Стрептококковые инфекции — большая и разнородная группа острых и хронических, спе­цифических и неспецифических заболеваний человека, вызываемых стрептококками.

Стрептококковые инфекции подразделяют на:

• острые стрептококковые заболевания, при которых стрептококк является главным или единственным возбудителем. Сюда от­носятся скарлатина, рожа, ангина, импетиго, острый гломерулонефрит, острый и подост-рый бактериальные эндокардиты, послеродо­вой сепсис;

• хронические стрептококковые заболева­ния, при которых стрептококк — главный или единственный возбудитель. Сюда относятся ревматизм и хронический тонзиллит;

• острые и хронические заболевания, при которых стрептококк является одним из мно­жества возбудителей. В эту группу включают различные ГВЗ.

Пневмококк — один из основных возбу­дителей бактериальных пневмоний, регис­трируемых вне стационаров (2—4 случая на 1000 человек); ежегодно в мире наблюдают не менее 500 000 случаев пневмококковых пневмоний (реальная величина значитель­но больше). Классическая пневмококковая пневмония начинается внезапно; отмечают подъем температуры тела, продуктивный ка­шель и боли в груди. У ослабленных лиц и стариков заболевание развивается медленно, с незначительной лихорадкой, нарушением сознания и признаками легочно-сердечной недостаточности. У взрослых чаще наблюда­ют долевые поражения легких; у детей и лиц преклонного возраста доминируют периброн-хиальные или очаговые поражения.

Иммунитет.Постинфекционный иммуни­тет нестойкий и ненапряженный, как при всех оппортунистических инфекциях.

Микробиологическая диагностика.Материал для исследования — гной, кровь, моча, мокрота, мазки со слизистой носа и зева, ликвор и др. — определяется клинической картиной болезни.

Лабораторная диагностика включает бак­териологический и серологический методы, а при подозрении на пневмококковую инфек­цию — еще бактериоскопический и биологи­ческий методы. Бактериоскопия мазков из исследуемого материала не проводится, так как в них стрептококки могут располагаться поодиночке, парами, тетрадами и другими способами и поэтому их невозможно морфо­логически отличить от других грамположи-

тельных кокков. В мазках из клинического материала пневмококки располагаются па­рами, каждая из которых окружена толстой капсулой; овальные или ланцетовидные грам-положительные диаметром около 1 мкм.

Для выделения чистой культуры стрепто­кокка материал, взятый тампоном, погружают в полужидкий агар на дно пробирки, содержа­щей каплю крови барана. После инкубации в течение 3—4 ч при 37 °С производят высев на кровяной агар. Идентификация Р-гемо-литических стрептококков проводится на ос­новании обнаружения на агаре характерных колоний, окруженных зоной гемолиза, и мик­роскопии мазков, окрашенных по Граму. Для определения серогруппы применяют реакцию преципитации в жидкой среде с использовани­ем солянокислых экстрактов, полученных из стрептококков, и диагностических групповых сывороток, а также коагглютинацию стрепто­кокков с помощью специфических антител, связанных за счет Fc-фрагментов со стафило­кокком, содержащим А-белок.

Типирование стрептококков группы А по наличию Т- или М-АГ выполняется при проведении эпидемиологического анализа. Типирование по Т-АГ проводят в реакции агглютинации на стекле (метод Гриффитса) с Т-антисыворотками. Типирование по М-АГ проводят в реакции преципитации в жидкой среде с типоспецифическими адсорбирован­ными М-антисыворотками (метод Лэнсфилд). Стрептококки необходимо дифференциро­вать с энтерококками, для которых характер­ны следующие отличительные признаки:

• способность расти в диапазоне темпера­тур от 10 до 45 "С;

• устойчивость к высоким концентрациям NaCl;

• устойчивость к пенициллину;

• устойчивость к щелочной среде (рН 9,6).
Антибиотикограмму определяют только в

том случае, если выделенная культура не от­носится к группе А. Схема бактериологичес­кого исследования на стрептококки представ­лена в табл. 16.4.

Серологический метод диагностики стреп­тококковой инфекции применяют главным образом в случаях хронической инфекции, особенно если больной получал массивную

предшествующую антибиотикотерапию и вы­делить возбудителя не удается. Наиболее час­то с этой целью определяют наличие в крови стрептококкового АГ в РСК и специфических стрептококковых антител к токсинам, в част­ности к стрептолизину О или стрептодорназе. Антистрептолизин О определяют в реакции нейтрализации. Серологические исследова­ния также позволяют выявлять носителей. Следует помнить, что AT к стрептолизину О не образуются при кожных инфекциях, вызы­ваемых стрептококками группы А.

При пневмококковой инфекции с целью выделения чистой культуры возбудителя ста­вят биопробу — внутрибрюшинно заражают белых мышей материалом от больного. Однако при смешанной инфекции, вызванной ассо­циацией пневмококков с некоторыми другими УПМ, например клебсиеллами, к которым бе­лые мыши также высокочувствительны, выде­лить чистую культуру биологическим методом не представляется возможным.

Лечение.Аналогично лечению стафилокок­ковой инфекции. При выделении от боль­ного стрептококка группы А препарат выбо­ра — пенициллин. Среди пневмококков часто встречаются штаммы, резистентные к пени-циллинам; химиотерапию проводят антиби­отиками, к которым выявлена чувствитель­ность микроба — левомицетином, цефтриак-соном, ванкомицином, рифампицином и др. Лечебные иммунобиологические препараты против стрептококков не разработаны.

Профилактика.Специфическая профи­лактика не разработана, Не специфическая такая же, как и при стафилококковой ин­фекции.

Для профилактики пневмококковых ин­фекций разработана поливалентная вакцина, включающая 23 различных полисахаридных АГ сероваров, вызывающих 90 % гематоген­ных инфекций. Иммунизация показана груп­пам повышенного риска и осуществляется двукратно с 5—10-летним интервалом.

16.1.1.2.2. Энтерококки (род Enterococcus)

Морфология.Представляют собой овальные бактерии диаметром 0,6/2,0x0,6/2,5 мкм; в маз­ках из культур, выращенных на жидких средах, располагаются парами или короткими цепочка-

ми. Спор и капсул не образуют; некоторые ви­ды ограниченно подвижны (имеют небольшие жгутики). Ранее микробы систематизировали как стрептококки группы D (некоторые также реагируют с антисыворотками к группе Q), а с 1984 г. они выделены в отдельный род. Поводом для этого явилось открытие уникального для всех стрептококков группового АГ — глиие-ринтейхоевой кислоты, содержащей D-аланин и глюкозу. Типовой вид — E.faecalis.

Культуральные свойства.Факультативные анаэробы; хемоорганотрофы. Пищевые пот­ребности сложные; энтерококки хорошо рас­тут на простых средах; на кровяном агаре могут давать зоны полного (редко) или непол­ного гемолиза; селективными являются среды Диф-3 или Диф-5. Через 24 ч образуют серо­ватые колонии 0,4—1 мм в диаметре; призна­ками, дифференцирующими их от зеленящих стрептококков, является способность расти на средах, содержащих 6,5% NaCl, а также способность изменять окраску лакмусового молока или молока с метиленовым синим через 4—6 ч при 37 "С. Растут в интервале тем­ператур 10—45 °С (оптимум — 37 °С).

Ферментативная активность.Метаболизм ферментативного типа; расщепляют различ­ные углеводы с образованием кислоты (пре-

имущественно молочной) без газа; каталаза-отрицательны; в редких случаях восстанавли­вают нитраты. Основные дифференциальные признаки клинически значимых энтерокок­ков представлены в табл. 16.5.