Антигенная структурааналогична таковой стрептококков; относятся к серогруппе D.

Факторы патогенности.Энтерококки явля­ются УПМ. Факторы патогенности возбуди­теля — компоненты клеточной стенки, фер­менты агрессии и токсины.

Экологическая ниша.Широко распростра­нены в природе; обитают в кишечнике различ­ных позвоночных и человека. Энтерококки входят в состав микрофлоры ротовой полос­ти, кишечника и мочеполовой системы взрос­лых; так, E.faecium выделяют из испражнений у 25 % клинически здоровых лиц.

Устойчивость в окружающей средеболее вы­сокая, чем у стрептококков, и приближается к таковой стафилококков, поэтому энтеро­кокки используются в санитарной микроби­ологии в качестве санитарно-показательных микробов. Чувствительны к действию обыч­но применяемых антисептиков и дезинфек-тантов. Обладают природной устойчивостью к большинству антибиотиков, кроме того, все антибиотики, даже последних поколений,

действуют на энтерококки только бактериос-татически.

Эпидемиология ипатогенез аналогичны та­ковым стрептококковых инфекций.

Клиника.Часто вызывают поражения моче­половой системы, особенно у катетеризиро­ванных пациентов; также вызывают 10—20 % всех бактериальных эндокардитов и 5 % бак­териемии. Гемолизирующие энтерококки так­же способны вызывать пищевые отравления и дисбактериозы кишечника. В патологии человека наибольшее значение имеют Е. fae-calis, E. faecium и Е. durans.

Микробиологическая диагностика.Материал для исследования — гной, кровь, моча, и др. — определяется клинической картиной болезни.

Лабораторная диагностика включает бак­териологический и серологический методы. Бактериоскопия мазков из исследуемого ма­териала не проводится, так как в них эн­терококки могут располагаться поодиночке, парами, тетрадами и другими способами и поэтому их невозможно морфологически от­личить от других грамположительных кокков. Выделение возбудителя обычно не представ­ляет трудностей энтерококки дифференциру­ют со стрептококками.

16.1.1.2.3. Аэрококки (род Aerococcus), лейконостоки (род Leuconostoc), педиококки (род Pediococcus) и лактококки (род Lactococcus)

Микробы родов Aerococcus, Leuconostoc, Pediococcus и Lactococcus обладают низкой па-тогенностью; заболевания, вызванные ими у человека, регистрируют достаточно редко (обычно у иммунокомпромиссных хозяев).

Род Aerococcus образуют неподвижные шаро­видные клетки 1,0—2,0 мкм в диаметре; в маз­ках из культур, выращенных на жидких средах, располагаются тетрадами. Факультативные анаэробы, но лучше растут в микроаэрофиль-ных условиях. Образуют Н₂0₂, вызывая позе­ленение кровяного агара. Хемоорганотрофы с окислительным метаболизмом; углево­ды ферментируют с образованием кислоты. Каталазаотрицательны или слабоположи­тельны. Желатину не разжижают, нитраты не восстанавливают. Температурный оптимум — 30 °С (также растут при 10 °С, но не при 45 °С).

Типовой вид—A. viridans. Сапрофиты, широко распространенные в стационарах; иногда мо­гут загрязнять оборудование для инвазивных исследований. Контаминирование медицин­ского инструментария способно приводить к эндокардитам и инфекциям мочевыводя-щих путей. Принципы выделения аэрококков аналогичны таковым при индикации стреп­тококковых инфекций; бактерии образуют беловато-серые колонии, сформированные крупными кокками, собранными в тетрады или пары. Подобно энтерококкам способны расти на средах, содержащих 6,5% NaCl, од­нако не растут при 10 "С и чувствительны к бацитрацину.

Род Leuconostoc — неподвижные неспо-рообразующие сферические, овальные или палочковидные (с закругленными концами) бактерии; средние размеры — 0,5/0,7x0,7/1,2 мкм. Факультативные анаэробы, хемоорга­нотрофы; нуждаются в наличии углеводов при культивировании; преимущественно ферментируют моно- и дисахариды с обра­зованием кислоты и газа. Основные фер­ментативные продукты — лактат и этанол. Каталазаотрицательны; аргинин не гидроли-зуют; индол не образуют; нитраты не восста­навливают; гемолитическую активность не проявляют. Растут медленно; колонии мел­кие, на средах с сахарозой образуют более крупные слизистые колонии. Широко рас­пространены в природе, часто колонизируют пищевые продукты. Типовой вид — L. mesen-teroides. До 1985 г. отдельные сведения указы­вали на возможную роль лейконостоков в раз­витии пищевых токсикоинфекций, но затем появились многочисленные сообщения о вы­делении бактерий из крови новорожденных и больных с иммунодефицитами, страдающих бактериемиями, эндокардитами, пневмония­ми, а также из спинномозговой жидкости при менингитах. Колонии лейконостоков серова­того цвета; на кровяных средах гемолиза не вызывают. Отличительными особенностями являются способность гидролизовать эскулин в присутствии желчных солей, образование газа при ферментации глюкозы и резистент­ность к ванкомицину.

Род Pediococcus представлен шаровид­ными бактериями 1,0—2,0 мкм в диамет-

ре; в мазках встречаются в виде тетрад или парно. Неподвижны, спор не образуют. Факультативные анаэробы, но некоторые ви­ды растут в микроаэрофильных или анаэроб­ных условиях. Хемоорганотрофы; пищевые потребности сложные, нуждаются в наличии ферментируемых углеводов (моно- и диса-харидов). Глюкозу расщепляют с образова­нием газа; основной ферментативный про­дукт — лактат. Цитохромов не имеют; катала-заотрицательны; Нитраты не восстанавливают. Температурный оптимум — 25-40 "С. Широко распространены в природе, обычно на расте­ниях и пищевых продуктах. Типовой вид — P. damnosus. Патогенность микробов остается недоказанной, несмотря на то что P. acidilactici можно выделить из ран и крови пациентов с иммунодефицитами. Колонии гладкие, бело­вато-серые, не дающие гемолиза на кровяных средах; образованы крупными кокками, соб­ранными в тетрады или пары. Бактерии гидро-лизуют эскулин в присутствии желчных солей, не образуют газа при ферментации глюкозы и резистентны к ванкомицину.

Род Lactococcus представлен сферическими или овальными клетками 0,5/1,2х0,6/2,5 мкм; в мазках из бульонных культур располага­ются парами или короткими цепочками. Неподвижны; спор не образуют; капсул не имеют. Факультативные анаэробы; хемоорга­нотрофы с ферментативным метаболизмом. Углеводы расщепляют с образованием пре­имущественно молочной кислоты. Пищевые потребности сложные. Каталаза- и оксида-заотрицательны; растут при 10 °С, но не при 45 "С (оптимум — 30 °С). По системе Л энсфилд АГ относятся к группе N. Колонизируют рас­тения и пищевые продукты. Типовой вид — L. lactis. В настоящее время патогенность не доказана, имеются лишь сообщения о выде­лении из организма человека L. garviae, об­разующего беловатые негемолизирующие ко­лонии, организованные коккобациллярными или нитчатыми клетками.

16.1.2. Аэробные грамотрицательные кокки

16.1.2.1. Нейссерии (род Neisseria)

Нейссерии — грамотрицательные аэробные кокки, относятся к роду Neisseria, включаю-

щему восемь видов: Neisseria meningitidis (ме­нингококки), Neisseria gonorrhoeae (гонокок­ки), N.flava, N. subflava, N. perflava, N. sicca, N. mucosa, N. flavescens. Обитают на слизис­тых оболочках человека и млекопитающих; 7 видов встречаются у человека, из них 5 видов являются представителями нормофло-ры носоглотки и верхних дыхательных путей (N. sicca, N. flavescens, N. perflava, N. mucosa и N. lactamica), хотя описаны единичные случаи их выделения при гнойных менингитах, оти­тах, синуситах и других ГВЗ у иммунокомпро-миссных лиц. Нейссерии содержат аллергены и могут быть причиной аллергических забо­леваний (бронхиальная астма). Наибольшее клиническое значение имеют менингококки и гонококки. Основные отличительные при­знаки бактерий рода Neisseria представлены в табл. 16.6.

Морфология.Грамотрицательные неспоро-образующие кокки диаметром 0,6—1,0 мкм, неподвижны. Отличаются склонностью к об­разованию пар и тетрад, связанной с деле­нием клеток в двух плоскостях; обращенные друг к другу поверхности бывают утолщены. Исключением считают Neisseria elongata, об­разующую короткие (0,5 мкм) палочки (дип-лобациллы и короткие цепочки). Некоторые виды имеют капсулу и микроворсинки.

Культуральные свойства.Аэробы, хемоор­ганотрофы. Температурный оптимум рос­та — 35—37 °С, патогенные виды могут расти в интервале температур 24—41 "С, а непато­генные способны к росту при температурах ниже 24 °С. Оптимум рН 6—8. Патогенные виды прихотливы к условиям культивиро­вания, не растут на обычных питательных средах; непатогенные виды менее прихотли­вы. Виды, обитающие в носоглотке, образуют желтый пигмент — от слабо-желтого до ярко­го, особенно заметный у 48-часовых культур на плотных средах с добавлением куриного желтка. Наличие в питательной среде свобод­ных жирных кислот ингибирует рост нейссе­рий, что инактивируют внесением крахмала, сыворотки или древесного угля.

Ферментативная активностьнизкая, осо­бенно у патогенных видов. Имеют каталазу (исключая Neisseria elongata), цитохромокси-дазу; ферментация углеводов по оксидатив-

ному типу зависит от вида; конечный про­дукт — уксусная кислота Сахаролитические свойства выражены нечетко. Некоторые виды образуют сходный с крахмалом полисахарид на среде с 5 % сахара. Многие виды редуци­руют нитриты, некоторые восстанавливают нитраты. Биохимические свойства нейссерий представлены в табл. 16.6.

Антигенная структура.Все виды нейссерий имеют полисахаридный соматический О-АГ; штаммы, образующие капсулу, также имеют капсульный антиген.

Факторы патогенности:капсула, пили, эндо­токсин, поверхностные белки наружной мем­браны. Патогенными для человека являются менингококки и гонококки.

Устойчивость в окружающей средениз­кая, поэтому в культурах старше 1—2 суток практически не содержится живых клеток. Клинический материал транспортируют в ла­бораторию в утепленных контейнерах при

30—35 "С. Чувствительны к действию обычно применяемых антисептиков и дезинфектан-тов. Высокочувствительны к пенициллинам, тетрациклинам, стрептомицину

16.1.2.1.1. Менингококки

Менингококковая инфекция — это острое инфекционное заболевание человека, вызы­ваемое Neisseria meningitidis, которое переда­ется воздушно-капельным путем и характе­ризуется локальным поражением слизистой оболочки носоглотки с последующей генера­лизацией в виде менингококковой септице­мии (менингококцемия) и воспаления мяг­ких мозговых оболочек (менингококковый менингит).

Заболевание выделено в самостоятельную но­зологическую форму после открытия возбудите­ля (Вайхзельбаум, 1887 г.). Описание морфологии менингококка дал Флекснер в 1907 г., а в 1899 г. Ослер выделил менингококк из крови больного,

что позволило окончательно установить этиологию инфекции.

Морфология.Клетки имеют округлую фор­му диаметром 0,6—1,0 мкм, располагаются попарно. Поверхности, обращенные друг к другу, вогнутые или ровные. Клетки полимор­фны. Грамотрицательны, но отношение к ок­раске по Граму выражено недостаточно четко, поэтому в мазках наблюдается неравномерное окрашивание — молодые клетки окрашива­ются интенсивно, а отмирающие и мертвые клетки — очень слабо. Жгутиков не имеют, спор не образуют. Клинические изоляты об­разуют макрокапсулу, которая утрачивается при росте на питательных средах.

Культуральные свойства.Строгий аэроб, капнофил. Очень требователен к питатель­ным средам и условиям культивирования. На простых питательных средах не растет, по­этому для его культивирования к основным средам добавляют нативные белки (сыворот­ка, кровь, яичный желток и др.). В качест­ве источников углерода и азота используют аминокислоты (глутамин, таурин, аспарагин,

L-аргинин, глицин, тирозин), поэтому их необходимо включать в среду культивиро­вания. Наиболее подходящей бессывороточ­ной средой следует считать среду Мюллера— Хинтона, включающую полный набор ами­нокислот и мясной экстракт как источник факторов роста. Оптимум рН среды 7,2-7,4. Температурный оптимум роста 37 "С, рост на­блюдается в пределах 30—38 "С. Повышенная концентрация С0₂ и влажность стимулируют рост менингококков. На сывороточном агаре образует круглые бесцветные нежные коло­нии маслянистой консистенции диаметром от 0,5 до 1,5 мм. В отличие от условно-пато­генных нейссерий не образует пигмента. На кровяном агаре образует нежные округлые колонии слегка сероватого цвета с блестящей поверхностью. Не дает гемолиза, что отлича­ет его колонии от колоний стафилококков, стрептококков и гемофилов. При первичном посеве очень требователен к условиям куль­тивирования, поэтому отсутствие роста на бессывороточном агаре при 37 °С, на сыво­роточном агаре при 20 °С и среде с 5 % желчи

дифференцируют менингококки от условно-патогенных нейссерий.

Биохимическая активностьнизкая (см. табл. 16.6). Разлагает глюкозу и мальтозу до кисло­ты, не разжижает желатин, не образует индол и сероводород, не восстанавливает нитраты. Ферментация глюкозы и мальтозы является дифференциально-диагностическим призна­ком. В отличие от условно-патогенных нейс­серий не образует крахмалоподобный полиса­харид из сахарозы. Данный признак выявля­ется на сывороточном агаре с 5 % сахарозы с помощью водного раствора Люголя. Обладает, как и все аэробы, цитохромоксидазой и ката-лазой, что отличает его от пневмококков и гемофилов. Отсутствие |3-галактозидазы и на­личие у-глютаминтрансферазы отличают ме­нингококки от N. lactamica, колонизирующей слизистую носоглотки у детей.

Антигенная структура.Имеет несколько АГ: родовые, общие для рода нейссерий (белковые и полисахаридные, которые представлены по­лимерами аминосахаров и сиаловых кислот); видовой (протеиновый); группоспецифические (гликопротеидный комплекс); типоспецифи-ческие (белки наружной мембраны), которые разграничивают серотипы внутри серогрупп В и С; специфичность их достаточно огра­ничена, так как подобные АГ обнаружива­ют у представителей различных серогрупп и гонококков. По капсульным АГ выделяют девять серогрупп (А, В, С, D, X, Y, Z, W_|3, и ₂₉Е), а также сравнительно недавно выде­ленные еще четыре серогруппы (Н, I, К, L). Капсульные АГ некоторых серогрупп имму-ногенны для человека. Штаммы серогруппы А вызывают эпидемические вспышки, В, С и Y — спорадические случаи заболевания. Высокая вирулентность представителей се­рогруппы А связана, по-видимому, с их высо­кой инвазивной активностью. На основании различий типоспецифических АГ выделяют серотипы, которые обозначают арабскими цифрами (серотипы выявлены в серогруппах В, С, Y, W₁₃₅). Особый интерес среди сероти-повых АГ представляет АГ серотип 2 группы В. Он наиболее изучен и является общим для штаммов, принадлежащих к группам В, С, Y, W₁₃₅. Выявлено, что штаммы, выделенные от больных с генерализованной формой менин-

гококковой инфекции, часто относятся к се-ротипу 2. В связи с этим наличие АГ серотипа 2 рассматривается как фактор патогенности менингококка. Серотипирование имеет боль­шое значение в эпидемиологии, так как пери­одически наблюдающиеся подъемы заболе­ваемости связаны со сменой циркулирующих серогрупп. Во время эпидемий преобладают менингококки групп А и С, которые являются наиболее патогенными.

Факторы патогенности.Основной фактор патогенности — капсула, защищающая ме­нингококки от различных воздействий, в пер­вую очередь от фагоцитоза. AT, образующиеся к полисахаридам капсулы, проявляют бак­терицидные свойства. Токсические проявле­ния менингококковой инфекции обусловле­ны высокотоксичным эндотоксином, который по летальности для лабораторных животных сравним с эндотоксинами энтеробактерий. Оба они оказывают сенсибилизирующее действие и индуцируют феномен Шварцмана в концентрациях, в 5-10 раз меньших, чем ЛПС грамотрицательной кишечной микро­флоры. Для генерализованных форм менин­гококковой инфекции характерны кожные высыпания, неотличимые от таковых при феномене Шварцмана. ЛПС менингококков проявляют выраженное пирогенное действие, а также вызывают образование AT Тяжесть болезни определяется количеством эндоток­сина в крови больного. Эндотоксину прина­длежит ведущая роль в патогенезе поражений сосудов и кровоизлияний во внутренние орга­ны. Наиболее постоянный и диагностически значимый признак менингококцемии — эк­зантема в виде характерной геморрагической сыпи (петехии, пурпура, экхимозы).

К другим факторам патогенности относят­ся пили, белки наружной мембраны, наличие гиалуронидазы и нейроминидазы. Пили явля­ются фактором адгезии к слизистой оболоч­ке носоглотки и, предположительно, тканям мозговой оболочки. Менингококки выделяют IgA-протеазы, расщепляющие молекулы IgA в шарнирной области, что защищает бактерии от действия Ig.

Лабораторные животные мало восприим­чивы к менингококку. Субдуральное введение живой культуры может вызвать заболевание у

кроликов, обезьян и коз. Внутрибрюшинное заражение белых мышей и морских свинок вызывает их гибель с явлениями интокси­кации. Заражение в алантоисную полость 11—18-дневных куриных эмбрионов вызывает гибель эмбриона через 48 ч.

Устойчивость в окружающей среде.Слабо устойчив к внешним воздействиям, в опти­мальных условиях на плотных и жидких средах культура гибнет через 48—72 ч, на полужидких средах сохраняется до месяца (рекомендуют сохранять на среде Дорсе, полужидком агаре и среде сО сливками). Наиболее приемлемый способ консервации культуры — лиофильное высушивание. Вне организма человека доволь­но быстро погибает, а при низкой температуре быстро теряет способность к образованию ко­лоний, что необходимо учитывать при доставке материала в микробиологическую лаборато­рию; при высыхании погибает. При темпера­туре 10 °С погибает через 2 ч, температура 55 °С убивает его через 5 мин, 80 °С— за 1-2 мин, кипячение — моментально (аналогичный эф­фект оказывает ультрафиолетовое облучение). Чувствителен к действию обычно применяемых антисептиков и дезинфектантов, особенно к солям тяжелых металлов. Под действием 1% раствора фенола гибнет в течение 1 мин, ана­логичное действие оказывают 0,5—1% раствор хлорамина, 70% этанол, 3—5% раствор карбо­ловой кислоты. Чувствителен к большинству применяемых в клинике антибиотиков, однако в последние годы отмечается тенденция к росту числа резистентных штаммов.

Эпидемиология.Экологической нишей для менингококка является слизистая оболочка носоглотки человека. Источник инфекции — больной человек или носитель. Различают три группы источников инфекции: больные гене­рализованными формами (около 1 % от общего числа инфицированных лиц), больные назофа-рингитом (10—20 % от общего числа инфици­рованных лиц) и здоровые носители. Основное значение имеют здоровые носители, которые составляют до 80-90 %. Здоровое носитель-ство у детей 1—2 лет встречается очень ред­ко; с возрастом количество носителей на­растает, достигая максимума к 14—19 годам. Носительство продолжается в среднем 2-3 недели, при наличии хронических воспали-

тельных процессов носоглотки может длиться 6 недель и более.

Механизм передачи — аэрогенный, путь — воздушно-капельный. В отличие от других респираторных инфекций заражение проис­ходит при длительном и тесном контакте. Заболеваемость носит сезонный характер, увеличиваясь в осенне-зимний период.

Восприимчивость к менинкококку невы­сокая. Болеют в основном дети до 15 лет (70—80 %) и лица юношеского возраста (10— 15 %). Возникновению вспышек способствует скученность детей в детских организованных коллективах, учащихся школ и техникумов, студентов в общежитиях, новобранцев в казар­мах и т. п. Заболевания возникают при низком распространении носительства менингококка в коллективе (2 % и ниже). В коллективах, где носительство составляет 20 % и выше, заболе­вания не регистрируются, поскольку интен­сивная циркуляция менингококка иммуноло-гически перестраивает организм, обеспечивая «естественную иммунизацию» населения в эндемичных очагах заболевания.

Упоминания об эпидемиях цереброспинального менингита встречаются в трудах античных врачей. Первые клинические описания менингококкового менингита сделали в XVII в. Уйллис (Виллизии) и Сиденхэм. В настоящее время менингококковая ин­фекция зарегистрирована более чем в 150 странах мира, в том числе в России. В Африке имеется гипе­рэндемическая зона заболеваемости менингококковой инфекцией, так называемый «менингитный пояс», ко­торая охватывает районы, расположенные между югом Сахары и экваториальным лесом, Красным морем и Атлантическим океаном. В «менингитном поясе» расположены 15 стран, через которые проходит транс­континентальная дорога, с которой связывают распро­странение менингококковой инфекции, — эпидемии отмечаются здесь через каждые 10—15 лет.

Патогенез. Менингококки внедряются в орга­низм человека через слизистые оболочки носог­лотки. Размножаясь, они формируют первич­ный очаг воспаления. По окончаниям обоня­тельного нерва воспалительный процесс может распространиться на оболочки мозга. Возможно и гематогенное распространение менингокок­ка по организму. Важная роль в патогенезе принадлежит эндотоксину, который участвует в развитии токсического шока и угнетении фаго-

цитарной активности нейтрофилов. Патогенез заболевания включает поражения токсического и септического характера в сочетании с аллер­гическими реакциями. Преобладание того или иного компонента проявляется в различных клинических формах.

Клиника.Менингококковая инфекция кли­нически протекает в локализованной форме: менингококконосительство, острый назофа-рингит или в генерализованной форме: ме-нингококцемия, менингит, менингоэнцефа-лит, эндокардит, артрит, полиартрит, иридо-циклит, пневмония.

Эпидемический цереброспинальный менингит на­чинается внезапно, после 5—7-дневного инкубацион­ного периода. В начале болезни отмечаются сильная головная боль, рвота, высокая лихорадка, затем раз­виваются менингеальные симптомы. Однако следует отметить, что степень проявления менингеальных симптомов значительно варьирует. Поскольку кли­ническая картина не отличается от клиники менин­гитов, вызванных другими микробами, то поставить этиологический диагноз клинически крайне сложно, поэтому ведущая роль здесь отводится методам лабо­раторной микробиологической диагностики.

Иммунитет.Постинфекционный иммуни­тет при генерализованных формах инфекции довольно стойкий, повторные случаи заболе­вания почти не наблюдаются, однако имму­нитет носит гуморальный и группоспецифи-ческий характер.

Невосприимчивость кменингококку обуслов­лена наличием сывороточных противоменинго-кокковых бактерицидных AT. Новорожденные дети обладают естественным приобретенным пассивным трансплацентарным иммунитетом в течение 2—6 месяцев. Изучение уровня AT у представителей разных возрастных групп вы­явило, что дети с 6 месяцев до 10 лет имеют низ­кий уровень AT У детей 10-15 лет наблюдается рост титра AT к полисахаридному, белковому и ЛПС АГ. Развитие иммунных реакций вызыва­ют капсульные полисахариды менингококков групп А и С. Защиту обеспечивают AT, проявля­ющие комплементзависимую бактерицидность. Элиминацию возбудителя со слизистой оболоч­ки и из тканей осуществляют комплементсвя-зывающие IgM и IgG. Для эффективного унич­тожения менингококков необходима активация комплемента, вызывающего лизис бактерий.

При менингококконосительстве выявлены го­мологичные и группоспецифические AT к ме­нингококкам. Это явление рассматривается как естественная иммунизация «живой» вакциной.

Микробиологическая диагностика.Выбор материала для исследования обусловлен кли­нической формой болезни. Материалом для исследования служат носоглоточная слизь (от больных и носителей), ликвор, кровь, гной с мозговых оболочек, соскоб из элементов геморрагической сыпи на коже и др. При цереброспинальном менингите основным исследуемым материалом является ликвор, который берут в день госпитализации боль­ного асептически люмбальной пункцией в количестве 2—5 мл. Ликвор собирают в сте­рильную пробирку и сразу же сеют на пита­тельные среды или же немедленно, не допус­кая охлаждения, отправляют в лабораторию. Носоглоточную слизь берут специальным тампоном, изогнутым под углом, с задней стенки глотки при визуальном контроле, вво­дя тампон за мягкое нёбо. От трупа иссле­дуемый материал (гной с оболочек мозга, из кожных поражений и т. п.) берут во время вскрытия. Поскольку менингококки очень неустойчивы вне организма человека, клини­ческий материал транспортируют в утеплен­ных контейнерах при 30—35 °С.

Для микробиологической диагностики применяют бактериоскопический, бактерио­логический и серологический методы.

Бактериоскопическое исследование ликвора и крови позволяет определить наличие возбуди­теля. При наличии гнойного ликвора готовят мазки без предварительной обработки; если ликвор прозрачный или мутный, его центри­фугируют при 3500 об/мин в течение 5 мин, а затем из осадка готовят мазки, которые ок­рашивают по Граму, метиленовым синим и другими методами для определения лейкоци­тарной формулы, выявления менингококков и определения их количества. При микроскопии мазков ликвора в положительных случаях на­блюдают полинуклеарные лейкоциты, эрит­роциты, нити фибрина и менингококки в виде типичных грамотрицательных диплококков бобовидной формы, окруженных капсулой в виде плохоокрашенного ореола. Результаты микроскопического исследования использу-

ются только в качестве предварительного, ори­ентировочного ответа, поскольку морфологи­чески нельзя отдифференцировать менинго­кокк от других грамотрицательных бактерий, способных вызывать менингит (гонококки, другие нейссерии, гемофилы, бранхамеллы). Для микроскопического исследования крови готовят препарат «толстой капли», который высушивают и окрашивают метиленовой синь­кой без фиксации. При микроскопии в поло­жительных случаях обнаруживают на голубом фоне менингококки, имеющие типичную мор­фологию, окруженные капсулой в виде бес­цветного ореола. Трупный материал исследуют только бактериоскопически из-за низкой жиз­неспособности менингококка. Носоглоточная слизь не микроскопируется из-за наличия в ней условно-патогенных нейссерии, морфоло­гически сходных с менингококком.

Бактериологическое исследование про­водят с целью выделения и идентифи­кации чистой культуры менингококка. Бактериологическому исследованию подвер­гают носоглоточную слизь, кровь и ликвор. Посев материала для получения чистой куль­туры производят на плотные или полужидкие питательные среды, содержащие сыворотку, кровь или асцитическую жидкость. Культуры инкубируют в течение 18—24 ч при 37 "С в со­суде со свечой или в специальном термостате с повышенным содержанием (8—10 %) СО_г Идентификацию выделенной культуры про­водят на основании следующих свойств:

• оксидазаположительные колонии рас­сматривают как возможно принадлежащие к видам Neisseria;

• наличие в культуре Neisseria meningitidis подтверждают образованием уксусной кисло­ты при ферментации глюкозы и мальтозы (но не лактозы, сахарозы и фруктозы);

• принадлежность к серогруппам опреде­ляют в реакции агглютинации (РА).

Проводят дифференциацию выделенной культуры с другими бактериями, вызываю­щими менингит. Основные свойства возбуди­телей бактериальных менингитов, учитывае­мые через 24 ч от начала бактериологического исследования, представлены в табл. 16.7.

Серологический метод используют для об­наружения растворимых бактериальных АГ в

ликворе и других видах исследуемого матери­ала или AT в сыворотке крови. Для обнаруже­ния АГ применяют ИФА, РИА, иммуноэлект-рофорез, реакцию коагглютинации. У больных менингококковой инфекцией AT обнаружива­ются с конца первой недели болезни, достигая максимума на 2—3-й неделе, а затем их титр снижается. У больных и лиц, перенесших ме-нингококковую инфекцию, в сыворотке обна­руживаются специфические AT: бактерицид­ные, агглютинины, гемагглютинины. В раз­гар менингококковой инфекции повышается уровень IgM, особенно при генерализованных формах; в период реконвалесценции, в основ­ном, обнаруживаются IgG.

Лечение.Препарат выбора — бензилпени-циллин, эффективны также полусинтетичес­кие пенициллины (ампициллин, оксацил-лин). Оптимально назначение антибиотиков в сочетании с диуретиками. При непереноси­мости пенициллинов назначают левомицетин или рифампицин. Антимикробную терапию следует сочетать с симптоматическими средс­твами, корригирующими водно-солевой и кислотно-щелочной баланс, а также с седа-тивными средствами и глюкокортикоидами.

Профилактика.Проводится комплекс мер, направленных на ликвидацию источника ин­фекции: больных необходимо выявлять, изо­лировать и лечить; носителей — выявлять и санировать. Проводится бактериологическое обследование в окружении больного с целью выявления здоровых носителей менингокок­ка. Выявленные носители санируются анти­биотиками.

С целью разрыва механизма и путей пе­редачи разуплотняют и разобщают детские коллективы, общежития, казармы. Роспуск контактировавших лиц производится на срок от 10 до 30 дней. В очаге проводятся текущая дезинфекция, проветривание помещений, ультрафиолетовое облучение и т. п.

В очаге инфекции проводится специфичес­кая активная и пассивная профилактика. Для создания пассивного иммунитета детям до­школьного возраста вводят однократно имму­ноглобулин в дозе 1,5—3,0 мл не позднее 7-го дня после регистрации первого случая заболе­вания. Профилактический эффект иммуног­лобулина сохраняется в течение нескольких

месяцев после введения. Для активной имму­низации используют вакцины из очищенных капсульных полисахаридов менингококков серогрупп А и С. В России проводят вакци­нацию групп риска менингококковой вак­циной А или бивакциной А+С. Кроме того, возможно проведение химиопрофилактики с применением антибиотиков в замкнутых коллективах,, если имеет место хотя бы один случай менингококковой инфекции.

16.1.2.1.2. Гонококки

Гонококковая инфекция — это острое или хроническое инфекционное заболевание че­ловека, вызываемое Neisseria gonorrhoeae, ко­торое передается половым путем и харак­теризуется гнойным воспалением слизистой оболочки мочеполовых путей (гонорея), ко­нъюнктивы глаз (бленнорея), других органов, интоксикацией.

Возбудитель гонореи был открыт Нейссером в 1879 г. Первые культуры получили Лейстков и Леффлер (1882), этиологическую роль доказал Бумм (1885).

Морфология.Неподвижные аспорогенные грамотрицательные диплококки (средний размер клетки 1,25+1,0x0,7+0,8 мкм), образу­ющие капсулу. Полиморфны — встречаются более мелкие или более крупные клетки, а также палочковидные формы. Хорошо окра­шиваются анилиновыми красителями (мети-леновым синим, бриллиантовым зеленым и др.), цитоплазма имеет осмиефильные вклю­чения. Под действием пенициллина образу­ют.!,-формы; под влиянием химиопрепаратов быстро меняют свойства и становятся грам-пол ожительными.

Культуральные свойства.Аэробы, хемоорга-нотрофы; для роста требуют свежеприготов­ленных влажных питательных сред с добавле­нием нативных белков крови, сыворотки или асцитической жидкости; широко используют безасцитные среды (например, среда КДС-1 с гидролизатом казеина, дрожжевым аутоли-затом и нативной сывороткой); оптимум рН 7,2—7,4, температуры — 37 "С. Не вызывают гемолиза на средах, содержащих кровь; на средах с добавлением молока, желатина и картофеля не растут. Через 24 ч на плотных питательных средах гонококки, содержащие в

клеточной стенке протеин 11, образуют слегка мутные бесцветные колонии; бактерии, не со­держащие протеин II, образуют круглые про­зрачные колонии в виде капель росы (1—3 мм в диаметре) с ровными краями. На жидких питательных средах растут диффузно и обра­зуют поверхностную пленку, через несколько дней оседающую на дно.

Биохимическая активностькрайне низкая (см. табл. 16.6). Разлагают только глюкозу с образованием кислоты, измененные формы иногда не ферментируют ни одного углево­да, продуцируют каталазу и цитохромоксидазу. Протеолитическая активность отсутствует, ам­миака, сероводорода и индола не образуют.

Антигенная структурасложная. Содержат соматический и капсульный антигены. ЛПС проявляют сильные иммуногенные свойства; основной пул антител, синтезируемых в орга­низме, составляют Ig к ЛПС, которые облада­ют бактерицидным действием. Основную ан­тигенную нагрузку несут пили и поверхност­ные белки наружной мембраны. Пили состоят из цепочек белковых субъединиц (молекуляр­ная масса около 20 000 Да), остатков Сахаров и фосфорной кислоты; нарушение последова­тельности соединения субъединиц изменяет Антигенные свойства. Наружная мембрана содержит протеины I, II и III классов, которые проявляют сильные иммуногенные свойства; на основании их состава выделяют 16 сероти-пов. В присутствии комплемента AT к белкам клеточной стенки проявляют бактерицидные свойства. Вариабельность протеинов, детер­минированная кодированием в нескольких генах, определяет высокую частоту антиген­ных вариантов. Экспрессия некоторых АГ гонококка определяется изменением условий окружающей среды.

Факторы патогенности:капсула, пили, эндо­токсин, поверхностные белки наружной мемб­раны, протеазы.

Все свежевыделенные культуры имеют капсулу, ко­торая обладает антифагоцитарным действием (пре­пятствует прямому контакту микробицидных субстан­ций с клеточной стенкой, маскирует ее антигенные детерминанты). АТ-опсонины к АГ капсулы стимули­руют фагоцитоз гонококков. Полисахариды в капсулах не обнаружены, присущие им функции выполняют высокомолекулярные поверхностные полифосфаты.

Пили обеспечивают адгезию к эпителию. Генетически опосредованная вариабельность стро­ения пилей обеспечивает прикрепление и выжива­емость гонококков на клетках эпителия при смене хозяина и воздействии AT. У авирулентных штаммов они отсутствуют.

Клеточная стенка содержит эндотоксин.

Наружная мембрана содержит белки трех классов. Поверхностный белок 1 класса обуславливает устойчи­вость к бактерицидным факторам слизистых оболочек, а также инвазивные свойства бактерий и их способ­ность вызывать системные инфекции. Поверхностный белок П класса образует отдельную белковую фракцию, называемую протеинами мутности или Ора-протеина-ми (от англ. opacity — мутность). Их считают первич­ными факторами вирулентности гонококков, и они обуславливают прикрепление к эпителию, а также ингибируют фагоцитарные реакции.

Синтезируют IgA_rnpomea3y, действующую внекле-точно и разрушающую пролин-треониновые связи в тяжелых цепях Ig, а также расщепляющую молекулу IgA в шарнирной области. Эти эффекты инактивируют AT, препятствующие адгезии, что облегчает прикрепление к рецепторам эпителиальных клеток, а также защищает бактерии от фагоцитоза, опосредованного AT

Устойчивость в окружающей среде.Гонококки очень неустойчивы во внешней среде, что следует помнить при заборе и транспортировке исследуемого клинического материала. Чувствительны к действию обыч­но применяемых антисептиков и дезинфек-тантов, особенно к солям тяжелых металлов. Высокочувствительны к пенициллинам, тет-рациклинам, стрептомицину. Способность к синтезу р-лактамаз обусловлена R-плазми-дой, но среди выделенных в клинике штам­мов число продуцентов р-лактамаз невелико.

Эпидемиология.Термин «гонорея» ввел Талон во II в. н. э., хотя заболевание известно очень давно; во всяком случае, в вавилонских, ассирий­ских и греческих мифах упоминается болезнь, являющаяся, судя по описанию клинической картины, гонореей. В настоящее время гонорею относят к наиболее распространенным инфек­ционным заболеваниям, передаваемым половым путем. Источник инфекции — больной человек, особенно хронической бессимптомно протекаю­щей формой гонореи. Экологической нишей яв­ляются слизистые оболочки мочеполовых путей человека. Механизм передачи— контактный,

путь — половой, крайне редко — бытовой (на­пример, больная гонореей мать может заразить маленькую дочь при пользовании общей мочал­кой, сиденьем унитаза и т. п.). Восприимчивость к гонококкам очень высокая.

Патогенез.Входными воротами для воз­будителя служит цилиндрический эпителий уретры, шейки матки, конъюнктивы и пря­мой кишки. Взаимодействие гонококков с эпителиальными клетками опосредовано пи-лями, взаимодействующими с рецепторами эпителиальных клеток, что имеет решающее значение в развитии инфекции. Гонококки прикрепляются к эпителию, где мишенью для их цитотоксического действия служат поверх­ностные структуры клеток. Бактерии вызыва­ют гибель и слущивание клеток, что нарушает процесс самоочищения слизистых оболочек. Нарушение функций слизистых вызывают как сами бактерии, так и ЛПС, а также пеп-тидогликаны клеточных стенок гонококков. Микроворсинки клеток, лишенных ресни­чек, действуя как псевдоподии, захватывают бактерии, попадающие внутрь этих «непро­фессиональных» фагоцитов. Подобное явле­ние известно как эндоцитоз, опосредованный патогенным микробом. В цитоплазме клеток фагосомы сливаются в гигантские вакуоли, где гонококки размножаются, оставаясь не­доступными действию AT, фагоцитов и мно­гих антибиотиков. Вакуоли сливаются с ба-зальной мембраной, и бактерии попадают в прилегающую соединительную ткань, где вы­зывают местное воспаление, либо проникают в кровоток с возможным последующим диссе-минированием. Прикрепившись к эпителию, гонококки становятся недоступными для фа­гоцитоза. Размножение Neisseria gonorrhoeae внутри нейтрофилов остается предметом дис­куссии. В окрашенных мазках клинического материала гонококки видны как внутри, так и вне нейтрофилов. Создается впечатление, что большинство фагоцитированных нейтрофи-лами бактерий подверглось внутриклеточно­му лизису, однако это положение не бесспор­но, поскольку имеются отдельные сведения о способности гонококков выживать и репли­цировать в фагоцитах за счет нарушения ре­гуляции образования каталазы и подавления активности эндоперекисей в фаголизосомах.

Таблица 16.8. Локализация и виды гонококковой инфекции

Инфекции нижних отделов мочеполового тракта:

1. Цервицит

2. Уретрит (у мужчин и женщин)

3. Абсцессы желез, прилегающих к влагалищу (преддверные и парауретральные железы) Инфекции верхних отделов мочеполового тракта:

1. Эндометрит

2. Эпидидимит

3. Воспалительные заболевания газовых органов (воспаление фаллопиевых труб, яичника и тканей придатков) .

Инфекции прочих органов и тканей:

1. Проктит (ректальная гонорея)

2. Фарингит

3. Бленнорея

4. Тазовый перитонит и перигепатит (синдром Фитц-Хью — Куртиса)

5. Фарингеальная гонорея Диссеминированная гонококковая инфекция:

1. Синдром дерматита-артрита-тендосиновиита (лихорадка, полиартрит, тендосиновиит и кожные поражения в виде геморрагических папул и пустул, вызванные иммунными комплексами или гоно­кокками)

2. Септический моноартикулярный артрит

3. Редко развивающиеся поражения (эндокардит с поражением клапанов и менингит)

Гематогенное диссеминирование инфекции отмечают у 1 % заболевших.

Клиника.Гонококковая инфекция прояв­ляется в виде гнойного воспаления слизис­той оболочки мочеполовых путей (гонорея), конъюнктивы глаз (бленнорея), других орга­нов. Инкубационный период 2—4 дня. Заболевание характеризуется резью при мочеиспускании, выде­лению гноя из уретры. Заболевание имеет тенден­цию к переходу в хроническую бессимптомную фор­му. Нелеченая гонорея является одной из основных причин бесплодия как у мужчин, так и у женщин. Нелеченая бленнорея ведет к слепоте.

Гонококковая инфекция проявляется воспа­лением тазовых органов и бесплодием у женщин. Диссеминирование возбудителя может приводить к пельвиоперитониту, менингитам, артритам, эндо­кардитам и септицемиям. Женщины более склонны к диссеминированным поражениям. Заболевание у

них часто протекает бессимптомно, поэтому свое­временное лечение не проводится, что делает жен­щин основным резервуаром инфекции. У мужчин бессимптомное течение гонореи наблюдают редко. Клинические формы гонококковой инфекции пред­ставлены в табл. 16.8.

Иммунитетпо своему механизму — несте­рильный, практически отсутствует после пе­ренесенного заболевания, поэтому часто ре­гистрируются повторные заболевания.