Противомалярийные средства

Различают:

1) трёхдневную малярию (вызывается Plasmodium vivax или Plasmodium ovale; приступы развиваются через 48 ч),

2) четырёхдневную малярию (вызывается Plasmodium malariae приступы развиваются через 72 ч), и

3) тропическую малярию (наиболее тяжёлая форма малярии, вызывается Plasmodium falciparum; приступы развиваются через 36–72 ч).

После укуса человека комаром, заражённым плазмодием малярии, в кровь человека попадают спорозоиты, которые примерно через 30 мин проникают в клетки печени, где превращаются в преэритроцитарные формыплазмодия. По окончании преэритроцитарного цикла (первичный тканевой цикл) тканевые мерозоиты выходят из клеток печени и внедряются в эритроциты, образуя эритроцитарные формы.

Эритроцитарные циклы развития плазмодия в зависимости от вида малярии через 2–3 суток заканчиваются разрушением эритроцитов. Это проявляется в форме приступа заболевания с повышением температуры, ознобом. Эритроцитарные циклы повторяются длительное время.

Часть эритроцитарных форм образует половые формы плазмодия – гамонты. При укусе комаром больного малярией гамонты проникают в организм комара, где проходят половой цикл развития, который заканчивается образованием сиорозоитов. Таким образом, больной малярией может быть источником заражения других людей.

При трёхдневной малярии часть эритроцитарных мерозоитов внедряется в клетки печени, где происходит параэритроцитарный (вторичный тканевой) цикл развития. Параэритроцитарные формы плазмодия могут давать начало эритроцитарным формам и таким образом быть причиной рецидивов заболевания (рис. 89).

Рис. 89. Схема развития трёхдневной малярии

Наиболее опасным проявлением малярии являются приступы заболевания, особенно тяжёлые при тропической малярии. Разрушение эритроцитов ведёт к закупорке капилляров с нарушением функций различных тканей. Поэтому при лечении малярии прежде всего применяют средства, действующие на эритроцитарные формы плазмодиев и предупреждающие (личная химиопрофилактика) или прекращающие приступы заболевания.

Для предупреждения заболевания малярией используют средства, действующие на преэритроцитарные формы плазмодиев, – личная химиопрофилактика.

При трёхдневной малярии для предупреждения рецидивов заболевания применяют средства, подавляющие параэритроцитарные формы плазмодиев.

Чтобы предупредить распространение малярии, больным малярией назначают препараты, действующие на гамонты (гамонтотропные средства), – общественная химиопрофилактика.

Препараты, действующие на эритроцитарные формы и гамонты, называют гематошизотропными препаратами, а препараты, действующие на преэритроцитарные и параэритроцитарные формы, – гистошизотропными препаратами (табл. 21).

Таблица 21. Классификация противомалярийных средств по влиянию на формы плазмодиев

Хлорохин (Chloroquine; хингамин, делагил) – производное 4-аминохинолина; противомалярийное, противоамёбное, иммуносупрессорное и противовоспалительное средство. Действует на эритроцитарные формы плазмодиев.

Плазмодии получают аминокислоты в основном из гемоглобина эритроцитов, расщепляя гемоглобин протеазами. При этом, помимо аминокислот, высвобождается токсичный для плазмодия гем (феррипротопорфирин IX), который быстро полимеризуется и утрачивает свою токсичность, превращаясь в нетоксичным гемозоин.

Хлорохин (слабое основание) проникает в пищеварительные вакуоли плазмодия, подвергается протонированию, в связи с этим депонируется в вакуолях, связывается с феррипротопорфирином IX, препятствуя его полимеризации, и таким образом усливает его токсическое действие на плазмодий (разрушение мембраны плазмодия). Таким образом, хлорохин предупреждает детоксификацию токсического продукта метаболизма гемоглобина.

Концентрация хлорохина в эритроцитах, заражённых плазмодиями, примерно в 100 раз выше, чем в эритроцитах, не заражённых плазмодиями.

К хлорохину чувствительны P. malariae, P. vivax, P. ovale. Во многих регионах P. falciparum устойчив к действию хлорохина.

Курс лечения малярии хлорохином составляет 3 дня. Препарат назначают внутрь. Для купирования приступов малярии хлорохин вводят внутривенно капельно.

При 3-дневной малярии после применения хлорохина проводят 14-дневный курс лечения примахином (уничтожение параэритроцитарных форм плазмодия). Для профилактики заболевания малярией хлорохин принимают 1 раз в неделю за неделю до, во время и 4 недели после пребывания в очаге заболевания.

Побочные эффекты хлорохина:

- диспепсия;

- головная боль;

- нарушение атриовентрикулярной проводимости;

- артериальная гипотензия;

- нарушения зрения (ретинопатия);

- кожный зуд, сыпи, депигментация волос, алопеция;

- при высоких дозах возможны дезориентация, судороги, угнетение кроветворения.

Гидроксихлорохин (Hydroxychloroquine; плаквенил) обладает сходными с хлорохином свойствами. В случаях устойчивости плазмодиев к хлорохину применяют мефлохин, хинин, фансидар, доксициклин.

Мефлохин (Mefloquine) – производное 4-метанолхинолина. По механизму действия мефлохин, по-видимому, сходен с хлорохином. Действует на эритроцитарные формы плазмодиев; особенно эффективен в отношении P. falciparum. Резистентность плазмодиев к мефлохину развивается реже, чем к хлорохину. Назначают мефлохин внутрь при устойчивости плазмодиев к хлорохину.

Побочные эффекты мефлохина:

- тошнота, рвота, диарея;

- головная боль, головокружение;

- расстройства зрения;

- нейропатия

- тремор, атаксия;

- депрессия;

- бессонница, ночные кошмары;

- дезориентация, галлюцинации;

- брадикардия;

- нарушения атриовентрикулярной проводимости (оказывает хинидиноподобное действие), аритмии;

- миалгии, артралгии;

- сыпи, алопеция;

- лейкопения, тромбоцитопения.

Хинин (Quinine) – алкалоид коры хинного дерева (род Cinchona). Эффективен в отношении эритроцитарных форм плазмодиев малярии. Так же, как хлорохин, ингибирует метаболизм гема. Кроме того, соединяется с ДНК плазмодиев, препятствует её транскрипции и поэтому нарушает развитие и размножение плазмодиев. Назначают хинин внутрь; в очень тяжёлых случаях – внутривенно.

Побочные эффекты хинина:

- цинхонизм (звон в ушах, головная боль, расплывчатое видение, снижение остроты слуха, дезориентация, тошнота, диарея, гиперемия кожи, сыпи);

- нарушения функции сердечно-сосудистой ситемы;

- нарушения функции почек;

- нарушения системы крови.

Пириметамин (Pyrimethamine; хлоридин) – производное диаминопиримидина – нарушает обмен фолиевой кислоты плазмодиев (ингибитор дигидрофолатредуктазы). Эффективен в отношении преэритроцитарных, эритроцитарных форм плазмодиев и гамонтов. Эффективен также в отношении токсоплазм. Действие пириметамина постепенное и длительное (t_1/2 – 4 дня). При малярии пириметамин применяют в основном для индивидуальной химиопрофилактики в районах, где распространена малярия. Эффективность пириметамина повышается в сочетании с сульфаниламидами.

Пириметамин + сульфадоксин (Pyrimethamine + sulfadoxine; фансидар) назначают внутрь при резистентности плазмодиев к хлорохину, а также при токсоплазмозе и пневмоцистной пневмонии. В тяжёлых случаях препарат вводят внутримышечно. Сходными свойствами обладает комбинированный препарат пириметамин + сульфален (Pyrimethamine + sulfalen; метакельфин).

Прогуанил (Proguanil; бигумаль) – производное бигуанида. В организме превращается в активный метаболит циклогуанил, который ингибирует дигидрофолатредуктазу. Прогуанил эффективен в отношении преэритроцитарных (особенно P. falciparum) и в меньшей степени – эритроцитарных форм плазмодия; оказывает угнетающее действие на гамонты. Применяется в основном для профилактики тропической малярии совместно с хлорохином. К прогуанилу быстро развивается устойчивость плазмодиев. В настоящее время во многих регионах прогуанил как противомалярийное средство малоэффективен.

Побочные эффекты прогуанила:

– стоматит, язвы рта;

– диарея;

– кожные реакции;

– алопеция.

Артемизинин (Artemisinin) – алкалоид полыни. Эффективен в отношении эритроцитарных форм плазмодиев, резистентных к другим противомалярийным средствам. Механизм действия неясен. Побочное действие: нейротоксичность, кардиотоксичность.

Для лечения малярии предложены производные артемизинина: артеметер (Artemeter), артесунат (Artesunat).

Мепакрин (Mepacrine; акрихин) действует на эритроцитарные формы плазмодиев, лямблии, лейшмании. В настоящее время применяется редко.

Доксициклин (Doxycycline) – препарат из группы тетрациклинов, назначают при неэффективности других противомалярийных средств в отношении эритроцитарных форм плазмодиев, особенно при лечении тропической малярии.

Примахин – производное 8-аминохинолина. В митохондриях плазмодиев превращается в хинон, который, воздействуя на убихинон (транспортер электронов дыхательной цепи), ингибирует цепь транспорта электронов. Действует на параэритроцитарные формы плазмодиев трёхдневной малярии, а также на гамонты.

Применяют примахин для профилактики рецидивов трёхдневной малярии и для общественной химиопрофилактики заболевания. Назначают курсом 14 дней после применения средств, действующих на эритроцитарные формы плазмодия (хлорохин, мефлохин, хинин).

Побочные эффекты примахина:

– тошнота, рвота;

– боли в животе;

– метгемоглобинемия;

– нейтропения;

– артериальная гипертензия;

– аритмии.

При биотрансформации примахина образуются метаболиты, способные вызывать оксидативное повреждение мембран эритроцитов. Этому препятствует глюкоза-6-фосфатдегидрогеназа. У людей с дефицитом глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы примахин может вызывать острую гемолитическую анемию (гемолиз эритроцитов). Противопоказан примахин при беременности (может вызывать гемолиз у плода) и в период грудного вскармливания.

49.2. Противоамёбные средства

Различают две формы дизентерийной амёбы (Entamoeba histolytica): трофозоиты и цисты. Трофозоиты могут находиться в просвете толстого кишечника (питаются бактериями) и внедряться в слизистую оболочку кишечника, вызывая её изъязвления. В стенке кишечника происходит размножение трофозоитов; возможно их проникновение в системный кровоток и печень с возможным образованием абсцессов печени. Различают соответственно кишечный амёбиаз (амёбную дизентерию) и системный амёбиаз.

В кишечнике из трофозоитов образуются цисты, которые не способны внедряться в слизистую оболочку кишечника, выводятся из организма; могут существовать вне организма и быть источником заражения.

В действии противоамёбных средств различают их влияние на амёбы в просвете кишечника, в стенке кишечника, в печени.

Хиниофон(Chiniofon; ятрен), тетрациклины действуют на амёбы в просвете кишечника. Тетрациклины оказывают на дизентерийные амёбы непрямое действие: подавляют нормальную микрофлору кишечника и таким образом нарушают условия для существования амёб.

Эметин (Emetine) – алкалоид ипекакуаны. Действует на амёбы в стенке кишечника и в печени; нарушает синтез белков. Вводят эметин под кожу или внутримышечно при амёбной дизентерии и внекишечном амёбиазе.

Хлорохин (Chloroquine; хингамин; действует на амёбы в стенке кишечника и в печени. Не влияет на просветные формы амёб. Применяют хлорохин при амёбной дизентерии и амёбиазе печени.

Метронидазол(Metronidazole; трихопол; клион) – производное 5-нитроимидазола, эффективное в отношении амёб, трихомонад, лямблий и анаэробных бактерий.

У анаэробных бактерий и простейших энергетический механизм иной, чем у аэробных бактерий. В качестве компонента, обеспечивающего транспорт электронов, функционируют ферредоксины (белки, содержащие железо и серу) с низким редокс-потенциалом. Нитрогруппа производных 5-нитроимидазола является активным акцептором электронов. При восстановлении нитрогруппы образуется высокореактивный свободный радикал, который оказывает повреждающее действие на ДНК анаэробных бактерий и простейших.

Метронидазол оказывает универсальное действие на амёбы любой локализации (за исключением цист). При назначении внутрь быстро всасывается и поэтому недостаточно эффективен в отношении просветных форм амёб. Назначают метронидазол внутрь или вводят внутривенно капельно.

Побочные эффекты метронидазола:

– тошнота, рвота, стоматит, металлический привкус;

– диарея;

– дизурия;

– головная боль;

– атаксия;

– кожные высыпания;

– нарушения системы крови;

– окрашивание мочи в коричнево-красный цвет.

При применении метронидазола возможна дисульфирам-подобная реакция на приём алкоголя.

Сходны с метронидазолом по свойствам и применению тинидазол (Tinidazole), секнидазол (Secnidazole) и орнидазол (Ornidazole; тиберал). Орнидазол, в отличие от метронидазола, не вызывает дисульфирам-подобной реакции.