Оборудование и инструменты

Эндоскопическая хирургия предъявляет высокие требования к оборудованию и инструментам, используемым при проведении операций. Это функциональность и надёжность, современный дизайн и эргономичность.

Эндоскопическая оптическая система (лапаро‑ или торакоскоп) – первое звено в цепи передачи изображения. Основной элемент этого инструмента – оптическая трубка с системой миниатюрных линз. Лапароскоп передаёт изображение из полости человеческого тела на видеокамеру.

Высококачественная камера обладает минимальной массой, высоким разрешением, способностью передавать мельчайшие нюансы хирургических объектов и высокой чувствительностью, позволяющей работать с источниками света малой мощности.

Источник света служит для освещения внутренних полостей при проведении эндохирургических вмешательств. Свет в полость подают через лапароскоп, с которым источник света связан гибким световодом.

Инсуффлятор ‑ прибор, обеспечивающий подачу газа в брюшную полость для создания необходимого пространства и поддерживающий заданное давление при проведении операции. Для оперативной лапароскопии необходим мощный инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин. Это важно для поддержания необходимого пространства при замене инструментов, введении сшивающих аппаратов, извлечении препарата или значительной аспирации при кровотечении, т. е. во всех ситуациях, приводящих к значительной утечке газа и требующих его быстрого восполнения.

Практически при всех лапароскопических процедурах, как и при традиционных хирургических операциях, необходимы аспирация и ирригация в зоне операционного поля. Для этой цели разработаны специальные инструменты и оборудование. Инструменты могут иметь общий канал для подачи промывной жидкости и отсоса или раздельные каналы.

Электрохирургический аппарат представляет идеальный источник для рассечения тканей и обеспечения гемостаза. Современный «электронож» работает в моно‑ и биполярном режимах, имеет достаточно большую мощность (не менее 200 Вт) и развитую систему сигнализации, предотвращающую поражение пациента и хирурга при проведении эндохирургических вмешательств.

Видеомонитор ‑ устройство для восприятия видеоинформации, последнее звено в передаче изображения.

Эндохирургические инструменты могут быть разделены на инструменты многократного (металлические) и одноразового (пластиковые) использования. Все лапароскопические инструменты по назначению могут быть разделены на две группы:

1. Инструменты доступа.

2. Инструменты для манипуляций.

Инструменты доступа. К этой группе относят троакары, торакопорты, расширители ран и переходники, ги.чьзы мониторинга (канюли для динамической лапароскопии), троакар для кольпотомии, инструменты для наложения пневмоперитонеума (игла Вереша).

Инструменты для манипуляций. К этой группе относят зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипаторы, степлеры, инструменты для наложения узлов, швов, вспомогательные инструменты.

1. Клипаторы (аппликаторы, эндоклиперы) служат для наложения клипс диаметром от 3 до 10 мм. Степлер предназначен для наложения скобок с целью фиксации полипропиленовой сетки и соединения брюшины при герниопластике. Инструменты для наложения узлов служат для низведения и фиксации шовного материала. Механические швы накладывают сшивающими аппарата‑

2. Сшивающие аппараты типа «Endo GIA 30» и «Endo GIA‑ 60» со сменными одноразовыми кассетами позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их между наложенными рядами скрепок, оставляя с каждой стороны по три ряда скрепок. Эти устройства позволяют выполнять эндоскопическую интракорпоральную резекцию органов и наложение анастомозов.

3. Эндостич – инструмент для наложения механического ниточного шва. Удобен для ушивания брюшины после герниопла‑ стики, сшивания стенок желудка при фундопликации, наложения различных анастомозов. Представляет альтернативу ручному эн‑ дохирургическому шву, позволяет экономить время и шовный материал. Инструмент состоит из двух металлических «пальцев», позволяющих перемещать иглу с нитью между ними, прошивая при этом ткани.

Вспомогательные инструменты включают аспиратор‑ирригатор (промыватель), ретрактор, штопор для миоматозных узлов, щипцы и иглы для биопсии, сачок, зонды (маточные, для холангиографии), ранорасширители.

Расположение пациента на операционном столе зависит от вида вмешательства и способа его выполнения (открытого или эндохирургического). Поэтому операционный стол должен быть мобилен и легко управляем. Потребность в изменении положения тела нередко возникает во время самой операции, поэтому больной должен быть надёжно фиксирован к операционному столу.

Основная цель изменения положения больного – придание объекту операции верхнего положения в пространстве, тогда сила тяжести отводит смежные органы в сторону. Большинство лапароскопических операций выполняют в положении больного на спине с опущенным или поднятым головным концом. Первую позицию обычно применяют при операциях на нижнем этаже брюшной полости и органах малого таза, вторую – при операциях на верхнем этаже брюшной полости. Нередко необходимо наклонить больного на левый или правый бок на 20–30°.

Операционная бригада состоит из хирурга, одного‑двух ассистентов (один из них – оператор камеры), операционной сестры и анестезиолога с помощником. Координация между хирургом и оператором камеры имеет стратегическое значение для успешного исхода вмешательства и профилактики осложнений. Любые манипуляции в полости выполняют под визуальным контролем (кроме введения первого троакара).

У операционной сестры должна быть полная готовность к немедленному переходу к открытой операции, включая набор инструментов, ретракторы и шовный материал. Такая ситуация возникает при невозможности выполнить операцию закрытым способом из‑за выраженного спаечного процесса или возникновения интраоперационных осложнений.

Пневмоперитонеум

Наложение пневмоперитонеума – один из наиболее ответственных этапов выполнения любой лапароскопической операции. В брюшную полость вводят газ, приподнимающий брюшную стенку и создающий необходимое для работы пространство. Заданное давление (12–15 мм рт. ст.) поддерживают на протяжении всей операции.

При более высоком давлении газа возможны осложнения:

1. Сдавление нижней полой вены с нарушением венозного кровотока в её бассейне.

2. Нарушение кровотока в артериях органов брюшной полости.

3. Нарушение сердечной деятельности (снижение сердечного выброса и сердечного индекса). 4. Сдавление лёгких при поднятии диафрагмы с уменьшением остаточной ёмкости, увеличением мёртвого пространства и исходом в гиперкапнию.

Способы введения газа в брюшную полость:

1. Прямая пункция иглой Вереша – классическая и наиболее распространённая техника. Больного укладывают в горизонтальное положение. Кожу рассекают на всю толщу в предполагаемой точке введения иглы и первого троакара. Длина разреза кожи на 2–3 мм превышает диаметр троакара. Направление разреза выбирают, соблюдая принципы косметической хирургии. Наименее травматично введение троакара по белой линии живота – параумбиликально, выше или ниже пупка. Тактильно хирург обычно ощущает прохождение двух препятствий – апоневроза и брюшины.

2. Прямая пункция троакаром. После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают и сверлящими движениями мягко вводят троакар в брюшную полость.

3. Открытая лапароскопия. Первый троакар вводят через микролапаротомное отверстие длиной 15–20 мм. Этот способ безопаснее, но занимает несколько больше времени, чем два предыдущих. При малейших сомнениях в безопасности слепого введения инструмента предпочтение следует отдавать методу открытой лапароскопии.

В брюшную полость вводят углекислый газ, закись азота, воздух операционной, инертные газы – гелий, аргон. Кислород не используют из‑за опасности взрыва при работе с высокочастотной электроэнергией.

Альтернативный пневмоперитонеуму способ создания необходимого пространства – механическое поднятие передней брюшной стенки при помощи различных устройств (лапаролиф‑ тинг).