Препараты подгруппы 1C

Пропафенон(Propafenone; ритмонорм) значительно замедляет скорость быстрой деполяризации (фаза 0), спонтанную медленную деполяризацию (фаза 4) и мало влияет на реполяризацию (фаза 3) волокон Пуркинье. Таким образом, пропафенон выраженно угнетает возбудимость и проводимость, мало влияя на длительность потенциала действия. За счёт снижения возбудимости увеличивается ЭРП волокон Пуркинье и волокон рабочего миокарда. Пропафенон угнетает атриовентрикулярную проводимость; обладает слабой β- адреноблокирующей активностью.

Пропафенон эффективен при суправентрикулярных аритмиях (пароксизмы мерцательной аритмии, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия), желудочковых экстрасистолах и тахиаритмиях.

Однако обладает выраженными аритмогенными свойствами (может вызывать аритмии у 10 % больных), снижает сократимость миокарда. Поэтому препарат применяют только при неэффективности других противоаритмических средств. Назначают внутрь или внутривенно.

Лаппаконитина гидробромид(Lappaconitine hydrobromide; аллапинин) – препарат алкалоида аконита белоустого (Aconitum leucostomum). Помимо антиаритмических (антифибрилляторных) свойств обладает умеренными коронарорасширяющими, спазмолитическими, холиноблокирующими и седативными свойствами. Не влияет существенно на сократимость миокарда и артериальное давление. Назначают внутрь, внутримышечно или внутривенно при наджелудочковой и желудочковой экстрасистолиях, пароксизмальной тахикардии, приступах мерцания или трепетания предсердий. Длительность действия – 8 ч.

β-Адреноблокаторы

β-Адреноблокаторы – пропранолол (Propranolol), метопролол (Metoprolol), атенолол (Atenolol) и др. – II класс противоаритмических средств.

Блокируя β-адренорецепторы, β-адреноблокаторы устраняют стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и в связи с этим снижают:

1) автоматизм синоатриального узла;

2) автоматизм и проводимость атриовентрикулярного узла;

3) автоматизм волокон Пуркинье (рис. 52).

Рис. 52. Механизм противоаритмического действия β-адреноблокаторов. СА – синоатриальный узел; АВ – атриовентрикулярный узел; ВП – волокна Пуркинье.

Применяют β-адреноблокаторы в основном при наджелудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии.

При фибрилляции или трепетании предсердий β-адреноблокаторы обычно не устраняют аритмию предсердий, но, затрудняя атриовентрикулярную проводимость, нормализуют частоту сокращений желудочков. β-Адреноблокаторы могут быть эффективны при желудочковых экстрасистолах, связанных с повышением автоматизма.

Побочные эффекты β-адреноблокаторов:

- сердечная недостаточность;

- брадикардия;

- нарушение атриовентрикулярной проводимости;

- повышенная утомляемость;

- повышение тонуса бронхов (противопоказаны при бронхиальной астме);

- сужение периферических сосудов;

- усиление действия гипогликемических средств (устранение гипергликемического действия адреналина).

При передозировке β-адреноблокаторов рекомендуют применять глюкагон (Glucagon) – препарат гормона поджелудочной железы, обладающий кардиотоническими свойствами (стимулирует глюкагоновые рецепторы кардиомиоцитов и через G_S-белки активирует аденилатциклазу). Препарат вводят внутривенно, внутримышечно или под кожу.

Средства, увеличивающие длительность потенциала действия (средства, замедляющие реполяризацию; блокаторы калиевых каналов)

Препараты этой группы составляют III класс противоаритмических средств. К ним относятся амиодарон, соталол, бретилий, ибутилид, дофетилид, нибентан.

Амиодарон (Amiodarone; кордарон) – йодсодержащее соединение (сходен по строению с тиреоидными гормонами). Высокоэффективен при разных формах тахиаритмий и экстрасистолии, в том числе устойчивых к другим противоаритмическим средствам. В частности, амиодарон высокоэффективен для перевода (конверсия) мерцания и трепетания предсердий в синусовый ритм и для предупреждения фибрилляции желудочков. Препарат назначают внутрь 1 раз в сутки, реже – внутривенно (капельно).

Амиодарон блокирует K⁺-каналы и замедляет реполяризацию в волокнах проводящей системы сердца и в волокнах рабочего миокарда. В связи с этим увеличивается длительность потенциала действия и ЭРП.

Кроме того, амиодарон оказывает некоторое угнетающее влияние на Na⁺- и Са²⁺-каналы, а также обладает неконкурентными β-адреноблокирующими свойствами. Поэтому амиодарон можно отнести не только к III, но и к ΙΑ, II и IV классам противоаритмических средств.

Амиодарон эффективен практически при всех формах тахиаритмий и экстрасистолии. В частности, в связи с его способностью увеличивать эффективный рефрактерный период в кардиомиоцитах (волокна проводящей системы, мышечные волокна) амиодарон эффективно прекращает мерцательную аритмию (фибрилляция). Мерцательная аритмия связана с возникновением циркуляции возбуждения по разнообразным функциональным замкнутым цепям кардиомиоцитов. Амиодарон увеличивает эффективный рефрактерный период кардиомиоцитов и прекращает циркуляцию возбуждения. Таким же образом действуют и другие антиаритмические вещества III класса, а также вещества I класса, увеличивающие эффективный рефрактерный период (хинидин, прокаинамид) (рис. 53).

Рис. 53. Влияние увеличения эффективного рефрактерного периода (ЭРП) на циркуляцию возбуждения по замкнутым цепям кардиомиоцитов. При увеличении ЭРП кардиомиоцитов циркуляция возбуждения прекращается.

Амиодарон обладает неконкурентными α-адреноблокирующими свойствами и расширяет кровеносные сосуды.

В связи с блокадой Са²⁺-каналов и β-адренорецепторов амиодарон ослабляет и урежает сокращения сердца (уменьшает потребность сердца в кислороде), снижает атриовентрикулярную проводимость, а в связи с блокадой α-адренорецепторов расширяет коронарные и периферические сосуды, умеренно снижает артериальное давление. Амиодарон эффективен при стенокардии, для профилактики обострений коронарной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда.

Амиодарон высоко липофилен, надолго депонируется в тканях (жировая ткань, легкие, печень) и очень медленно выводится из организма, в основном с желчью (t_1/2 – 60–100 дней). При длительном систематическом применении амиодарона отмечают светло-коричневые отложения (промеланин и липофусцин) по периметру роговицы (обычно не нарушают зрения), а также отложения в коже, в связи с чем кожа приобретает серо-голубой оттенок и становится высокочувствительной к ультрафиолетовым лучам (фотосенсибилизация).

Другие побочные эффекты амиодарона:

- брадикардия; затруднение атриовентрикулярной проводимости;

- снижение сократимости миокарда;

- аритмии torsade de pointes («скручивание пиков»; тахикардия типа «пируэт»; желудочковая тахиаритмия с периодическими изменениями направления зубцов QRS; связана с замедлением реполяризации и возникновением ранней постдеполяризации – до окончания фазы 3) у 2–5 % больных;

- тремор, атаксия, парестезии, головокружение, бессонница, ночные кошмары;

- гиперфункция щитовидной железы (молекула амиодарона содержит йод) или гипофункция щитовидной железы (амиодарон нарушает превращение Т4 в Т3);

- нарушения функции печени;

- повышение тонуса бронхов; при внутривенном введении возможен бронхоспазм;

- интерстициальный пневмонит (связан с образованием токсических кислородных радикалов, угнетением фосфолипаз и развитием липофосфолипидоза); первые признаки – одышка, кашель; возможен фиброз легких;

- тошнота, рвота, металлический привкус во рту, констипация.

Соталол (Sotalol; бетапейс) – β-адреноблокатор, который в то же время увеличивает длительность потенциала действия, то есть относится ко II и III классам противоаритмических средств. Применяют соталол при желудочковых и наджелудочковых тахиаритмиях (в частности, при мерцании и трепетании предсердий для восстановления синусового ритма сокращений предсердий), а также при экстрасистолии. Соталол лишен многих побочных эффектов, характерных для амиодарона, но проявляет побочное действие, свойственное β-адреноблокаторам. При применении препарата возможны аритмии torsade de pointes (1,5–2 %).

Бретилия тозилат (Bretylium tosilate; орнид) увеличивает длительность потенциала действия в основном в кардиомиоцитах желудочков и применяется при желудочковых тахиаритмиях (можно вводить внутривенно для купирования аритмий). Обладает также симпатолитическими свойствами.

Средства, увеличивающие длительность потенциала действия и, соответственно, ЭРП в предсердиях, эффективны для перевода (конверсия) фибрилляции или трепетания предсердий в синусовый ритм.

Дофетилид (Dofetilid) и ибутилид (Ibutilide) – чистые препараты III класса; увеличивают длительность потенциала действия и ЭРП, не влияя на другие свойства кардиомиоцитов. Дофетилид и ибутилид избирательно блокируют K⁺-каналы в фазе 3 потенциала действия волокон Пуркинье (быстрый калиевый ток – I_Kr-ток) и замедляют течение фазы 3, увеличивая таким образом длительность потенциала действия. Ибутилид помимо блокады K⁺-каналов активирует Na⁺-каналы в фазу 2 потенциала действия и таким образом также способствует его удлинению.

Дофетилид и ибутилид оказывают избирательное антифибрилляторное действие. Их применяют для конверсии фибрилляции или трепетания предсердий в синусовый ритм и для профилактики фибрилляции или трепетания предсердий в последующем. Дофетилид назначают внутрь 2 раза в день; ибутилид вводят внутривенно в виде инфузий для купирования приступов мерцания или трепетания предсердий.

При применении ибутилида и дофетилида возможны аритмии torsade de pointes (дофетилид – 0,9–3,3 %). Ибутилид может вызывать брадикардию, артериальную гипотензию, атриовентрикулярный блок.

Нибентан (Nibentane; нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид) – противоаритмическое средство III класса. Не влияет на синоатриальный узел и атриовентрикулярную проводимость. Вводят внутривенно медленно для купирования пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии или фибрилляции предсердий.

Боярышника плоды и цветки (fructus et flores Crataegi) содержат флавоноиды, холин, дубильные вещества, фитостерины, тритерпеновые кислоты (олеановая, урсуловая, кратеговая; улучшают мозговое и коронарное кровообращение, повышают чувствительность миокарда к сердечным гликозидам). Препараты боярышника обладают противоаритмическими свойствами (по-видимому, действуют подобно противоаритмическим препаратам III класса) и умеренными кардиотоническими свойствами. Настойка, жидкий экстракт боярышника снижают возбудимость миокарда, повышают сократимость миокарда, устраняют спазмы сосудов, улучшают коронарное и мозговое кровообращение. Применяют препараты боярышника при мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии. Эффективны при ангионеврозах.