Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА.

Вены(рис. 2.3.40; 2.6.1, 2.6.2, см. цв. вкл.; 2.6.7, 2.6.8). Необходимо еще раз отметить, что распределение вен существенно отличается от распределения артерий. Вены проходят по соединительнотканным прослойкам в отличие от артерий, которые с соединительнотканными структурами практически не связаны. Кроме того, вены менее постоянны как анатомические образования, чем артерии.

Рис. 2.6.7. Вены глазницы:

а — вид сбоку (/ — носовая вена; 2 — угловая вена; 3— над­глазничная вена; 4 — надблоковая вена; 5 — верхняя глазная вена; 6— пещеристая пазуха; 7—нижняя глазная вена; 8— крыловидное сплетение; 9 — глубокая вена лица; 10 — лицевая вена); б—вид спереди (/—верхняя глазная вена; 2—верхняя ветвь; 3— нижняя ветвь; 4— слезная вена; 5 — лобная вена; 6 — преназальная дуга; 7 — угловая вена; 8— лицевая вена; 9 — медиальная дугообразная вена; 10 — задненаружная дуго­образная вена; // — передненаружная дугообразная вена; 12 — верхненаружная вортикозная вена; 13 — верхневнутренняя вор-тикозная вена; 14 — нижненаружная вортикозная вена; 15 — нижневнутренняя вортикозная вена; 16 — скуло-лицевая вена; 17 — скуловая вена)

Рис. 2.6.8. Объемная реконструкция распределения

вен глазницы на основе изучения серийных срезов

(по Bergen et al., 1982). Вид спереди:

/ — слезная вена; 2 — верхняя глазная вена; 3—верхняя ветвь верхней глазной вены; 4 — нижняя ветвь верхней глазной вены; 5—внутренняя глазная вена; 6—внутренняя коллатеральная вена; 7—нижняя глазная вена; 8 — наружная коллатеральная вена; 9— задняя коллатеральная вена; 10 — вортикозные ве­ны; // — угловая вена; 12 — лицевая вена; 13 — «глазная вена moyenne»

На наиболее важных венах глазницы мы и остановимся.

Угловая вена (v. angularis) образуется объ­единением лобной, глазной и лицевой вен и последующим их соединением с надглазничной и надблоковой венами. Угловая вена спускает­ся к носу вместе с угловой артерией, пересе­кая назальный край внутренней связки века на расстоянии 8 мм от внутреннего угла глазной щели. Располагается вена подкожно. Из-за этого пока она не погрузилась в круговую мышцу глаза, вена видна в виде синего гребеш­ка. В связи с особенностями своего расположе­ния, угловая вена, или одна из ее пальпебраль-ных ветвей, может существенно осложнить хи­рургический подход к слезному мешку.

Угловая вена свободно сообщается с верх­ней глазной веной и, следовательно, с пещери­стой пазухой. Переходит она в лицевую вену.

Ветви угловой вены:

1. Надглазничная вена (и. supraorbitalis). Надглазничная вена распространяется по верх­неглазничному краю в глубине круговой мыш­цы глаза. Она прободает мышцу с медиальной стороны и соединяется с надблоковой веной, формируя при этом угловую вену. Сообщается надглазничная вена посредством верхнеглаз­ничной щели также с верхней глазной веной. В этом месте в нее впадают венозные ветви,

Кровоснабжение и лимфатическое дренирование глазницы

идущие от лобной пазухи и костной ткани чере­па. Собирает надглазничная вена кровь, отте­кающую от тканей лба, верхней и внутренней прямых мышц глаза.

2. Надблоковая вена (v. supratrochlearis). Надблоковая вена спускается на лоб в сопро­вождении надблоковой артерии. Вливается она в лицевую вену. Надблоковая вена соединена с надглазничной веной.

Собирает кровь надблоковая вена от тканей лба, брови, спинки носа и верхнего века.

Поверхностные вены верхнего и нижнего века (vv. palpebralis superiores et inferiores). Эти вены впадают в надглазничную вену. Одна из вен верхней группы часто пересекает внут­реннюю связку века между угловой веной и средним углом глазной щели.

Поверхностные венозные ветви носа дре­нируют кожу носа.

Лицевая вена {v. facialis) под косым углом спускается назад в коже лица. Сопровождает ее одноименная артерия. Пересекает лицевая вена также нижнюю челюсть и присоединяется к задней лицевой вене. При этом формируется общая лицевая вена, впадающая во внутрен­нюю яремную вену (v. jugularis interna).

Лицевая вена связывается с венозным спле­тением крыловидной ямки (рис. 2.3.40). Благо­даря этой связи венозная кровь оттекает в пе­щеристую пазуху.

Отток венозной крови от тканей лба про­исходит в угловую и лицевую вены.

Важно отметить, что не столь уж и редко наступает окклюзия лицевой вены. В подобных случаях венозная кровь через угловую вену попадает в глазные вены. Подобное явление повышает вероятность распространения септи­ческого процесса, развившегося в коже лба и лица, на пещеристую пазуху.

Глазница дренируется довольно мощной сис­темой венозных сосудов. По своему ходу они образуют многочисленные анастомозы, при по­мощи которых связываются с венами лица и носа, а также крыловидным венозным сплете­нием. В конечном результате они впадают в пещеристую пазуху. Вены глазницы не облада­ют клапанами.

Различают ряд анатомически обособленных венозных стволов. Наибольшим таким ство­лом является верхняя глазная вена, в кото­рую впадают нижняя и средняя глазные вены (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.6.7, 2.6.8).

Различают следующие вены глазницы:

1. Верхняя глазная вена.

2. Нижняя глазная вена.

3. Средняя глазная вена.

4. Внутренняя глазная вена.

5. Центральная вена сетчатки.

6. Ветви и коллатерали глазных вен:

— вортикозные;

— слезная;

— поперечная супраоптическая;

— мышечные;

— решетчатые;

— пальпебральные.

7. Нижнее и верхнее венозные сплетения.

8. Коллатеральная система.

Верхняя глазная вена (v. ophthalmica su­perior) состоит из двух стволов. Верхний ствол соединяется с надглазничной веной, проходя непосредственно через надглазничную вырезку или несколько медиальней вырезки. Далее она распространяется кзади и медиально под кры­шей глазницы и соединяется с нижним стволом в нескольких миллиметрах позади сухожилия верхней косой мышцы. Нижний ствол соединя­ется с угловой веной. Она появляется в глаз­нице выше внутренней связки века и сопро­вождает глазную артерию, располагаясь между зрительным нервом и верхней прямой мышцей глаза по направлению к верхнеглазничной ще­ли, через которую она и оставляет глазницу. Затем она впадает в пещеристую пазуху. Обыч­но она соединяется с нижней глазной веной.

В верхнеглазничной щели верхняя глазная вена располагается обычно выше сухожильного кольца, но может проходить между двумя го­ловками наружной прямой мышцы или ниже сухожилия.

Описано три части вены:

1. Первая часть направляется кзади в жи­
ровую ткань к средней части верхней прямой
мышцы. Проходит она в пределах плотной со­
единительной ткани, соединяющей мышцу с со­
седними структурами [103].

2. Вторая часть вены проходит кзади и ла-
терально, располагаясь в соединительной «га-
макоподобной» ткани [134—139]. Направляет­
ся она к наружной границе верхней прямой
мышцы.

3. Третья часть вены идет в дорзомедиаль-
ном направлении к верхнеглазничной щели и
поступает в пещеристую пазуху, прободая при
этом плотную ткань твердой мозговой оболоч­
ки. В месте прохождения через мозговую обо­
лочку обнаруживается сращение между апонев­
розом верхней и наружной прямых мышц, ве­
ной и твердой мозговой оболочкой.

Верхняя глазная вена отводит кровь от глаз­ного яблока (сосудистой оболочки, радужки, сетчатки, склеры), слезной железы, внутренней и верхней прямых мышц, верхнего века и тка­ней лба, а также решетчатой пазухи.

Нижняя глазная вена (v. ophthalmica infe­rior) представляет собой короткий венозный ствол, возникающий в передней части дна глаз­ницы, отделяясь от нижнего венозного сплете­ния глазницы. Это происходит в пределах мы­шечной воронки.

Вена направляется кзади, располагаясь на нижней прямой мышце, и впадает в пещерис­тую пазуху.

Нижняя глазная вена собирает кровь, от­текающую от слезной железы, нижнего века,

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

от наружной и нижней прямых мышц глаза, а также от нижней косой мышцы.

Средняя глазная вена (v. ophthalmica me­dia). Место возникновения средней глазной ве­ны непостоянно. Она может начинаться вбли­зи наружной поверхности внутренней прямой мышцы, нижнего края наружной прямой мыш­цы или наружной коллатеральной вены.

Обнаруживается средняя глазная вена в 1—20% наблюдений [117]. Дренирует она ниж­нее венозное сплетение.

Покидая мышечную воронку, средняя глаз­ная вена объединяется с верхней глазной веной и впадает в пещеристую пазуху.

Ряд авторов вообще не рассматривают эту вену как самостоятельный венозный ствол. Так, Brismar [27] считает, что эта вена являет­ся не чем иным, как вторым стволом нижней глазной вены с большим количеством анасто­мозов.

Внутренняя глазная вена (v. opthalmica interna) была описана Brismar в 1974 г. [27] в результате использования флебографии. Им показано, что эта вена обнаруживается у 40% людей. Внутренняя глазная вена исходит из нижней ветви верхнеглазничной вены и идет под крышей глазницы кзади. Затем она скрыва­ется во внутренней стенке глазницы и направ­ляется к пещеристой пазухе [94].

Центральная вена сетчатки (v. centralis retinae) оставляет оболочки зрительного нерва в точке, расположенной несколько кпереди от места вхождения в зрительный нерв централь­ной артерии сетчатки. При этом она объединя­ется с густой сетью венул, расположенных в адвентиции глазной артерии, и венулами жиро­вой клетчатки глазницы.

Впадает центральная вена сетчатки в верх­нюю глазную или заднюю коллатеральную ве­ну, а иногда и в нижнюю глазную вену [265, 266]. Редко она впадает непосредственно в пе­щеристую пазуху. Центральная вена собирает кровь, оттекающую от сетчатой оболочки глаза.

Венозные коллатерали и связи глазных вен. Вортикозных вен {vv. vorti-cosae; vv. choroideae oculi) обычно четыре, но бывает и больше.

Верхнемедиальные вортикозные вены впада­ют в переднюю часть верхней глазной вены, в то время как верхне-наружные ветви впадают в третью часть вены, расположенную между изгибом зрительного нерва и наружной стенкой глазницы.

Нижние вортикозные вены объединяются и формируют нижнее венозное сплетение. Соби­рают вортикозные вены кровь от всех частей собственно сосудистой оболочки глаза, реснич­ного тела и радужки.

Слезная вена (v. lacrimalis) образована слиянием основной слезной вены и мышечных вен, отходящих от верхней и наружной прямых мышц. Они соединяются с наружными паль-

пебральными, конъюнктивальными и экстра­орбитальными венами, впадающими в верхнюю глазную вену или иногда непосредственно в пещеристую пазуху [64]. Ее задняя часть об­наруживается приблизительно в 75% флебо­грамм [27].

Поперечная супраоптическая вена. Эта ве­на располагается латеральней верхней глазной вены и лежит параллельно и выше зрительного нерва. Присоединяется она к зрительному нер­ву в его задних отделах [103].

Мышечные вены (vv. musculares; vv. oph-thalmicae). Существует от трех до четырех мышечных вен, которые формируют густое ве­нозное сплетение в области леватора верхнего века. Впадают мышечные вены в верхнюю глаз­ную вену. Венозные ветви, отводящие кровь от верхней косой мышцы и верхней прямой мыш­цы глаза, впадают в супраоптическую вену, верхнюю глазную вену. Венозные сосуды, иду­щие от наружной прямой мышцы, впадают в заднюю коллатеральную вену, а также слезную и среднюю вены.

Нижнее венозное сплетение дренирует ниж­нюю и внутреннюю прямые мышцы. Средняя коллатеральная вена также получает венозные ветви от внутренней прямой мышцы.

Решетчатые вены {vv. ethmoidales ante­rior et posterior). Передняя решетчатая вена впадает в нижний ствол верхней глазной ве­ны. Задняя решетчатая вена присоединяется к верхней сети выше верхней прямой мышцы и леватора.

Вены века. Описание вен века приведено выше, в разделе, посвященном анатомии вен века и конъюнктивы.

Нижнее и верхнее венозные сплетения. Нижнее венозное сплетение лежит около дна глазницы. Нижнее венозное сплетение в перед­ней своей части располагается между нижней прямой мышцей и внутренней прямой мышцей.

Верхняя венозная сеть менее выражена и лежит выше леватора верхнего века.

Система венозных коллатералей. В глаз­нице определяются и так называемые колла­теральные вены, соединяющие верхнюю глаз­ную вену с венозным сплетением, образован­ным нижней глазной веной [94; 103].

Различают переднюю, заднюю, медиальную и латеральную коллатеральные вены.

Передняя коллатеральная вена присоеди­няется к нижнему стволу верхней глазной вены впереди внутренней стенки глазницы.

Медиальная коллатеральная вена связыва­ет нижнюю венозную сеть с ее передней частью.

Латеральная передне-наружная вена про­ходит между глазом и наружной прямой мыш­цей, соединяя нижнее венозное сплетение со слезной веной.

Латеральная задне-наружная вена соединя­ет нижнее венозное сплетение с верхней глаз­ной веной вблизи наружной стенки глазницы.

Кровоснабжение и лимфатическое дренирование глазницы

2.6.2. Лимфатическое дренирование глазницы

Хорошо известно, что в глазном яблоке и глазнице лимфатических сосудов и лимфатичес­ких узлов не существует [65]. Лимфатическое дренирование осуществляется периваскулярны-ми пространствами вен.

Оттекает лимфа в поверхностные и глубо­кие околоушные лимфатические узлы {nodi lymphatici parotidel superficialis et profundi), a оттуда в лицевые лимфоузлы (nodi lymphatici faciales), в глубокие шейные узлы (рис. 2.3.41).

Вышеприведенный тип оттока лимфы обна­руживается и в головном мозге. Так, Foldi et al. [72], при иссечении шейных лимфатических сосудов у собак обнаружили отек мозга. При этом морфологически выявляется скопление прозрачной эозинофильной жидкости в пери-васкулярных пространствах. На основании это­го авторы предположили, что именно волок­нистая ткань мягкой и паутинной оболочек выполняет функцию лимфатических каналов («прелимфатическое» дренирование).

Дренирование лимфы глазницы подробно изучено методами инъекции радиоактивных кол­лоидных растворов в различные области глаз­ницы кроликов [87—91]. Инъекцирование изо­топов в ретробульбарное пространство правой глазницы приводит к накоплению изотопа в глубоких шейных узлах справа и, в меньшей степени, в противоположных шейных и нижне­челюстных узлах.

После введения изотопов в переднюю каме­ру или стекловидное тело правого глаза радио­активность выявлялась в ретробульбарном про­странстве как справа, так и слева (особенно вокруг зрительного нерва), а также в глубоких шейных лимфатических узлах.

Субконъюнктивальная инъекция изотопа справа приводит к накоплению изотопа в глу­боких шейных узлах как справа, так и слева, а также в правом поверхностном узле и правом подчелюстном узле. Изотоп выявляется в гла­зу, в ретробульбарном пространстве и вдоль зрительного нерва. Лимфатический дренаж суб-конъюнктивального пространства происходит исключительно быстро.

McGetrick и соавт. [159] исследовали лимфа­тическое дренирование глазницы обезьян. Они ретробульбарно вводили коллоидный раствор соли радиоактивного технеция. При введении вещества в глазницу вне мышечной воронки от­ток лимфы происходил в лимфатические сосуды века и конъюнктивы. При этом изотоп распро­странялся вдоль соединительнотканных перего­родок и достигал лимфатических узлов только спустя 24 и более часов. Таким образом, дрени­рование глазницы происходит очень медленно.

Лимфатическое дренирование век характе­ризуется тем, что лимфа оттекает в подчелюст­ные узлы, а не в направлении глазницы.

2.7. НЕРВЫ ГЛАЗНИЦЫ

В этом разделе мы изложим лишь данные о распределении чувствительных и двигательных нервов в глазнице без указания их хода вне ее (рис. 2.6.1; 2.6.2; 2.7.1; 2.7.2; 2.7.3, см. цв. вкл.; 2.7.4).