Пептококки и пептострептококки прина­длежат к роду Peptococcus, включающему в себя единственный вид: Peptococcus niger, и роду Peptostreptococcus, включающему восемь видов: Peptostreptococcus anaerobius, P. magnus, P. micros, P. indolicus, P. asaccharolyticus, P. pre-votii, P. tetradus, P. productus. Пептококки — это анаэробные грамположительные кокки, по морфологии сходные со стафилококками, а пептострептококки — со стрептококками.

К аэробным грамотрицательным коккам от­носятся нейссерии, принадлежащие к роду

Neisseria, включающему восемь видов: Neisseria meningitidis, N. gonorrhoeae, N. flava, N. subflava, N. perflava, N. sicca, N. mucosa, N.flavescens.

Кокки объединены вместе не только и не столько на основании их морфологического сходства, но, в основном, по сходству их роли в патологии человека. Все перечисленные кокки являются возбудителями ГВЗ, поэтому их нередко называют еще гноеродными кокками, подчеркивая тем самым их роль в патологии человека.

Среди кокков есть патогенные (пневмококки, менингококки, гонококки), условно-патогенные и сапрофитические виды. Пневмококки вызывают у человека крупозную пневмонию и ползучую язву роговицы глаза, менингококки — эпидемический цереброспинальный менингит, менингококцемию и назофарингит, а гонококки — гонорею и бленнорею.

Большинство кокков относится к УПМ. Как пра­вило, это представители нормальной микрофлоры организма человека и животных, колонизирующей различные биотопы организма. Так, в организме че­ловека стафилококки являются доминирующими микробами кожи (особенно S. epidermidis); в ротовой полости и верхних дыхательных путях вегетирует большое количество стрептококков, пептококков, пептострептококков и вейлонелл; толстую кишку ко­лонизируют энтерококки и анаэробные кокки и т. д. (см. разд. 4.2). При нарушениях иммунореактивности и в других случаях снижения резистентности орга­низма (см. гл. 12) кокки, как и все УПМ нормофлоры, способны покидать свои нормальные биотопы на ко­же и слизистых оболочках, транслоцироваться через слизистые барьеры, причем даже неповрежденные, образовывать колонии и размножаться во внутренней стерильной среде организма, вызывая гнойно-воспа­лительный процесс.

Таким образом, все кокки, как патогенные, так и условно-патогенные, являются возбудителями ГВЗ, которые широко распространены в клиниках.

ГВЗ составляют не менее 30—35 % всех хирургичес­ких заболеваний, т. е. каждый третий хирургический больной — это больной с гнойно-воспалительным за­болеванием. ГВЗ, вызываемые УПМ, часто встреча-

ются и в клиниках другого профиля: акушерско-гине-кологической, оториноларингологической, офталь­мологической, стоматологической и др. Примерно от 30 до 50 % больных, обращающихся к врачу, страдают ГВЗ, что делает эту Проблему одной из актуальных в современной медицине.

До недавнего времени считалось, что основной причиной развития ГВЗ являются кокки. В настоя­щее время большую роль в развитии ГВЗ стали иг­рать грамотрицательные палочки (энтеробактерии и неферментирующие грамотрицательные бактерии), а также неспорообразующие анаэробы. И все же кок­кам, представляющим собой очень большую сборную группу микробов, как грамположительных, так и грамотрицательных, как аэробных, так анаэробных и микроаэрофильных, принадлежит ведущая роль в патологии человека. По данным литературы, от 25 до 50 % всех ГВЗ этиологически обусловлены кокковой микрофлорой.

16.1.1. Аэробные грамположительные кокки

Группу аэробных и факультативных грампо­ложительных кокков образуют достаточно раз­нообразные по свойствам бактерии, которые объединяют два общих свойства: сферическая форма клетки-и положительная окраска по Граму; они не образуют спор, подавляющее их большинство не обладает подвижностью. Медицинское значение имеют кокки се­мейств Micrococcaceae и Streptococcaceae, ос­новными принципами дифференцирова­ния их представителей являются наличие или отсутствие цитохромов (отсутствуют у Streptococcaceae) и каталазная активность (отсутствует у большинства представителей Streptococcaceae). Каталазаположительные

стрептококки дифференцируют от бактерий семейства Micrococcaceae с помощью бензи-диновой пробы, положительной у цитохром-содержащих микробов.

16.1.1.1. Семейство Micrococcaceae

Представители семейства Micrococcaceae, способные вызвать заболевания у человека, включены в роды Staphylococcus, Micrococcus и Stomatococcus; основные отличительные признаки бактерий семейства Micrococcaceae представлены в табл. 16.1.

16.1.1.1.1. Стафилококки (род Staphylococcus)

Морфология.Открыты в 1880 г. независи­мо друг от друга Л. Пастером и Огстеном. Родовое название дано Огстеном, а более под­робное описание представителей рода сдела­но в 1884 г. Розенбахом. Неподвижные грам­положительные бактерии, имеют правильную шаровидную форму диаметром 0,5—1,5 мкм, делятся в нескольких плоскостях, образуя скопления, напоминающие гроздья виног­рада. Основными компонентами клеточной стенки являются пептидогликан и рибиттей-хоевая или глицеринтейхоевая кислоты. В со­став клеточной стенки S. aureus входит белок А, реагирующий с Fc-фрагментами IgG чело­века и большинства млекопитающих. Многие стафилококки способны к формированию поверхностно расположенной капсулы, ос­новным компонентом которой являются уро-новые кислоты. Содержание ГЦ в ДНК рода составляет 30—40 моль %. Наибольший инте­рес для медицины и ветеринарии представля­ет Staphylococcus aureus.

Культуральные свойства.Факультативные ана­эробы, но более быстро и обильно растут при наличии кислорода; хемоорганотрофы с окис­лительным и ферментативным метаболизмом, каталазаположительны; содержат цитохромы, но обычно оксидазаотрицательны, чувстви­тельны к действию лизостафина (но не лизоци-ма), что обусловлено лабильностью пентагли-циновых мостиков, соединяющих мурамовую кислоту и тетрапептиды в пептидогликанах кле­точной стенки. При выращивании в аэробных условиях нуждаются в аминокислотах и вита­минах, в анаэробных — требуют дополнительно урацил и ферментируемые источники углерода. Это очень нетребовательные микробы, которые хорошо растут на простых питательных средах. Температурный оптимум роста 35—40 °С, но могут расти в интервале температур от 6,5 до 46 °С; оптимум рН 7,0—7,5, но возможен рост в пределах рН от 4,2 до 9,3. Хорошо выдерживают повышенное осмотическое давление, поэто­му элективной средой для них служат среды с высокой концентрацией соли— желточно-солевой или молочно-солевой агар. При росте на желточно-солевом агаре образуют мутные круглые ровные колонии кремового, желто­го или оранжевого цвета. Цвет колоний обус­ловлен наличием липохромного пигмента; его образование происходит только в присутствии кислорода и наиболее выражено на средах, со­держащих кровь, углеводы или молоко, одна­ко пигментообразование не является видовым признаком. На желточно-солевом агаре образу­ют колонии, окруженные радужным венчиком за счет образования фермента лецитовиллазы. На кровяном агаре образуют колонии с зоной гемолиза. На жидких средах дают равномерное помутнение, а затем рыхлый осадок, превраща­ющийся в тягучую массу.

Ферментативная активность.Биохимически очень активны: продуцируют каталазу, боль­шинство штаммов образует ацетоин на среде с глюкозой (положительная реакция Фогеса— Проскауэра), выделяют аммиак при росте в аргениновом бульоне, восстанавливают нит­раты до нитритов или азота, активно гидро-лизуют белки, гиппурат, жиры и твины, рас­щепляют многие углеводы в аэробных усло­виях до уксусной кислоты и углекислого газа. Эскулин и крахмал, как правило, не гидроли-

зуют, индола не образуют. Родовым свойством является ферментация глюкозы в анаэробных условиях с образованием молочной кислоты, что отличает стафилококки от микрококков. Дифференциацию видов стафилококков про­водят по следующим свойствам (табл. 16.2).

Антигенная структура.Сложная, как у всех грамположительных бактерий. Антигенными свойствами обладают пептидогликан и тей-хоевые кислоты клеточной стенки, типоспе-цифические АГ, хлопьеобразуюший фактор и капсула. Видоспецифичными АГ являются тейхоевые кислоты: для S. aureus — рибит-тейхоевая, а для S. epidermidis — глицеринтей-хоевая; у S. saprophyticus выявляют оба типа кислот.

Факторы патогенности.Стафилококки — условно-патогенные микробы. Факторами патогенности возбудителя являются микро­капсула, компоненты клеточной стенки, фер­менты агрессии и токсины.

Микрокапсула защищает бактерии от фаго­цитоза полиморфно-ядерными фагоцитами, способствует адгезии микробов и их распро­странению по тканям. При выращивании in vitro обычно не образуется.

Компоненты клеточной стенки стимулируют развитие воспалительных реакций: усиливают синтез ИЛ-1 макрофагами, активируют сис­тему комплемента и являются мощными хе-моатграктантами для нейтрофилов. Тейхоевые кислоты запускают каскад комплемента по альтернативному пути, активируют свертыва­ющую и калликреин-кининовую системы, а также облегчают адгезию к эпителиальным по­верхностям. Белок А (агглютиноген А) неспе­цифически связывает Fc-фрагменты молекул IgG (что активирует компоненты комплемента по классическому и альтернативному путям) и усиливает активность естественных киллеров. Активация комплемента приводит к проявле­нию различных местных и системных реакций, например анафилаксии, феномена Артюса, уг­нетению активности фагоцитов и т. д.

Ферменты агрессии проявляют различное действие: каталаза защищает бактерии от действия 0₂-зависимых микробицидных ме­ханизмов фагоцитов; be-лактамаза разрушает молекулы р-лактамовых антибиотиков; ли­пазы облегчают адгезию и проникновение в

ткани. Коагулаза, существующая в трех ан­тигенных формах, вызывает свертывание сы­воротки; сам фермент не взаимодействует с фибриногеном, а образует тромбиноподобное вещество, предположительно взаимодейству­ющее с протромбином.

Выделяют четыре антигенных типа гемоли­зинов, вызывающих полный гемолиз кровя­ных сред; золотистые стафилококки способ-

ны одновременно синтезировать несколько подобных продуктов.

аlfa-гемолизин(аl-токсин) наиболее часто выявляют у бактерий, выделенных из клинических образцов; не активен в отношении эритроцитов человека, но быстро лизирует эритроциты барана. При введении подопытным животным вызывает кожные некроти­ческие реакции и гибель животных после внутривен­ного введения.

Р-гемолизин (сфингомиелиназа) оказывает умерен­ное действие на эритроциты человека; выявляют у 20 % изолятов. Проявляет выраженные свойства холодового гемолизина (максимальная активность проявляется при низких температурах).

у-гемолизин — двухкомпонентный гемолизин с умеренной активностью в отношении эритроцитов человека; поскольку один из компонентов инактиви-руют содержащие серу полимеры, присутствующие в агаре, то эффект этого гемолизина на кровяных сре­дах обычно не проявляется.

5-гемолизин — агрегат низкомолекулярных соедине­ний, проявляющих детергентные свойства; последние обусловливают цитотоксичность широкого спектра.

Среди токсинов наибольшее значение име­ют: эксфолиатины А и В, обуславливающие развитие синдрома «ошпаренной кожи»; ток­син синдрома токсического шока (TSST-1), ответственный за развитие специфического симптомокомплекса; Ъ-токсин (лейкоцидин), ингибирующий всасывание воды и активи­рующий образование цАМФ (что имеет зна­чение при стафилококковых диареях), а так­же оказывающий цитотоксическое действие на полиморфно-ядерные лейкоциты; энте-ротоксины A—F, ответственные за развитие пищевых интоксикаций (энтеротоксины В и С также приводят к развитию синдрома ток­сического шока в случаях, не связанных с менструациями).

Устойчивость в окружающей среде.Хорошо переносят высушивание, сохраняя вирулент­ность; погибают при прямом воздействии сол­нечного света в течение 10—12 ч. Довольно устойчивы к нагреванию — при 70—80 °С по­гибают за 20—30 мин, при 150 °С — за 10 мин; сухой жар убивает их за 2 ч. Чувствительны к) действию обычно применяемых антисептиков и дезинфектантов, но резистентны к воздействию чистого этанола. Нередко обладают множест­венной лекарственной устойчивостью к целому ряду антибиотиков, в том числе к be-лактамам, особенно госпитальные штаммы. Значительная часть изолятов продуцирует be-лактамазу, либо ее синтез индуцируют (be-лактамовые антиби­отики. Большие (2х10⁷ Да) плазмиды кодиру­ют образование (3-лактамаз и резистентность к эритромицину. Мелкие (ЗхЮ⁶ Да) плазмиды кодируют резистентность к тетрациклинам и хлорамфениколу (левомицетину). В отличие

от грамотрицательных бактерий, образование золотистым стафилококком [3-лактамаз и хло-рамфениколтрансфераз — индуцибельный про­цесс, т. е. они образуются только в присутствии антибиотиков.

Эпидемиология.Являются представителями нормальной микрофлоры человека и живот­ных. Стафилококки густо колонизируют раз­личные биотопы организма человека: кожу, слизистую носа, зева, ротовой полости и т. д. Особенно много стафилококков на кожных покровах, где они являются доминирующей микрофлорой, особенно S. epidermidis.

Источник инфекции — больные со стерты­ми формами стафилококковой инфекции или носители, значительно реже — больные живот­ные, например, больные маститом коровы при пищевых стафилококковых отравлениях и эн­тероколитах. Наибольшую эпидемиологичес­кую опасность представляет медицинский пер­сонал лечебно-профилактических учреждений, который может являться носителем госпиталь­ных штаммов стафилококка. В соответствии с Международной классификацией, различают постоянных носителей, у которых при посеве из полости носа всегда выделяется стафилококк, и перемежающихся носителей, у которых стафи­лококк выделяется время от времени.

Поскольку стафилококки, как и все УПМ, не имеют органного тропизма, то для стафи­лококковых инфекций характерна множест­венность механизмов, путей и факторов пере­дачи. Они могут передаваться контактно че­рез нестерильный медицинский инструмент, руки медперсонала, алиментарно с молочны­ми продуктами, кондитерскими изделиями, аэрогенно, парентерально при инъекциях.

Восприимчивость к стафилококкам, как и ко всем УПМ, очень низкая у лиц с нормаль­ным иммунным статусом и повышенная у иммунокомпромиссных хозяев. Очень часто стафилококковая инфекция развивается на фоне вторичных иммунодефицитов, напри­мер, после перенесенной ОРВИ.

Патогенез.Стафилококки, как и все УПМ, вызывают оппортунистическую инфекцию. При целом ряде патологических состояний, ведущих к снижению иммунного статуса организма, стафи­лококки, наряду с другими УПМ, приобретают спо­собность покидать свои нормальные биотопы на по-

верхности кожи и слизистых оболочек, преодолевать тканевые барьеры, в норме для них непреодолимые, причем даже и неповрежденные, и транслоцировать-ся во внутреннюю стерильную среду организма, т. е. в незаселенную экологическую нишу, размножать­ся там и вызывать типовую патологическую реак­цию — воспаление. Клинически это проявляется в виде гнойно-воспалительных процессов различной локализации и степени тяжести — от местных огра­ниченных до тяжелых генерализованных, таких как сепсис и септикопиемия. Таким образом, стафило­кокковая инфекция в большинстве случаев развива­ется у иммунокомпромиссных хозяев, как эндоген­ная оппортунистическая инфекция.

Клиника.Стафилококки, как и все УПМ, не имеют органного тропизма, для стафилокок­ковых инфекций характерно поражение раз­личных органов и тканей организма человека. Клинические проявления болезни могут быть самые разнообразные, они обусловлены не столько видом микроба, сколько характером пораженного органа.Выделяют следующие но­зологические формы, при которых этиологическим фактором является стафилококк:

* болезни кожи и подкожной клетчатки, из кото­рых у новорожденных наиболее распространенными являются пиодермия, везикулопустулез, пемфигус, эксфолиативный дерматит; у более старших детей и взрослых — абсцесс, фурункул, гидроадениты, пана­риций, множественные абсцессы и др.;

* болезни органов дыхания, из которых наиболее часты ангина, плеврит, пневмония;

* болезни нервной системы и органов чувств — ме­нингит, отит, конъюнктивит, дакриоцистит и др.;

* болезни органов пищеварения — стоматит, пери­тонит, парапроктит, энтерит, энтероколит, пишевая интоксикация;

* болезни костно-мышечной системы и соедини­тельной ткани — артриты, остеомиелит, периостит и др.;

* болезни системы кровообращения — эндокардит, перикардит, флебит и др.;

* болезни мочеполовых органов — пиелит, цистит, уретрит, мастит, эндометрит, орхит и др.;

* стафилококковый сепсис.

Подавляющее большинство заболеваний, вызыва­емых стафилококками, носит гнойно-воспалитель­ный характер. Они характеризуются образованием воспалительных очагов в поражаемых органах и тка­нях, сопровождаются температурой, интоксикацией,

нарушением самочувствия, выраженных в зависи­мости от степени поражения и поражаемого органа. Протекают остро или хронически. В то же время ста­филококки могут вызывать нетипичные заболевания, такие как синдром «ошпаренных младенцев» и др.

Синдром «ошпаренных младенцев»(болезнь Риттера) наблюдают у новорожденных, инфицированных штаммами, продуцирующими эксфолиатины. На ко­же образу, тся пузыри (как при термических ожогах) и мокнущие эрозированные участки.

Синдром «ошпаренной кожи»(синдром Лайелла) наблюдают у более старших детей и взрослых. На коже образуются очаги эритемы и пузыри, с отхожде-нием субэпидермального слоя.

Синдром токсического шока— эндотоксиновая инфекция, развивающаяся при инфицировании штаммами-продуцентами токсина TSST-1 и, реже, энтеротоксинов В и С. Впервые поражение зарегис­трировано в 1980 г. у женщин 15—25-летнего возрас­та, использующих сорбирующие тампоны в период менструаций; синдром может также развиться после родов или как осложнение после хирургических вме­шательств, особенно на полости носа и придаточных пазухах носа. Проявляется высокой температурой тела (38,8 °С и выше), рвотой, диареей, скарлати-ноподобной сыпью (чаще на ладонях и подошвах) с последующей десквамацией через 1—2 недели, а так­же снижением артериального давления с развитием шока, часто приводящего к летальному исходу. После появления тампонов с пониженными сорбирующими свойствами и без полиакриловых наполнителей час­тота случаев развития шоков резко сократилась.

Пищевые отравления клинически проявляются рво­той, абдоминальными болями и водянистой диареей уже через 2—6 часов после употребления в пищу ин­фицированных продуктов, обычно кондитерских из­делий с кремом, консервов, мясных и овощных сала­тов и т. д. Поражения носят самоограничивающийся характер, их проявления исчезают или значительно ослабевают через 24 ч даже без лечения.

Иммунитет.Постинфекционный иммуни­тет — клеточно-гуморальный, нестойкий и ненапряженный, как при всех оппортунисти­ческих инфекциях.

Микробиологическая диагностика.Условно-патогенный характер возбудителя, широкое распространение стафилококков в нормофло-ре человека и в окружающей среде затрудня­ют оценку этиологической значимости ста­филококков, выделенных из патологическо-

го материала, особенно открытых полостей. Предположить стафилококковую этиологию заболевания позволяют выделение стафило­кокка в чистой культуре, повторность выделе­ния одного и того же фаговара, динамика спе­цифических иммунологических показателей.

Материал для исследования — гной, кровь, моча, мокрота, мазки со слизистой носа и зева, рвотные массы, испражнения и др., — выбирается в зависимости от клинической картины болезни.

Лабораторная диагностика включает бак­териологический и серологический методы. Бактериоскопия мазков из исследуемого ма­териала не проводится, так как в них ста­филококки могут располагаться поодиночке, парами, тетрадами, иным образом, а поэтому их невозможно морфологически отличить от других грамположительных кокков.

Исследуемый материал сеют на плотную элективную среду желточно-солевой , кровь предварительно засевают в сахарный бульон, а при появлении роста в бульоне делают вы­сев на желточно-солевой . У культуры, вырос­шей на желточно-солевой , определяют нали­чие пигмента, лецитовителлазы, морфологию клеток, наличие катал азы, ферментацию 1% глюкозы в полужидкой среде Гисса под вазе­линовым маслом, наличие плазмокоагулазы и ДНКазы.

У штаммов S. aureus, выделенных при пи­щевой стафилококковой интоксикации, оп­ределяют наличие энтеротоксинов в биоло­гических и иммунологических тестах. Для

выявления продукции энтеротоксина ставят биопробу на новорожденных котятах либо определяют токсигенность выделенных куль­тур реакцией преципитации в геле.

Культуры стафилококка, выделенные от людей в эпидемических очагах стафилокок­ковой инфекции, фаготипируют с помощью 22 фагов международного набора для прове­дения эпидемического маркирования с целью выявления источника инфекции.

Чувствительность стафилококков к анти­биотикам определяют методом диффузии в агаре с помощью стандартных дисков или методом серийных разведений.

Предварительные результаты по идентифика­ции стафилококков можно получить через 1—2 суток. Схема бактериологического исследова­ния на стафилококки представлена в табл. 16.3.

Серологический метод диагностики стафило­кокковой инфекции применяют главным обра­зом в случаях хронической инфекции, особенно если больной получал массивную предшеству­ющую антибиотикотерапию и выделить возбу­дителя не удается. Наиболее часто с этой целью определяют титр анти-а-токсина в сыворотке крови больных реакцией торможения гемолиза по Выгодчикову. В ряде случаев определяют титр AT к риботейхоевой кислоте — одному из компонентов клеточной стенки или проводят реакцию аутоагглютинации. Титрование анти­тел осуществляют в динамике.

Лечение.Определяется особенностями кли­нических форм стафилококковой инфекции. Общие принципы лечения основываются на

комплексной терапии, включающей адекват­ное хирургическое вмешательство (санация гнойных очагов), рациональную антибиоти-котерапию и иммунотерапию. Принимая во внимание широкое распространение анти-биотикорезистентных штаммов стафилокок­ков, необходимо назначать антибиотики с учетом результатов антибиотикограммы. При невозможности направленной антибиотико-терапии, до получения результатов антибио­тикограммы следует отдать предпочтение ан­тибиотикам широкого спектра действия, на­пример полусинтетическим пенициллинам, обладающим устойчивостью к Р-лактамазе. Высокоэффективны комбинированные пре­параты, содержащие блокаторы be-лактамазы, например амоксиклав (амоксициллин в ком­бинации с клавилановой кислотой).

С учетом того, что стафилококковой ин­фекцией страдают преимущественно имму-нокомпромиссные лица, таким больным по­казана иммуностимулирующая терапия.

Профилактика.Проводится комплекс мер, направленных на ликвидацию источника ин­фекции: выявление и лечение больных и но­сителей инфекции. Важное значение имеет ежедневный осмотр медперсонала, особенно в родильных, реанимационных и хирургичес­ких отделениях, с целью выявления и отстра­нения от работы лиц с ГВЗ (особенно кистей рук и носоглотки), а также своевременное и полное выявление заболевших стафилокок­ковой инфекцией среди пациентов стацио­нара и их изоляция в специальном отделении или отдельной палате. В хирургии с этой це­лью широко практикуется раздельное ведение «чистых» и «гнойных» больных.

Необходимо проведение планового обсле­дования медперсонала на носительство ста­филококка в верхних дыхательных путях, вы­явление резидентных носителей и их санация с помощью стафилококкового бактериофа­га, хлорофиллипта, эктерицида, лизоцима. Санация антибиотиками носителей стафило­кокков недопустима.

С целью разрыва механизмов и путей пере­дачи, в стационарах устанавливают строгий санитарно-гигиенический режим, соблюде­ние правил асептики, антисептики, дезин­фекции и стерилизации.

Наконец, в отдельных случаях для создания искусственного приобретенного активного иммунитета проводят вакцинацию стафило­кокковым анатоксином или вводят стафи­лококковый иммуноглобулин, противоста-филококковую донорскую гипериммунную плазму. Показано также назначение иммунос­тимуляторов.

16.1.1.2. Семейство Streptococcaceae

Семейство Streptococcaceae включает семь родов, шесть из которых патогенны для че­ловека: Streptococcus, Enterococcus, Aerococcus, Leuconostoc, Pediococcus и Lactococcus. Наибольшее клиническое значение имеют стрептококки и энтерококки, тогда как ос­тальные вызывают лишь спорадические или редкие случаи заболевания.

Бактерии семейства Streptococcaceae вызы­вают ГВЗ различных органов и систем, при­чем для каждого представителя этого семейс­тва характерна локализация процесса.

16.1.1.2.1. Стрептококки (род Streptococcus)

Морфология.Впервые обнаружены в тканях человека при рожистом воспалении и ране­вых инфекциях Билротом (1874), септицеми-ях и гнойных поражениях Пастером (1879) и Огстоном (1881); в чистой культуре их выделили Феляйзен (1883) и Розенбах (1884). S. pneu­moniae впервые выделил Пастер (1881); этиоло­гическую роль в развитии пневмоний у челове­ка доказали Френкель и Вайхзелъбаум (1884). Представляют собой сферические или овоид-ные клетки размером 0,5—2,0 мкм; в мазках рас­полагаются парами или короткими цепочками (особенно при выращивании на жидких средах); под различными воздействиями могут приоб­ретать вытянутую или ланцетовидную форму, напоминая коккобациллы. Неподвижны, спор не образуют; некоторые виды имеют капсулу; грамположительные. Способны образовывать L-формы. Клеточная стенка состоит из трех слоев: наружный слой содержит типоспецифи-ческие белковые Т- и М-антигены, а также ряд неспецифических белковых антигенов, связан­ных или не связанных с М-АГ; в состав среднего слоя входит групповой полисахарид, постро­енный из pN-ацетилглюкозамина и рамнозы;

внутренний слой содержит пептидогликан. Из клеточной стенки через капсулу выходят фим-брии, содержащие М-АГ и липотейхоевую кис­лоту. Основным адгезином является липотей-хоевая кислота, покрывающая поверхностные фимбрии.

Пневмококки— овальные или ланцетовид­ные кокки диаметром около 1 мкм; в мазках из клинического материала располагаются парами, каждая из которых окружена толстой капсулой; в мазках из чистой культуры могут располагаться цепочками и быть более округ­лыми. При росте на простых средах образу­ют тонкую капсулу; ее развитие стимулирует внесение крови, сыворотки или асцитической жидкости; неподвижны, спор не образуют.

Культуральные свойства.Факультативные анаэробы; капнофилы; некоторые — микро-аэрофилы, предпочитают анаэробные усло­вия. Растут в интервале температур 25—45 °С; оптимум — 37 "С. Питательные потребности сложные, стрептококки более требовательны к средам культивирования, чем стафилокок­ки. Растут на сложных питательных средах с добавлением крови, сыворотки, асцитичес­кой жидкости, углеводов. При росте на агаре с кровью барана образуют колонии с зоной а- (частичный гемолиз и позеленение среды), (3- (полный гемолиз) и у-гемолиза (визуально невидимый гемолиз); основными возбудите­лями болезней человека являются |3-гемоли-тические виды, большая часть которых отно­сится к серогруппе А.

Пневмококки— факультативные анаэро­бы; капнофилы. Хорошо растут на кровяных или сывороточных средах, дополненных 0,1% глюкозой; температурный оптимум — 37 °С; оптимум рН — 7,8. На жидких средах дают равномерное помутнение и небольшой хлопь­евидный осадок; при длительном культивиро­вании осадок увеличивается. На агаре образуют нежные полупрозрачные, четко очерченные ко­лонии около 1 мм в диаметре; иногда они могут быть плоскими с центральным углублением; подобно прочим стрептококкам колонии ни­когда не сливаются между собой. На кровяном агаре колонии окружает зона а-гемолиза в виде зеленоватой обесцвеченной зоны.

Ферментативная активностьНиже, чем у ста­филококков. Хемоорганотрофы; метаболизм

бродильный; клинически значимые виды, ферментируют глюкозу с образованием мо­лочной кислоты. Каталазаотрицательны.

Для дифференцировки пневмококка от прочих стрептококков используется проба с оптохином (угнетает их рост); от зеленящих стрептококков пневмококк отличают спо­собность ферментировать инулин, а также чувствительность к желчи (дезоксихолатная проба).

Антигенная структурасложная. По пред­ложению Р. Лэнсфилд (1933) стрептококки классифицируют по наличию специфических полисахаридов в клеточной стенке; выделяют 20 серогрупп, обозначаемых заглавными ла­тинскими буквами (от А до V). Ряд а- и "/-гемо­литических стрептококков не вошел ни в одну из серогрупп. В патологии человека основная роль принадлежит стрептококкам группы А. По специфичности белковых АГ — М, Р, и Т стрептококки внутри групп разделяют на серовары. Белок М — типоспецифический АГ; антитела к нему обеспечивают длитель­ную невосприимчивость к повторным зара­жениям; однако выделяют более 80 серотипов белка М, что значительно снижает эффектив­ность гуморальных защитных реакций. Белок М проявляет свойства суперантигена, вызы­вая поликлональную активацию лимфоцитов и образование AT с низким аффинитетом; по­добные свойства играют существенную роль в нарушении толерантности к собственным тканевым АГ и развитии иммунопатологии.

Пневмококк не содержит группового АГ и серологически не однороден: по АГ капсуль-ных полисахаридов выделяют 84 серовара.

Факторы патогенности.Стрептококки — УПМ. Факторами патогенности являют­ся микрокапсула, компоненты клеточной стенки, ферменты агрессии и токсины. Фимбриальный белок или белок М — основ­ной фактор патогенности. Он обладает анти­фагоцитарным действием; связывает фибри­ноген, фибрин и продукты его деградации; адсорбирует их на своей поверхности, маски­руя рецепторы для компонентов комплемента и опсонинов. Вирулетные, свежевыделенные от больных штаммы, содержащие М-АГ, спо­собны расти и размножаться в крови чело­века, а культуры, лишенные М-АГ, — ави-

рулентны и фагоцитируются в крови чело­века без добавления антител против М-АГ гомологичного типа. Вторым по значимости фактором патогенности является капсула, за­щищающая стрептококки от фагоцитоза и облегчающая адгезию к эпителию; поскольку капсула образована гиалуроновой кислотой, то она проявляет минимальную иммуноген-ную активность. Интерес представляет спо­собность бактерий самостоятельно разрушать капсулу при инвазии в ткани за счет синтеза гиалуроновой кислоты. Третьим фактором, подавляющим активность фагоцитов, явля­ется С_5а-пептидаза. Фермент расщепляет и инактивирует С_5а-компонент комплемента, являющийся мощным хемоаттрактантом.

Стрептококки продуцируют ферменты аг­рессии (стрептолизины S и О, гиалуронидаза, ДНКазы, НАД азы и стрептокиназа) и эритро-генные токсины.

Стрептолизин О чувствителен к кислороду; проявляет иммуногенные свойства и вызыва­ет гемолиз эритроцитов; стрептолизин S ре­зистентен к кислороду, не обладает антиген­ными свойствами и вызывает поверхностный гемолиз на кровяных средах. Оба фермента разрушают не только эритроциты, но и другие клетки; в частности, продуценты стрептоли-зина S способны разрушать фагоциты, погло­тившие их.

Стрептококки группы А и некоторых дру­гих групп продуцируют ДНКазу четырех ти­пов (А, В, С, D) или стрептодорназу. При стрептококкозах человека обнаружен высо­кий титр антител против ДНКазы В; выяв­ление AT к стрептодорназе В используют в диагностике различных осложнений, вызван­ных стрептококками группы А. Стрептококки группы А продуцируют гиалуронидазу I и II типов; AT к гиалуронидазе I типа в высо­ких титрах встречаются при стрептококкозах человека. Гиалуронидаза облегчает распро­странение стрептококков по соединительной ткани. Стрептококки группы А продуцируют никотинамидадениндшуклеатидазу, обладаю­щую кардиотоксическим и лейкотоксическим действием. Стрептокиназу продуцирует боль­шинство стрептококков группы А и ряд куль­тур групп С и G. Стрептокиназа активирует плазминоген, что приводит к образованию

плазмина и растворению фибриновых воло­кон. Клиническое применение нашла очи­щенная смесь стрептокиназы, стрептодор-назы и других протеолитических ферментов стрептококков (стрептокиназа-стрептодорна-за), используемая для рассасывания тромбов, фибринозных и гнойных экссудатов.

Эритрогенные (пирогенные) токсины весь­ма схожи с токсинами стафилококков; раз­деляются на три типа (А, В и С); • прояв­ляют пирогенную активность (за счет не­посредственного действия на гипоталамус), а также ведут к появлению обусловленных иммунными механизмами высыпаний на ко­же. Эритрогенные токсины проявляют супер антигенные свойства, оказывая митогенный эффект на Т-клетки, а также стимулируют секрецию макрофагами ИЛ-I и фактора не­кроза опухолей, являющихся медиаторами септического шока.

Кардиогепатический токсин продуцируют некоторые штаммы стрептококков группы А; токсин вызывает поражения миокарда и диафрагмы, а также образование гранулем в печени.

Основной фактор вирулентности пнев­мококков — капсула, защищающая бакте­рии от фагоцитоза и действия опсонинов. Некапсулированные штаммы практически авирулентны и встречаются редко. Важное значение имеет субстанция С — холинсодер-жащая тейхоевая кислота клеточной стенки, специфически взаимодействующая с С-реак-тивным белком. Следствием подобного реа­гирования является активация комплемента и высвобождение медиаторов острой фазы воспаления.

Устойчивость в окружающей средеу стреп­тококков ниже, чем у стафилококков. Стрептококки различных групп, кроме энте­рококков, погибают при нагревании до 56 °С в течение 30 мин, при кипячении — момен­тально; хорошо выдерживают высушивание, особенно в белковой среде, сохраняя жизне­способность, но быстро теряя вирулентность. Чувствительны к действию обычно применя­емых антисептиков и дезинфектантов.

Большинство стрептококков чувствительно к Р-лактамовым антибиотикам и макролидам; все стрептококки группы А высокочувстви-

тельны к антибиотикам пенициллинового ря­да и не приобретают к ним устойчивости.

Эпидемиология.Являются представителями нормофлоры организма человека и животных. Стрептококки группы А колонизируют кож­ные покровы и слизистые оболочки человека; группы В колонизируют носоглотку, ЖКТ и влагалище. Известны штаммы пневмококка, колонизирующие организм человека и жи­вотных.

Источник инфекции — больные люди или носители, значительно реже — больные жи­вотные; при пневмококковой инфекции — больные люди и носители.

Поскольку стрептококки, как и все УПМ, не имеют органного тропизма, то для стреп­тококковых инфекций характерна множест­венность механизмов, путей и факторов пе­редачи, хотя доминирует аэрогенная передача воздушно-капельным путем.

Восприимчивость к стрептококкам, как и ко всем УПМ, очень низкая у лиц с нормаль­ным иммунным статусом и повышенная у иммунокомпромиссных хозяев. Очень часто стрептококковая инфекция развивается на фоне вторичных иммунодефицитов, напри­мер, после перенесенной ОРВИ.

Патогенез.Стрептококки, как и все УПМ,вызывают оппортунистическую инфекцию; па­тогенез аналогичен патогенезу стафилококко­вых поражений и обусловлен действием мно­гочисленных факторов патогенности микроба.

Патогенез большинства пневмоний вклю­чает аспирацию слюны, содержащей пневмо­кокки, и проникновение бактерий в нижние отделы воздухоносных путей. Существенное значение имеет нарушение защитных дрени­рующих механизмов — кашлевого толчка и мукоцилиарного клиренса.

Клиника.Для стрептококковых инфекций характерно поражение различных органов и тканей организма человека. Клинические проявления болезни могут быть самые разно­образные, они диктуются не столько видом микроба, сколько характером пораженного органа.